9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預防與控制

沈小玥，穆曉蘇，徐曉莉，黃慧敏，方紅梅，尹湘毅，李亞楠，尹　諾

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·論著·

9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預防與控制

沈小玥，穆曉蘇，徐曉莉，黃慧敏，方紅梅，尹湘毅，李亞楠，尹諾

210002江蘇南京，南京軍區南京總醫院感染管理科

[摘要]目的探討9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預防與控制措施。方法調查9例大面積燒傷合并吸入性損傷患者的下呼吸道分泌物培養的病原菌細菌譜及耐藥情況。結果共檢出下呼吸道病原菌2種,共38株,其中鮑曼不動桿菌37株,占97.36%(37/38)；嗜麥芽假單胞菌1株，占2.64%(1/38)。鮑曼不動桿菌耐藥率達到75.59%，對替加環素、米諾環素敏感性90%以上。經過嚴格實施感染預防與控制，合理使用抗菌藥物等綜合措施后取得了良好的療效，鮑曼不動桿菌檢出率明顯下降。結論本文患者的下呼吸道病原菌以鮑曼不動桿菌最常見，雖然鮑曼不動桿菌感染率及耐藥率高，但可以通過有效的消毒隔離、嚴格的下呼吸道醫院感染預防措施及合理應用抗菌藥物等方法，使鮑曼不動桿菌的檢出率明顯下降。

[關鍵詞]大面積燒傷；吸入性氣道損傷;耐藥性;下呼吸道感染；預防與控制

某工廠金屬粉塵爆炸，9例傷員因火焰燒傷頭、面、頸、胸腹部和四肢，并造成呼吸道吸入性損傷，其中7例病情較重需予氣管插管、切開并以呼吸機輔助呼吸。燒傷合并吸入性損傷是一種嚴重燒傷,死亡率在45%～75%[1],因此密切觀察患者呼吸情況，根據氣管插管和切開特點實施氣道管理，預防和控制感染，對降低其肺部并發癥、減少死亡率有重要意義[2-4]。本文對9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者進行了嚴格感染管控，并取得了較好療效。現將有關管控措施介紹如下，為該類患者下呼吸道感染預防與控制提供理論及應用依據。

1研究對象

本院燒傷整形科收治的頭、面、頸、胸腹部和四肢燒傷伴吸入性損傷9例。男7例、女2例，年齡19～46 (31.21±9.70)歲；燒傷面積65%～98%(83.63±13.16)%；其中氣管插管1例，氣管切開6例，均予以呼吸機輔助呼吸。臨床表現神志恍惚，意識不清,呼吸頻率30次/min左右,肺部聽診音粗糙，可聞及哮鳴音、干濕性啰音，重癥者出現泡沫樣痰;床旁胸片顯示散在片狀模糊致密陰影，肺紋理模糊;在入院40 d期間患者痰細菌培養檢出鮑曼不動桿菌或嗜麥芽假單胞菌。

2方法

2.1細菌鑒定及藥敏試驗標本為患者入院40 d所送的痰標本，按照《全國臨床檢驗操作規程》規定進行鑒定細菌及藥敏試驗，應用法國生物梅里埃公司的VITEK-2細菌自動分析儀，部分藥敏采用K-B紙片擴散法，根據2013年CLSI關于鮑曼不動桿菌的標準判斷藥物敏感性和耐藥性。并通過“杏林醫院感染實時監控系統”對每日培養結果進行跟蹤統計，并按20 d為一時段，分前期(2015年8月1日-8月20日)和后期(8月21日-9月10日)2個時間段進行分析，并進行相應的人工氣道感染防控。

2.2下呼吸道分泌物采集方法7例氣管插管、氣管切開患者痰標本的采集，首先以碘伏棉簽消毒氣管套管口內外壁3次，再深入導管內約3 cm處，由下向上旋轉而出，取出一次性痰液收集器，負壓管端接吸引器，吸痰管段用無菌鉗夾持，在無負壓狀態下將吸痰管迅速從氣管套管口處插入患者氣道最遠端(約距套管口15 cm)，此時將接負壓器側孔封堵，使無菌儲痰器內至吸痰管前端形成負壓，以不同方位旋轉吸痰管，見儲痰器內有痰液后放松接負壓器側孔，在吸痰管遠端無負壓狀態下退出氣管套管。將儲痰器上端蓋子(含有負壓吸引管及吸痰管)棄去，迅速將容器底部無菌蓋旋下，蓋好密封，送微生物室培養。另2例定期采用支氣管鏡協助排痰，暢通氣道，痰標本置入無菌儲痰器送檢。

2.3人工氣道的感染防控措施

2.3.1感染防控的有關組織措施醫院成立呼吸內科專家組成的氣道管理組每天進行指導檢查，配備感染管理科專職人員輪班進行督查，成立以高年資呼吸科專科護士為主的氣道護理組，進行氣道全程管理，每例患者每班均設置專職氣道管理護士一名。在燒傷整形科建立隔離區，每個患者均設置單人病房,限制人員出入，嚴格執行消毒隔離措施[5-6]，從而有效地加強了環境消毒和保護性隔離，減少了環境細菌感染的危險。

2.3.2病程前期存在的感染防控重點①患者氣道分泌物較多，氣管黏膜壞死脫落，易造成氣道阻塞。為了及時清理氣道分泌物，每天4次以2.5%碳酸氫鈉棉球清洗口腔，氣管黏膜壞死脫落難以吸出時，采用纖維支氣管鏡。注意將氣管套管(導管)內的吸痰管與口鼻腔吸痰管嚴格分開。痰黏稠時用無菌注射器抽3～5 mL生理鹽水進行氣道灌洗，患者吸氣時從氣管內緩慢注入，爾后于呼氣時吸出。采用持續氣道濕化措施，用輸液泵控制氣道濕化液滴注速度和量，氣道濕化液為3～4滴/min，每24 h濕化液總量為250～300 mL，以減輕痰痂形成、減少吸痰次數、刺激性咳嗽和氣道出血，有效地清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢，降低肺部感染的發生率。在氣管套管(導管)內亦可直接滴注生理鹽水(可適當加慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等)。② 重度燒傷伴有中重度吸入性損傷患者早期氣道感染嚴重，應通過醫院感染監測系統密切關注燒傷患者呼吸道痰培養的細菌檢出結果及藥敏數據，及時與臨床醫師溝通，更換敏感抗生素，有效地提高抗生素的合理應用，增強抗菌療效。③重度燒傷伴有中重度吸入性損傷患者早期除體表大量外滲體液外，還有部分體液經肺和氣道丟失，而肺組織的炎性水腫又不允許肺循環大量灌注。因此在保證有效循環血量的前提下，需盡量減少輸液量，適量給予右旋糖酐及甘露醇抗休克，以有效減輕肺水腫，提高氧分壓，并采用高滲鹽水抗休克以減少輸液總量。④中重度吸入性損傷患者早期易并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，增加患者死亡率。需密切觀察SaO2，隨時了解患者的氧合狀況。發現患者存在ARDS癥狀時，采用呼吸機機械通氣，一般運用同步間歇強制通氣(SIMV)模式，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率16～18次/min，使PaCO2<40 mmHg，維持PaO2為70～80 mmHg，SaO2為90%～95%；若間歇正壓通氣不能使PaO2維持在70 mmHg以上，則應采用呼氣末正壓呼吸(PEEP)，確保患者換氣功能的正常。

2.3.3病程后期存在的感染防控重點①焦痂抑制呼吸運動可造成患者呼吸衰竭。需密切注意頸、胸、腹部焦痂對呼吸運動有無抑制，疑有問題應及時報告醫生盡快切開焦痂，解除焦痂對呼吸運動的限制。②重度燒傷伴有中重度吸入性損傷患者,病程后期氣道分泌物時有增多，易引起氣道感染加重，若患者伴有不同程度的刺激性咳嗽及呼吸困難等臨床表現，提示氣道分泌物增多，需及時吸出痰液。吸痰管粗細適中，為外徑不超過氣套管(導管)內徑1/2的帶側孔硅膠管，負壓80～150 mmHg，每次吸痰時間不超過15 s，防止長時間過強刺激，吸痰動作輕柔迅速，以有效減少患者的氣道分泌物，減少氣道感染發生率。

3結果

3.19例大面積燒傷患者呼吸道痰培養結果同年8月1日-8月20日痰標本采樣40份，陽性27份，檢出率為67.50%(27/40)。8月21日-9月10日痰標本采樣31份，陽性10份，檢出率為32.26%(10/31)。除1例嗜麥芽假單胞菌外，均為鮑曼不動桿菌。

3.2多重耐藥菌檢出情況8月1日-8月20日痰培養檢出鮑曼不動桿菌泛耐藥菌13株，檢出率為48.15%(13/27)；8月21日-9月10日痰培養檢出鮑曼不動桿菌泛耐藥菌5株，檢出率為50%(5/10)。

3.3藥敏結果患者呼吸道痰培養標本鮑曼不動桿菌抗菌藥物耐藥率達75.59%，其中對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢替坦耐藥率均達100%；對環丙沙星耐藥率為93.75%；左氧氟沙星耐藥率較低為12.61%；而對四環素類、替加環素、米諾環素敏感率達90%以上。見表1。

4討論

批量燒傷合并呼吸道吸入性損傷患者具有收治集中、傷情重、合并癥多、處理難度大等特點，短時間內常使醫院治療護理工作處于急劇超負荷狀態。我們對9例大面積燒傷感染伴吸入性損傷患者采取了嚴格的人工氣道感染防控措施，取得了較好的效果，有效地控制了批量大面積燒傷患者的氣道感染。

由于大面積燒傷患者機體抵抗力降低，并采取了氣管切開、氣管插管等侵入性操作和使用呼吸機輔助呼吸，破壞了機體的防御屏障， 加之使用廣譜抗菌藥物殺滅了敏感菌群， 可引起耐藥率較高的鮑曼不動桿菌優勢增長[7-9]。9例重度燒傷患者的痰培養檢出菌多為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌感染最常見的部位是肺部，是醫院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機相關肺炎(VAP)重要的致病菌[7-10]。其定植范圍廣，耐藥性高且耐藥機制復雜。鮑曼不動桿菌醫院感染大多為外源性醫院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動桿菌的產生是抗菌藥物選擇壓力的結果，因此，其醫院感染的預防與控制至關重要[7,11-13]。本文鮑曼不動桿菌抗菌耐藥率達75.59%,泛耐藥鮑曼不動桿菌占50%左右。通過杏林醫院感染實時監控系統實時監測鮑曼不動桿菌多重耐藥譜，根據藥敏試驗增加了四環素等，采取了人工氣道的感染防控措施，并對無菌操作及消毒隔離制度、切開護理、氣管套管護理、氣道濕化、吸痰、呼吸機使用等重點環節進行重點防控，從而保證有效通氣，加強了醫院感染的控制和預防，取得了良好的療效，第二個時間段鮑曼不動桿菌檢出率明顯低于第一個時間段。

人工氣道是保證氣道開放，防止氣道不通暢或阻塞的主要措施，進行嚴格感染管控，降低醫源性氣道感染的機會尤其重要。雖然鮑曼不動桿菌感染率及耐藥率高，由于采用有效的消毒隔離,嚴格的人工氣道感染防控,合理應用抗菌藥物等方法，本文9例大面積燒傷感染伴吸人性損傷患者的呼吸道感染管控取得了良好的效果，值得進一步加以總結提高。

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(本文編輯：張仲書；英文編輯：王建東)

The prevention and control of lower respiratory tract infection in 9 cases of patients with large area burn combined inhalation injury

SHEN Xiao-yue, MU Xiao-su， XU Xiao-li,HANGHui-min,FANGHong-mei,YINXiang-yi,LIYa-nan，YINNuo.

DepartmentofInfectiousManagement,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]large area burn; inhalation injury; drug resistance; lower respiratory tract infection; infection prevention and control

[Abstract]ObjectiveTo prevent and reduce lower respiratory tract infection in the batch of patients with large area burn combined inhalation injury. Methods9 cases of large area burn with inhalation injury patients were investigated of bacterial spectrum and drug resistance of lower respiratory tract secretion. ResultsIn the survey, we detected a total of 38 strains of 2 kinds of the lower respiratory tract pathogen, including 37 strains of acinetobacter baumannii accounting for 97.36% and 1 strain of eosinophilic malt pseudomonas accounting for 2.64%. Acinetobacter baumannii antibiotic resistant rate rised up to 75.59%. The sensitive rate of tigecycline and minocycline rised significantly (>90%). After strict infection control, reasonable use of antibiotics and other comprehensive measures, we have obtained a good curative effect. The detection rate of acinetobacter baumannii declined obviously. ConclusionIn large area burn with inhalation injury patients, acinetobacter baumannii is the most common in lower respiratory tract pathogen species. Although highly acinetobacter baumannii infection rate and drug resistance of lower respiratory tract secretion in the batch of patients with arge area burn combined inhalation injury, acinetobacter baumannii control can achieve good effect through effective disinfection isolation, strict artificial airway infection prevention and control, reasonable application of antimicrobial agents and other methods.

基金項目：中華醫院感染控制研究基金(ZHYG2014-0037)；全軍后勤科研計劃課題(CNJ14L004)；南京軍區醫學科技創新課題(14MS106)；南京總醫院軍事醫學項目(YYMS2014017)；中國博士后科學基金面上項目(2014M552701)；江蘇省博士后科學基金項目(1302073C)

通訊作者：徐曉莉，E-mail：2486787617@qq.com

[中圖分類號]R644

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.001

(收稿日期：2015-12-24；修回日期：2016-02-05)

引用格式：沈小玥，穆曉蘇，徐曉莉,等.9例大面積燒傷合并吸入性氣道損傷患者下呼吸道感染的預防與控制[J].東南國防醫藥，2016,18(2):113-115,130.