桂西壯族地區艾滋病抗病毒治療患者生存分析

陳堅，廖建英，梁旭，農慧桃，柳智豪（.廣西壯族自治區百色市疾病預防控制中心艾滋病科，廣西百色533000；.右江民族醫學院公共衛生與管理學院，廣西百色533000）

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桂西壯族地區艾滋病抗病毒治療患者生存分析

陳堅1，廖建英2，梁旭1，農慧桃1，柳智豪1
（1.廣西壯族自治區百色市疾病預防控制中心艾滋病科，廣西百色533000；2.右江民族醫學院公共衛生與管理學院，廣西百色533000）

摘要：目的了解桂西壯族地區艾滋病（AIDS）患者接受抗病毒治療后的生存狀況及其影響因素。方法采取回顧性隊列研究方法，選擇1 495例2005～2013年首次在百色市接受抗病毒治療的AIDS患者為研究對象，運用SPSS 21.0統計軟件進行分析，壽命表法估計生存率，Kaplan-meier繪制生存曲線，多因素COX比例風險模型進行生存影響因素分析。結果研究對象男女比例為1.68∶1.00，平均年齡（41.63±12.90）歲，以壯族、已婚/同居、農村居住患者為主，感染途徑主要為異性性途徑傳播。患者接受抗病毒治療后第12、24、36、48和60個月的累積生存率為93.22%、90.78%、88.64%、87.87%和87.15%，死亡主要集中于治療的前6個月，其中0～3個月100人年病死率為11.63，4～6個月為7.50，9個月后穩定在5.00以下。患者治療前后D4+T淋巴細胞計數分別為（188.44±100.03）和（394.87±227.32）個/mm3，經抗病毒治療后CD4+計數水平提高（Z=-28.082，P=0.000）。基線CD4+計數水平＜50個/mm3（A組）、50～199個/mm3（B組）和200～350個/mm3（C組），3組生存率比較差異有統計學意義（P=0.000），A、B組患者相對于C組的死亡危險度分別為3.245（95%CI：1.940，5.428）和1.733（95%CI：1.088，2.762）。多因素COX比例風險模型分析結果顯示，患者年齡、CD4+T淋巴細胞計數水平、WHO臨床分期、血紅蛋白含量、血肌酐水平、谷草轉氨酶水平、隨訪領藥狀態（是他人代領還是本人領取）、是否調整治療方案等與生存時間存在統計學關聯。結論抗病毒治療可改善AIDS患者的預后，及早發現AIDS并及時進行抗病毒治療，及時處置機會性感染性疾病，提高治療依從性，對延長患者生存時間有重要意義。

關鍵詞：艾滋病；抗病毒治療；生存時間；影響因素

迄今為止，艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）仍無法徹底治愈，高效抗逆轉錄病毒藥物治療（以下簡稱抗病毒治療）是目前針對AIDS主要的治療方法[1]，中國于2002年開始抗病毒治療試點工作，結果顯示，患者5年生存率＞75%[2-4]。桂西壯族地區2005年才開始AIDS抗病毒治療工作。為了解該地區AIDS患者接受抗病毒治療后的生存狀況，探索其生存影響因素，本研究對百色市2005～2013年接受抗病毒治療的1 495例AIDS患者的生存時間及影響因素進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

研究資料來源于中國疾病預防控制信息系統中的AIDS綜合防治信息系統中成人抗病毒治療管理和HIV/AIDS病例報告的歷史信息記錄。

1.2研究對象

選擇1 495例2005～2013年首次在百色市接受抗病毒治療的AIDS患者為研究對象，入選標準：①首次治療時在百色市內治療點入組；②符合國家抗病毒治療標準，即CD4+T淋巴細胞計數≤350個/mm3或臨床診斷為AIDS；③患者接受抗病毒治療后至少完成1次醫學隨訪。

1.3研究方法

采取回顧性隊列研究的方法，研究對象開始接受抗病毒治療的時間為進入隊列時間，隊列隨訪截止時間為2014年12月31日。結局事件為研究對象在隨訪期間死于AIDS相關疾病，結局時間為患者死亡時間；截尾事件為研究對象失訪、停藥、轉診、非AIDS相關死亡或到觀察截止時間時仍然存活，截尾時間為上述截尾事件發生的時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，運用壽命表法估計生存率，Kaplan-Meier繪制生存曲線，多因素COX比例風險模型進行生存影響因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床資料

2.1.1人口學特征1495例研究對象中男性938例（62.74%），女性557例（37.26%），男女比例為1.68∶1.00；平均年齡（41.63±12.90）歲（16～83歲）；壯族1 125例（75.25%），漢族314例（21.00%），其他民族33例（2.21%），民族不詳23例（1.54%）；未婚226例（15.12%），已婚或同居1087例（72.71%），離異或分居88例（5.89%），喪偶94例（6.29%）；城鎮居住566例（37.86%），農村居住929例（62.14%）。

2.1.2感染途徑異性性途徑感染1 234例（82.54%），靜脈吸毒感染250例（16.72%），同性性途徑感染11例（0.74%）。

2.1.3基線WHO臨床分期Ⅰ期438例（29.30%），Ⅱ期385例（25.75%），Ⅲ期395例（26.42%），Ⅳ期277例（18.53%）。

2.2生存分析

截止2014年12月31日，1 495例研究對象仍然在治996例（66.62%），失訪87例（5.82%），轉診49例（3.28%），停藥170例（11.37%），死亡193例（12.91%）。193例死亡病例中143例（74.09%）死于AIDS相關疾病，21例（10.88%）死于其他非AIDS相關疾病，17例（8.81%）死于過量吸毒，2例（1.04%）死于自殺，10例（5.18%）死于溺水、車禍、墜樓等其他意外傷害。143例AIDS相關死亡病例中最短生存時間為7 d，最長2 435 d，中位數生存時間為194 d （IQR：72～459），其中0～3個月死亡43例（30.07%），病死率為11.63/100人年；4～6個月死亡26例（18.18%），病死率為7.50/100人年；7～9個月死亡18例（12.59%），病死率為5.61/100人年；9個月后年病死率＜5.00/100人年。參考國家對AIDS抗病毒治療患者的隨訪要求，以3個月為隨訪時間間隔，利用壽命表法估計抗病毒治療患者的生存狀況，結果表明患者接受抗病毒治療后12、24、36、48和60個月的累積生存率分別為93.22%、90.78%、88.64%、87.87%和87.15%。見圖1。

圖1　AIDS患者的生存曲線

2.3治療前后CD4+T淋巴細胞計數變化及不同基線CD4+計數水平患者的生存率

本研究基線CD4+T淋巴細胞計數均值為（185±102.04）個/mm3，此后的隨訪期間，有1 273例患者完成≥2次的CD4+計數檢測，該類患者的基線和末次CD4+計數分別為（188.44±100.03）和（394.87±227.32）個/mm3，經抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數提高（Z=-28.082，P=0.000）。根據基線CD4+T淋巴細胞計數水平不同，將其分為A、B、C 3組，其中A組CD4+＜50個/mm3226例（15.12%）；B組CD4+50～199個/mm3539例（36.05%）；C組CD4+200～350個/mm3730例（48.83%）。運用Kaplan-Meier對3組患者進行生存比較分析，經log Rank檢驗，A與B組（χ2=28.703，P=0.000）、A與C組（χ2= 96.080，P=0.000）和B與C組（χ2=18.357，P=0.000）的生存率差異有統計學意義。見圖2。

圖2　不同基線CD4+計數水平患者的生存曲線

2.4研究對象生存影響因素

表1　單因素COX比例風險模型分析結果

采取COX比例風險模型對可能影響研究對象生存時間的14項變量進行單因素分析，其中年齡、血紅蛋白含量、血肌酐和谷草轉氨酶水平以連續性變量納入分析；性別、生活環境、WHO臨床分期、既往是否使用復方新諾明、隨訪領藥狀態、是否調整治療方案等以二分類變量納入分析；民族、婚姻狀況、感染途徑和CD4+T淋巴細胞計數水平以啞變量形式納入分析。分析結果顯示，患者年齡、性別、生活環境、CD4+T淋巴細胞計數水平、WHO臨床分期、血紅蛋白含量、血肌酐水平、谷草轉氨酶水平、既往是否使用復方新諾明、隨訪領藥狀態、是否調整治療方案等11項與生存時間存在統計學關聯。見表1。

續表1

將單因素分析結果中P＜0.1的變量作為多因素COX比例風險模型分析變量，采取逐步回歸法篩選變量，納入標準為0.05，剔除標準為0.1。經模型擬合結果顯示，患者年齡、CD4+T淋巴細胞計數水平、WHO臨床分期、血紅蛋白含量、血肌酐水平、谷草轉氨酶水平、隨訪領藥狀態、是否調整治療方案等8項與生存時間存在統計學關聯。見表2。

表2　多因素COX比例風險模型分析結果

3　討論

本研究患者男女比例為1.68∶1.00，平均年齡（41.63±12.90）歲，以壯族、已婚或同居、異性性途徑感染為主，與近年來廣西的AIDS流行特征相似[5]，反映了當地AIDS流行的一般狀況。

患者接受抗病毒治療后12、24、36、48和60個月累積生存率分別為93.22%、90.78%、88.64%、87.87%和87.15%，與衛軍等[2]對山西省運城市和王繼嬌等[3]對云南省盈江縣的研究結果相近，但高于Zhang等[4]對中國的研究結果。患者經抗病毒治療后CD4+計數水平顯著增加（Z=-28.082，P=0.000），其抗病毒治療效果值得肯定。而治療患者死亡主要集中在開始治療的6個月內，其中0～3個月病死率高達11.63/100人年，4～6個月為7.50/100人年，9個月后穩定在5.00/100人年以下，與國內相關文獻報道結果相似[4，6]，多與AIDS患者發現晚，接受治療時機晚有關；同時也可能因患者免疫功能低下，接受抗病毒治療后出現免疫重建炎癥綜合征有關[7]。因此，需進一步擴大AIDS檢測力度，及早發現AIDS患者，及時進行抗病毒治療，降低AIDS患者的發病和死亡率，有利于延長患者生存時間。此外，本研究發現死亡患者中有29例（15.03%）死于意外傷害，特別是過量吸毒和自殺死亡值得關注。

與Mocroft[8]和孫定勇等[9]研究的結果一樣，本研究年齡是AIDS患者死亡的危險因素。隨著年齡的增長，特別是老年AIDS患者，其機體免疫功能逐漸減退，從HIV感染發展到AIDS的時間縮短，AIDS的發病率增高，死亡的風險性也相應增加[10]。

本研究中基線CD4+T淋巴細胞計數水平不同的3組患者的生存率比較，差異有統計學意義（P= 0.000），COX比例風險模型分析結果顯示，A組和B組患者相對于C組患者的死亡危險度分別為3.245 （95%CI：1.940，5.428）和1.733（95%CI：1.088，2.762），CD4+T淋巴細胞計數水平越低，患者死亡風險性越高，這與文獻研究結果相一致[11-13]。原因在于HIV主要侵犯人體CD4+T淋巴細胞，致使其數量減少和功能異常，機體免疫平衡遭到破壞，免疫功能低下，從而導致各種機會性感染和腫瘤的發生[14]；且在接受抗病毒治療的頭6個月內，易受免疫重建炎癥綜合征的影響[7]，死亡風險性增加。

本研究WHO臨床Ⅰ期與Ⅱ期（χ2=2.002，P = 0.157）和Ⅲ期與Ⅳ期（χ2=0.328，P =0.567）的生存率，經Log Rank（Mantel-Cox）檢驗差異無統計學意義，故將其分別合并為Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期兩組再進行分析，結果顯示，Ⅲ、Ⅳ期患者相對于Ⅰ、Ⅱ期患者的死亡危險度為1.838（95%CI：1.215，2.780）。AIDS患者CD4+T淋巴細胞水平的下降與臨床疾病的惡化是相平行的[14]。WHO臨床分期越高，意味著患者患有越嚴重的機會性感染性疾病或腫瘤，同時其相應機體免疫水平也越低，死亡風險性也越高。提示今后需加強患者的隨訪監測，及時處置機會性感染疾病，及早進行抗病毒治療，對延長患者生存時間有重要意義。

治療時基線血紅蛋白含量為患者生存的保護性影響因素，高血紅蛋白患者的死亡風險相對低于低血紅蛋白患者，因低蛋白血癥可引起患者組織缺氧，繼而出現神經、循環系統功能障礙[15-16]，從而影響患者的生存率。而谷草轉氨酶和血肌酐水平為患者生存的危險性因素，當其水平高于正常時，多反映患者的肝、腎功能已受到損害，如果在抗病毒治療前不予以糾正，則易在治療后進一步加重肝、腎功能的損害，并影響患者治療的依從性，增加死亡的風險。

患者末次隨訪時的領藥狀態是他人代領還是本人領取也會影響患者的生存時間，由他人代為領取藥品的患者相對于本人到治療點親自領取藥品的死亡危險度為2.557（95%CI：1.707，3.830）。由他人代為領取藥物的患者由于無法及時得到臨床醫師的復診，無法了解其服藥依從性、治療藥物毒副反應及治療恢復效果等，也就無法及時處置藥物毒副作用、評價治療效果、調整治療方案以及進行治療依從性的指導，從而影響治療效果。調整治療方案變量則為保護性影響因素，在控制其他因素影響下，其死亡相對危險度為0.244（95%CI：0.162，0.366），這與付笑冰等[17]研究的結果相似。在治療過程中一旦出現不可接受的藥物毒副反應或治療失敗時，及時調整治療方案，有利于提高患者的依從性，減少治療失敗的發生，提高治療的效果。

綜上所述，抗病毒治療能改善AIDS患者預后。及早發現AIDS患者并及時進行抗病毒治療，及時處置機會性感染性疾病，提高治療依從性，對延長患者生存時間有重要意義。

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（申海菊編輯）

Survival analysis of HIV/AIDS patients who received antiviral treatment in Western Guangxi Zhuang Region

Jian Chen1, Jian-ying Liao2, Xu Liang1, Hui-tao Nong1, Zhi-hao Liu1
(1. Department of AIDS, Baise Center for Disease Control and Prevention, Baise, Guangχi 533000, China; 2. College of Public Health and Management, Youjiang Medical University of Nationalities, Baise, Guangχi 533000, China)

Abstract:Objective To understand the survival status of HIV/AIDS patients received antiviral treatment in Western Guangxi Zhuang Region and its influencing factors. Methods Retrospective cohort study method was applied in this study. A total of 1,495 cases of HIV/AIDS patients who received antiviral treatment between 2005 and 2013 in Baise were chosen. The data were analyzed by SPSS 21.0 statistic software. Survival rate was estimated by life table. Survival curves were made from Kaplan-Meier. Influence factors of survival were analyzed by COX regression proportional hazard model. Results The male to female ratio was 1.68 : 1.00, and the average age was(41.63±12.90) years. The patients were mainly of the Zhuang nationality, married/cohabiting, living in rural areas and infected through heterosexual sexual transmission. The cumulative survival rate of the patients who received antiretroviral therapy after 12, 24, 36, 48 and 60 months was 93.22%, 90.78%, 88.64%, 87.87% and 87.15%, respectively. The patients mainly died in the first 6book=132,ebook=138months of treatment. The mortality of patients within three months was 11.63%, that from the 4th to 6th month was 7.50%, that after the 9th month was less than 5.00%. The average number of CD4+T lymphocyte count was (188.44±100.03) and (394.87±227.32) cells/mm3before and after treatment in the patients. CD4+counts of the patients were significantly improved after treatment (Z = -28.082, P = 0.000). Differences in survival rate were statistically significant (P = 0.000) among the three groups classified according to the baseline level of CD4+count, i.e. group A (＜50/mm3), group B (50-199/mm3) and group C (200-350/mm3). Compared with the group C, the death risk was 3.245 (95%CI: 1.940, 5.428) in the group A and 1.733 (95% CI: 1.088, 2.762) in the group B. Multivariate COX proportional hazards model analysis showed the survival time was in significant association with age, CD4+T lymphocyte count, WHO clinical stage, hemoglobin, serum creatinine level, aspartate aminotransferase level, others or himself to get drugs at follow -up status and whether the therapy was replaced. Conclusions Antiviral therapy improves the outcome of the patients with HIV/AIDS. Early detection of HIV/AIDS and timely antiretroviral therapy, timely treatment of opportunistic infectious diseases and improvement of treatment compliance are of great significance to prolong the survival time of the patients.

Keywords:HIV/AIDS; antiretroviral therapy; survival time; influencing factor

收稿日期：2015-03-23

文章編號：1005-8982（2016）03-0131-06

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.027

中圖分類號：R512.91

文獻標識碼：B