全膀胱切除術聯合回腸膀胱術治療膀胱癌臨床價值

章宇明 藍旭華 莊新華

全膀胱切除術聯合回腸膀胱術治療膀胱癌臨床價值

章宇明 藍旭華 莊新華

膀胱癌；全膀胱切除術；回腸膀胱術

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，其發病率占所有機體惡性腫瘤的3.2%[1]。尤其是肌層浸潤性膀胱癌、高危非肌層浸潤性膀胱癌和反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌惡性程度最高，預后很差[2]。如何進行合適的尿道改流和膀胱重建一直是臨床研究的熱點之一。原位新膀胱術和回腸膀胱術是兩種主要的尿道改流方式，但各有利弊。有研究指出[3]，回腸膀胱術雖然操作簡便，但術后發生腸梗阻的危險性較高。而原位新膀胱術操作復雜，創傷較大，且適應證相對較小[4]。因此，對于這兩種術式的使用尚存爭議。本研究對2009年10月—2015年6月本院收治的60例膀胱癌行全膀胱切除術患者分別采用以上兩種方法治療，比較其療效。

1 臨床資料

本組60例，其中男36例，女24例，年齡44～78歲，平均（58.5±2.2）歲；病程3個月～6年，平均（3.2± 0.7）年。均診斷為膀胱癌并行全膀胱切除術，術中施行不同的尿流改道方式，其中30例采用回腸膀胱術進行尿道改流（觀察組），30例采用原位新膀胱術進行尿道改流（對照組）。觀察組男16例，女14例；年齡44～77歲，平均（58.3±2.2）歲；病理類型：腺癌3例、移行細胞癌15例、小細胞癌2例。對照組男20例，女10例；年齡45～78歲，平均（58.6±2.1）歲；病理類型：腺癌2例、移行細胞癌17例、小細胞癌1例。兩組術后均常規送病理，并證實為初發浸潤性膀胱癌，且腫瘤局限于膀胱內，未合并遠處轉移；同時排除有其他臟器器質性疾病及無法配合隨訪研究者。兩組患者年齡、性別、病理類型等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

術前予常規禁食、禁飲，并給予甲硝唑及慶大霉素口服，手術當日清晨清潔灌腸。兩組均取下腹部正中切口，行全膀胱切除術，術中觀察組采用回腸膀胱術，并清掃盆腔淋巴結。打開腹膜，沿結腸袋找到并切除闌尾。在距回腸末端15cm處截取15～20cm腸管做回腸袢，以恢復腸道連續性，縫合腸系膜裂孔，并用奧硝唑溶液沖洗內腔。縫合腹膜，將回腸袢系膜穿過腹膜孔與腹膜縫合在一起，使回腸袢位于腹膜外。植入式吻合雙側輸尿管與回腸袢端側，封閉近端，遠端在麥氏點處腹壁做乳頭狀造口。對照組采用原位新膀胱術。于下腹正中圍繞肚臍作環形切口，探查腹腔和盆腔，于右側盲腸下端髂血管分叉上段切開盆腹膜，分離右側輸尿管，近膀胱處切斷并結扎，置入導管，相同方法分離并結扎左側輸尿管。打開頂端腹膜，分離、切斷并結扎雙側輸精管，后分離精囊、直腸與前列腺。切斷前列腺韌帶，分離前列腺、膀胱及側盆壁，剪斷尿道，游離膀胱與四周粘連部分，切斷精囊、前列腺及膀胱。女性患者用相同方法分離、切斷并結扎卵巢血管，切斷韌帶，于膀胱近端切斷輸尿管并放入導尿管，于回腸末端處取40cm回腸腸管，縫合腸系膜缺口。碘伏沖洗腸管，沿遠端腸系膜單側切開，作W排列，并縫合折疊處，將輸尿管以乳頭狀包埋于新膀胱頂部雙側，置入雙J管，并于尿道、新膀胱低位處放入三腔氣囊導尿管，后固定吻合，關閉前壁，于尿管氣囊注入生理鹽水作牽引處理，確定新膀胱無滲漏后關閉腹膜，碘伏沖洗盆腔，引流管一根接引流袋[5]。

在工程海域選擇17個采樣點，分析各采樣點在大潮、小潮的實測值與計算值，結果顯示，潮位的計算誤差均在3%以內，流速的計算誤差均在10%以內，流向的計算誤差均在1%以內，含沙量的計算誤差均在10%以內。可見本文所建立的數學模型與工程海域實際情況較為吻合，能較好反映實際潮流、泥沙特征。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、引流管拔除時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、引流管拔除時間、住院費用比較（±s）

組別觀察組對照組例數30 30 t P術中出血量（mL）287.4±21.7 352.5±25.3 -10.723 0.000手術時間（min）120.4±18.3 147.3±22.3 -5.107 0.000住院時間（d）15.9±2.8 24.2±2.9 -11.277 0.000引流管拔除時間（d）5.2±1.1 8.4±1.4 -9.844 0.000住院費用（萬元）2.4±0.3 3.2±0.5 -7.515 0.000

觀察指標：觀察并統計兩組術中出血量、手術時間、住院時間、引流管拔除時間、住院費用等一般情況。術后觀察兩組腸道功能恢復情況。隨訪6個月，觀察不良反應發生情況。定期復查，采取膀胱癌特異性量表[6]進行生活質量評分。

當t>x(0)/D0(x(0) m1(2D0t)-2β,則存在T2=max(T1,x(0)/D0),當t>T2時,有E(a)>m2t-2β,其中m2=m1(2D0)-2β。另外，因為a(t)<1,有a2(t)

統計學方法：應用SPSS19.0軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗進行組間對比分析，計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

浸潤性膀胱癌是膀胱癌最常見類型。全膀胱切除術聯合尿道改流術是目前臨床上治療浸潤性膀胱癌的標準術式[7]。但是尿道改流的方法很多，原位新膀胱術和回腸膀胱術是常用的兩種方法，但在具體術式的選擇上臨床并未形成統一的標準。

3.2 兩組患者腸道功能恢復時間比較 觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便時間稍長于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腸道功能恢復時間比較（天，±s）

表2 兩組腸道功能恢復時間比較（天，±s）

綜上所述，學者們對運動式治理已有了較為深入的研究，形成了不少成果。但既有研究鮮有對運動式治理動員技術進行研究的，而動員技術是運動式治理過程中的重要環節。鑒于此，本文擬以X縣開展的“五水共治”作為案例，以合法性與有效性的關系為主線，對運動式治理中的動員技術進行分類總結，并對其運行機制作深入分析，以進一步提高政府治理的成效。

表3 兩組不良反應發生情況比較（例）

3.4 兩組生活質量評分比較 術前兩組評分無明顯差異（P＞0.05）；術后1、3和6個月觀察組評分高于對照組（P＜0.01）。見表4。

3.3 不良反應 兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

4 討論

3.1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、引流管拔除時間、住院費用比較 觀察組術中出血量、手術時間、住院時間、引流管拔出時間和住院費用均低于或短于對照組（P＜0.01）。見表1。

表4 兩組患者生活質量評分比較（分，±s）

表4 兩組患者生活質量評分比較（分，±s）

回腸膀胱術是不可控尿流改道術的代表。患者一般需配合永久腸造口，并連接尿袋[8]。該手術臨床應用相對廣泛，適用于大多數患者。但術后需要較常時間的胃腸減壓，對胃腸功能的恢復具有一定的影響。而原位新膀胱術屬于可控性尿流改流術，有助于患者泌尿系統功能恢復，且對胃腸道功能干擾較小，但是適應證相對較窄，主要適用于上尿路和后尿路無腫瘤細胞浸潤的患者，術后需要指導患者定期排尿[9]。另外，該手術方法操作相對復雜，創傷較大，因此有學者報道該術式術后并發癥發生率較高[10-11]。

本研究發現，回腸膀胱術組術中出血量、手術時間和住院時間均低于或短于對照組，說明回腸膀胱術創傷小，術后恢復快。而住院時間長短主要在于引流管的拔出時間，回腸膀胱術引流管拔除時間短于原位膀胱術組。另外排尿功能訓練也是原位膀胱術組患者住院時間長的原因之一。這與相關研究一致[12]。本研究著重觀察胃腸功能恢復情況，觀察組腸鳴音恢復時間和肛門排便排氣時間雖然稍長于對照組，但差異并無顯著性。另外在并發癥方面，觀察組主要發生腸梗阻，而對照組主要發生尿瘺，兩組均未發生切口感染等并發癥，總發生率差異無統計學意義。與以往研究指出回腸膀胱術容易發生腸梗阻相比，發生率明顯降低。我們認為這與本手術中采用修補腹膜，維護腹膜完整性有關[13]。以往報道并發癥中腸梗阻的類型主要是粘連性腸梗阻，其主要原因在于破壞了腹膜的完整性，導致腹膜的分泌、吸收、保護、支持、修復和刺激反應功能異常。分泌和吸收平衡被打破，腹膜腔內液體減少甚至消失，且卵磷脂、甘油、多糖、透明質酸、膠狀物、晶體等成分比例降低，這些因素也對非特異性炎癥反應有所激活，導致毛細血管滲出增多和纖維蛋白原沉著，導致腹膜粘連[14]。由此可見在回腸膀胱術中保護腹膜完整性的重要性。

據有關數據顯示，在當前的中職學校教學過程中，只有大約25%的學生對于語文拓展學習有一定的興趣，他們認為一定的語文拓展教學有助于自己的生活和以后的工作學習；有60%的學生對于學校的語文拓展教學抱著無所謂的態度，他們認為拓展學習的作用并不是很大，學習可有可無；中職學校15%的學生認為語文拓展教學對于他們來說完全沒有必要，他們認為語文學習應該是小學生和初中生學習的內容，只要找到一份好工作就可以了，以后很少會運用到語文知識和能力。

綜上所述，全膀胱切除聯合回腸膀胱術適用于大部分浸潤性膀胱癌，操作較簡單，對機體創傷小，住院時間短，住院費用較低，術后并發癥發生率低，有較高的推廣價值。但大樣本統計還需要進一步研究。

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（收稿：2015-12-11 修回：2016-02-19）

浙江省金華廣福腫瘤醫院泌尿外科（金華 321000）

章宇明，Tel：13957991519；E-mail：zhangyuming801@163.com