間歇?dú)鈮褐委焹x輔助導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成

王林君孟路陽王松茂田 坤

間歇?dú)鈮褐委焹x輔助導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成

王林君1孟路陽2王松茂2田 坤2

下肢深靜脈血栓；經(jīng)導(dǎo)管溶栓；間歇?dú)鈮褐委焹x

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）年發(fā)病率為1‰[1]。經(jīng)導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治療下肢DVT創(chuàng)傷小，可以有效清除急性期DVT患者的新鮮血栓[2-3]。我科采用導(dǎo)管溶栓和間歇?dú)鈮褐委焹x（intermittent Pneumatic Compression devices，IPC）輔助導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成患者25例，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2014年5月我科收治急性下肢DVT患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組25例，男10例，女15例，平均病程（4.04±1.97）天，平均年齡（51.28±15.89）歲；治療組25例，男12例，女13例，平均病程（3.64±1.85）天，平均年齡（52.20±15.15）歲。兩組患者性別、年齡、病程具可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間＜1周；（2）年齡18～75歲；（3）新發(fā)的單側(cè)肢體深靜脈血栓；（4）B超證實(shí)為中央型或混合型DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)期壽命＜1年；（2）妊娠期婦女；（3）伴有下腔靜脈血栓、周圍型DVT患者；（4）伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺動(dòng)脈栓塞患者；（5）近期有活動(dòng)性出血或重大手術(shù)外傷史等溶栓禁忌者。

2 治療方法

兩組患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈于下腔靜脈植入可回收濾器，并在B超定位下穿刺腘靜脈置入血管鞘，造影并記錄血栓積分。對(duì)照組行常規(guī)CDT治療，置入溶栓導(dǎo)管后返回病房行溶栓治療。每隔6h通過溶栓導(dǎo)管注入尿激酶20萬U。CDT治療期間，經(jīng)外周靜脈微泵持續(xù)灌注普通肝素達(dá)到全身肝素化（APTT延長1.5～2.5倍）。治療組行IPC輔助CDT治療，在常規(guī)CDT治療期間，對(duì)患肢小腿腓腸肌及足部同時(shí)行IPC治療，每6h 1次，壓力50mmHg，每次持續(xù)20min。

兩組溶栓過程中監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)及纖維蛋白原（Fbg）值。Fbg＜1.5g/L時(shí)，尿激酶減半使用，F(xiàn)bg＜1.0g/L時(shí)，停用尿激酶，待Fbg回升后再給藥。每隔24h行血管造影并記錄血栓積分；血栓完全溶解或連續(xù)2次造影血栓無變化則終止CDT治療。溶栓結(jié)束后，造影觀察下腔靜脈濾器部位是否存在血栓及血栓大小，無血栓或血栓較小不影響濾器回收，則回收濾器；有血栓則行CDT治療（同下肢DVT常規(guī)CDT治療），待血栓完全清除后再回收濾器，血栓無法清除則轉(zhuǎn)為永久性濾器。溶栓結(jié)束后再次復(fù)查肺動(dòng)脈CTA。術(shù)后口服華法林抗凝治療6個(gè)月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0之間。穿彈力襪6個(gè)月。

觀察指標(biāo)：（1）記錄兩組溶栓持續(xù)時(shí)間、尿激酶使用總量等。（2）血栓清除率：（首次造影血栓積分-末次造影血栓積分）/首次造影血栓積分×100%。兩組血栓積分測(cè)定方法：造影時(shí)按照髂總、髂外、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈6個(gè)部位進(jìn)行血栓評(píng)估，每個(gè)部位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，血管通暢，無血栓附壁或殘余；1分，血管部分通暢；2分：血管完全閉塞。6個(gè)部位得分相加即為血栓積分。每次造影時(shí)進(jìn)行血栓積分測(cè)定。（3）觀察出血并發(fā)癥、肺動(dòng)脈栓塞、濾器處血栓等指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用STATA9.2統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料及組間比較行描述性統(tǒng)計(jì)分析和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較行Fisher確切概率分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者溶栓時(shí)間、尿激酶用量、血栓清除率比較 治療組溶栓時(shí)間、尿激酶用量、血栓清除率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3.2 兩組患者肺動(dòng)脈CTA檢查 兩組患者CDT術(shù)前常規(guī)行肺動(dòng)脈CTA檢查，對(duì)照組有無癥狀性肺動(dòng)脈栓塞6例，治療組4例。兩組患者術(shù)后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA均未見新發(fā)肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)展情況。兩組患者濾器處血栓捕獲率與濾器回收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別對(duì)照組治療組例數(shù)25 25溶栓時(shí)間（h）120.96±26.36 108.48±23.10△尿激酶用量（萬U）423.2±87.88 381.6±77.01△血栓清除率（%）91.49±6.96 92.34±6.72△

表2 兩組患者濾器處血栓捕獲率與濾器回收率比較[例（%）]

4 討論

DVT傳統(tǒng)治療方法主要是抗凝治療，文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，盡管經(jīng)過充分的抗凝治療后，仍有20%～50%的DVT發(fā)展為下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。PTS不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。CDT治療下肢DVT創(chuàng)傷小，可以有效清除急性期DVT患者的新鮮血栓，從而降低PTS的發(fā)病率[7-9]，目前已經(jīng)成為臨床上治療急性DVT的重要手段。

將溶栓導(dǎo)管插入血栓，并持續(xù)灌注尿激酶，使得在血栓處局部維持較高的藥物濃度，從而達(dá)到溶解血栓的作用，這是CDT治療DVT的原理，臨床實(shí)踐中將尿激酶作為常用溶栓藥物，需要持續(xù)灌注48～72h以上才能達(dá)到清除血栓的目的。如何最大限度清除血栓并縮短溶栓時(shí)間成為研究熱點(diǎn)，選用更為高效的溶栓藥物——重組組織型纖溶酶原激活劑[10]，或者在CDT治療中使用超聲消融技術(shù)促進(jìn)血栓溶解[11]，可以改善CDT治療效果，但費(fèi)用大大增加，安全性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。間歇充氣加壓儀（Intermittent Pneumatic Compression devices，IPC）可以治療PTS和預(yù)防住院患者發(fā)生DVT，日本學(xué)者將IPC運(yùn)用于CDT治療過程中，與單獨(dú)CDT治療相比，血栓清除率增加，但不增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且遠(yuǎn)期PTS發(fā)病率下降[12]。本組資料提示IPC可以促進(jìn)溶栓作用，考慮可能與IPC治療后，患肢血流速度增加，促進(jìn)尿激酶與血栓更有效的接觸，同時(shí)由于血流增加，患肢自身纖溶作用亦有一定程度增加。兩組患者中均有部分病例存在濾器捕獲血栓情況，IPC輔助CDT組有6例，常規(guī)CDT組有5例，提示CDT治療前行濾器植入預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞有一定意義。兩組濾器處血栓捕獲率無明顯差異，提示IPC輔助CDT治療與常規(guī)CDT治療相比，并不增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，IPC可以顯著縮短CDT治療急性下肢DVT的療程，同時(shí)減少CDT治療過程中的溶栓藥物使用量，而且安全性等同于常規(guī)CDT治療，值得在臨床應(yīng)用中推廣使用。但I(xiàn)PC促進(jìn)溶栓作用的機(jī)理，以及中遠(yuǎn)期是否可以降低DVT后PTS的發(fā)病率需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism ［J］.Circulation，2003，107（I）：4-8.

［2］劉春江，陳世遠(yuǎn)，王孝高，等.置管溶栓與單純抗凝對(duì)比治療下肢深靜脈血栓療效和安全性的Meta分析［J］.中華普通外科雜志，2014，29（4）：303-306.

［3］柴東喆，馬巍.濾器保護(hù)下經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22 （4）：293-295.

［4］Kahn SR.The post-thrombotic syndrome：progress and pitfalls［J］.British Journal of Hematology，2006，134（4）：357-365.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［J］.中華外科雜志，2012，50（7）：611-614.

［6］Ashrani AA，Heit JA.Incidence and cost burden of postthrombotic syndrome［J］.Journal of Thrombosis and Thrombolysis，2009，28（4）：465-476.

［7］Tone E，Ylva H，Nils-Einar K，et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis （the CaVenT study）：a randomised controlled trial［J］. Lancet，2012，379（9810）：31-38.

［8］Kahn SR，Partsch H，Vedantham S，et al.Definition of postthrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations：a recommendation for standardization［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2009，7（5）：879-883.

［9］Karthikesalingam A，Young EL，Hinchliffe RJ，et al.A Systematic Review of Percutaneous Mechanical Thrombectomy in the Treatment of Deep Venous Thrombosis［J］.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2011，41 （4）：554-565.

［10］Bakgaard N，Broholm R，Just S，et al.Long-Term Results using Catheter-directed Thrombolysis in 103 Lower Limbs with Acute Iliofemoral Venous Thrombosis［J］.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2009，39 （1）：112-117.

［11］Grommes J，Strijkers R，Greiner A，et al.Safety and Feasibility of Ultrasound-accelerated Catheter-directed Throm-bolysis in Deep Vein Thrombosis［J］.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2011，41（4）：526-532.

［12］Ogawa T，Hoshino S，Midorikawa H，et al.Intermittent pneumatic compression of the foot and calf improves the outcome of catheter-directed thrombolysis using low-dose urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg［J］.Journal of Vascular Surgery，2005，42 （5）：940-944.

（收稿：2016-02-03 修回：2016-04-21）

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（現(xiàn)工作于杭州市第三人民醫(yī)院血管外科）（杭州 310000）；2杭州市第三人民醫(yī)院血管外科（杭州310009）

王林君，Tel：13588841678