針刺深度治療腰椎間盤突出癥療效相關性可視化分析＊

李曌嬙，田元祥，趙建新＊＊

（1. 北京中醫藥大學第三附屬醫院 北京 100029；2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所 北京 100700）

針刺深度治療腰椎間盤突出癥療效相關性可視化分析＊

李曌嬙1，田元祥2＊＊，趙建新1＊＊

（1. 北京中醫藥大學第三附屬醫院 北京 100029；2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所 北京 100700）

目的：本文通過分析深度針刺治療腰椎間盤突出癥，總結該領域現有知識結構，從而探究針刺深度對臨床治療的重要性以及為優化臨床療效提供新思路。方法：運用Citespace軟件，生成深刺治療腰椎間盤突出癥可視化圖，并對可視化圖譜數據進行分析，通過所得數據回溯文獻，總結此領域優勢及劣勢。結果：深刺治療腰椎間盤突出癥領域雖然發文量較少，但仍然形成了簡單的結構體系。結論：在此結構領域中，雖然達到了研究的廣泛度，但是研究方向中存在比例失衡現象，應通過橫向性及縱向性兩方面研究，使臨床治療技術多彩化，為優化臨床方案做準備。

腰椎間盤突出癥 深度針刺 可視化

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）又稱為腰椎間盤纖維環破裂癥，是腰椎間盤在退行性變的基礎上，結合外力的作用，其纖維環破裂，髓核脫出后壓迫脊髓神經根，刺激相鄰的組織產生炎癥反應，引起以腰痛、坐骨神經痛為特征的疾病?；颊吲R床可以出現如麻木、無力、一側下肢刺痛、下腰部疼痛和臀部疼痛等典型坐骨神經痛癥狀。統計資料表明，青少年即可罹患此疾病，衰老作為腰椎間盤突出癥的危險因素，致使患病率隨年齡的增長不斷增加[1-3]。

1 腰椎間盤突出癥的研究概況

通過檢索CNKI數據庫文獻，檢索策略：主題詞設定為“針刺深度”and“腰椎間盤突出癥”，共檢索到文獻92篇，經人工篩選后符合標準的文獻僅為14篇。轉變主題詞設定為“深度”and“腰椎間盤突出癥”，共檢索到文獻105篇，經人工篩選后符合標準的文獻僅為8篇，從檢索文獻量中可以看出關于深度與療效研究較少，繼而轉變檢索策略為主題詞設定為“深刺”and“腰椎間盤突出癥”，共檢索到文獻95篇，經人工篩選后符合標準的文獻為50篇。從檢索文獻中可以看出，針刺深度研究雖然檢索出多篇文獻，但這類文獻多探討穴位的特異性或治療方法的創新性，對于深度的研究僅為籠統的概括，落腳點偏離研究主題詞“深度”。在現有的數據庫中，腰椎間盤突出癥研究多為深刺，缺乏對深度的具體化、規范化。

2 基于Citespace軟件將LDH的治療方法可視化

美國德雷克塞爾大學陳超美團隊開發的Citespace軟件，在信息分析領域中，是一款能識別新趨勢與演示新動態的信息可視化軟件，通過Java應用程序，演算某個領域中研究導向，并用動態圖譜表示出來[4]。

在Citespace軟件中設置時間分區為1年分區法，自2000-2016年，以1年為切割點進行分析，節點類型采用采用作者（Author），演算時閾值（Top N per slice）選擇為50，剪切方式（Pruning）采用Pathfinder法，形成后的圖譜共有121位作者被納入，這些作者中形成了6個聚類，代表深刺治療腰椎間盤突出癥研究方向（見圖1）。

圖1 深刺治療LDH聚類可視化圖

在圖1中可以看出，聚類中全部為臨床療效觀察研究，缺乏理論層面研究，或理論研究僅由少數研究者進行，未能形成規模大、影響力廣、研究深入性高的團隊。作者對于現有聚類進行分析，發現所形成聚類研究方向各不相同，雖然在某一程度上大體相同，但其中仍然存在差異性。由表1看出，0#和 5#聚類雖然同為聯合療法治療LDH臨床療效觀察，但是聯合療法的形式及內容并不相同，同樣的3#和4#聚類中雖同為穴位療效性評價研究，但選穴的思路與部位并不相同，另外，1#聚類主要借助影像學方法觀察腰椎間盤突出癥患者生活質量研究，2#聚類研究針刺工具對療效的影響。從這6個聚類可以看出，臨床深刺治療LDH研究形成了簡單的結構體系，雖然研究深入性不足，但是應用較廣。

科學文獻發文數的多少可以反應一個領域的發展情況。本研究按文獻的發表年度，對納入的50篇文獻發表時間進行統計（見圖2）。由圖2可知，深刺治療LDH相關研究第一次出現在2000年，之后在2000-2002年間相關研究較少，3年中僅1篇文獻涉及該研究領域。2002-2016年間（2016年統計不完全）整體呈波動上升趨勢，約3年為一個周期，研究最熱時期在2012-2013年，發文量最高達到7篇，在波動上升過程中可以看出，每當有發文量相對高的年份，其后相應會出現下降，考慮此現象可能與研究熱度相關，是研究相對過熱后的反轉效應。同樣地，在發文量相對較低的年份通常相應也會出現上升，這樣就構成了在深刺治療LDH領域中的動態變化。

表1 深刺治療LDH作者聚類表

圖2 深刺治療LDH發文量動態分布圖

表2 深刺治療LDH循經取穴頻次表

表3 深刺治療LDH臨床研究類型分類表

筆者通過對所納入50篇文獻逐一進行閱讀總結出以下規律：深刺取穴多為華佗夾脊穴（見表2），L4、L5、S1夾脊穴位于下腰部，依據“經脈所過，主治所及”理論，針刺腰部夾脊穴能夠直達病所，疏通經絡氣血[8]。但是在華佗夾脊穴的基礎上，一些研究者進行了改良，開拓了新的取穴思路，例如“腰突穴”位于人體下腰部，穴位深部臨近脊髓（馬尾神經）和腰段重要的神經血管組織，腰突穴雖未在十二經脈中，也并非經外奇穴，深刺后可改善局部循環，故臨床中療效得到肯定。再如穴位組合是局部解剖穴與研究者臨床經驗結合而產生的，趙建新等[9]采用電針深刺“腰突五穴”結合紅外線治療LDH不僅證明了組穴的有效性，同時印證了電針腰部神經根在安全范圍內刺激量越大越能發揮電針鎮痛消炎的療效。徐蕾[10]通過臨床中155例觀察得出電針結合紅外線療法具有減輕腰腿疼痛和改善腰椎功能的作用。證實電針結合紅外線治療與患者腰椎間盤突出癥臨床癥狀改善之間存在因果關系。運用同樣道理的還有“腰腿穴”、“強脊四穴”，它們均突破了固有思路，為臨床中治療LDH取穴原則的多元化結構提供資料，但是對于針刺深度并沒有統一的診療方案。

由表3可見，深刺治療LDH領域可主要歸結為6類研究，分別為：臨床療效觀察、機理研究、專家經驗介紹、影響因素研究、預后研究以及生活質量研究。其中以療效性研究占主導地位，分析其原因可能為此類研究較為方便，實行度高，相對于機理、影響因素等研究，有成本低、臨床操作性強、患者配合度良好等優勢，故臨床療效性研究廣泛存在。再將40篇臨床療效性研究文章進行分析，得出以下結果：單純深刺治療有效性研究為7篇，占總篇數的17.5%；深刺聯合其他非手術療法對比研究為12篇，占總篇數的30.0%；單純深刺治療對比研究為22篇，占總篇數的55.0%。由此可以看出，單純深刺的對比研究在臨床中研究廣泛，研究中多為深刺夾脊穴，再次印證了夾脊穴在治療LDH中的主導地位。

3 討論

通過Citespace軟件可視化分析，深刺治療LDH領域雖然發文量較少，但仍然形成了簡單的結構體系。達到了研究的廣泛度，但是研究方向中存在比例失衡現象，臨床療效研究較多，占總研究82.0%，而對于發病機制、治病因素等機理性研究較少，這樣不利于此領域更深入的發展。另外，在臨床療效研究中也同樣存在偏移，大多數研究著眼于不同穴位療效比較，只是橫向性研究過程，缺乏縱向性研究?？v向性研究可著眼于某一穴位，運用不同手法及刺激量，或通過改變針刺深度探究其療效，這樣可大大豐富研究領域，通過橫向性及縱向性兩方面研究，使臨床治療技術多彩化，為優化臨床方案做準備。在臨床中，每種針法均有利弊，故在臨床中使用時不可拘泥，需根據治療時機、治療場所、疾病的病程長短、疼痛的程度、疾病的影響范圍、甚至患者體質、伴發癥靈活應用，以達到最好療效[11]。

4 小結

腰椎間盤突出癥是針灸學科治療的優勢病種，但對針刺深度往往醫家們眾說紛紜。對現有文獻分析可以發現，深刺治療在臨床中得到廣泛應用，但是對于針刺深度并沒有統一的診療方案，相關理論體系不完善，難以有效指導臨床。且相關研究文獻質量較差，難以提供準確可靠的臨床針灸療效的科學依據[12]。針刺深度對療效影響頗深，同一疾病針刺相同穴位不同深度的療效有差異，不同疾病針刺相同穴位的不同深度療效也不盡相同，以及以針刺深度不同為基礎的皮膚針、腕踝針、浮針、芒針等都有各自的療效特點[13]。

《素問·刺要論》早已提出：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”的針刺深淺原則，告訴我們通過針刺深度不同而達到不同的治療效果、縮短治療時間、減少疼痛過程。而現代針灸專著僅機械規定每一穴位的針刺深度范圍，并未形成嚴格的理論體系，目前針灸理論難以對臨床實踐進行有效的指導[14]。劉麗明等[15]主要運用針灸治療LDH，并證實了針灸療法可以改善腰椎間盤突出癥患者疼痛程度及其功能，但是究竟針刺至何種層面或何種靶點才能減輕患者疼痛程度以及功能，我們不得而知。在臨床研究中，研究者往往對針刺深度沒有標準化的概念，在臨床中大多數醫師以“得氣感”來作為針刺深度的標準，然而即使同一種病不同醫生有不同的針刺深度，沒有客觀的尺度，卻都可取得較好的效果。這就為我們提出了一系列問題，究竟是針刺不同深度是不是可以達到同一種治療效果，還是說針刺不同深度可以到達不同組織起到治療效果，或者說針刺不同深度但是鎮痛機制相同所以達到了相同的治療效果，而在取得療效的基礎上，彼此間仍有差異，這些差異性又怎么來解釋？諸如此類的問題都急需大量的試驗研究所探究。如果想解決這些問題，都必須通過嚴謹的科學試驗研究才能得出結論，在針灸治療腰椎間盤突出癥此領域中，針刺深度可能會對療效產生影響，所以需要反復的臨床試驗摸索出適當的針刺深度，或者通過總結規律探究出不同人群、不同證型以及不同程度的患者到底需要的針刺深度是多少。因此，作者認為在針灸治療腰椎間盤突出癥領域中一定要規范臨床操作，制定標準化方案，什么樣的病人需要深刺，什么樣的病人需要淺刺，都需要明確的規定。不僅僅是針刺深度方面，包括取穴原則、治療手法以及安全性都應規范化研究。

不僅如此，針刺深度的規范化還關乎于針刺療效安全性問題，針刺安全性越來越受到人們的關注，薩其拉等[16]，回顧古籍中“蒙醫療術銅人”上臂部穴位進行明確定位及針刺過程中所到達的解剖層面進行探究，是針對蒙醫穴位的臨床安全性試驗，進一步說明了針刺深度與安全性密不可分。無論從療效性方面還是安全性方面來講，規范針刺深度無疑的成為臨床研究的重要性所在。

參考文獻

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15 劉麗明,尚鴻生,陳嵐筠.針灸療法對腰椎間盤突出癥患者疼痛程度及其功能的影響.世界最新醫學信息文摘,2016,16(48):69-70.

16 薩其拉,阿古拉.蒙醫針灸銅人上臂部穴位定位及針刺安全性評價研究.中國民族醫藥雜志,2016,3(3):74-75.

Visualized Analysis of the Therapeutic Effect of Deep Acupuncture on Lumbar Disc Herniation

Li Zhaoqiang1, Tian Yuanxiang2, Zhao Jianxin1
(1. The Third Affiliated Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2. Institute of Basic Medical Sciences, Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100700, China)

This study aimed to explore the significance of deep acupuncture in clinic and provide a new way for promoting clinical efficacy by analyzing the deep inserting of acupuncture treatment in lumbar disc herniation (LDH)， summaring the remaining knowledge structure of this field. The Citespace software was adopted to output visualized maps of deep acupuncture treatment for LDH. Then the visualized maps were analyzed by reviewing literatures rested on the data， while the merits and disadvantages of this field were summed up. As a result， there were a few papers of deep acupuncture for LDH， while its simple structural system was still formed. Though the research achieved some extensive degree in this field， there was imbalance in the directions of researches. In addition， two aspects involving transverse and longitudinal studies may promote dynamic clinical treatment techniques， preparing for the optimization of clinical research protocols.

Lumbar disc herniation， deep acupuncture， visualization

10.11842/wst.2016.09.028

R246.9

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-06-25

修回日期：2016-07-08

＊ 北京市科學技術委員會專項（Z161100000516137）：首都臨床特色應用研究與成果推廣，負責人：趙建新。

＊＊ 通訊作者：田元祥，研究員，主要研究方向：證候學研究；趙建新，教授、主任醫師，主要研究方向：針灸治療脊柱關節病。