護固萊士和泰綾應用于精準肝切除創面的對比研究

王躍華，張榮生，李增才，張　斌，王　軒，江　濤

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·論著·

護固萊士和泰綾應用于精準肝切除創面的對比研究

王躍華1，張榮生2，李增才2，張斌2，王軒2，江濤2

1. 210002江蘇南京，南京軍區聯勤部門診部；2. 210002江蘇南京，解放軍81醫院全軍腫瘤中心腫瘤外科

[摘要]目的比較護固萊士和泰綾應用于肝創面止血的臨床療效。方法選取2013年9月-2014年10月某院因肝臟良、惡性腫瘤行精準肝切除術60例，隨機分為護固萊士組、泰綾組、對照組。觀察術后腹腔引流液、引流液血紅蛋白濃度、膽紅素濃度及肝功能等指標。結果三組年齡、性別、Child評分、病理類型、腫瘤大小、手術時間、出血量、手術創面面積等差異無統計學意義(P>0.05)。術后三組患者肝功能恢復無明顯差異(P>0.05)。使用護固萊士和泰綾處理手術創面組，患者術后72 h的引流量及引流液中血紅蛋白濃度均較對照組明顯減少(P<0.05)；患者術后第1天腹腔引流液中血紅蛋白濃度護固萊士組比泰綾組低(P<0.05)；護固萊士組患者術后前3 d腹腔引流液中膽紅素濃度比泰綾組、對照組低(P<0.05)。結論精準肝切除術肝創面的處理直接影響到患者術后恢復，泰綾能減少術后腹腔引流液量及出血量，而護固萊士不僅可減少術后腹腔引流量及出血量，還可以減少膽汁漏量。

[關鍵詞]精準肝切除；護固萊士；泰綾

肝部分切除術后的主要并發癥包括肝功能衰竭、出血和膽汁漏等，而出血和膽汁漏的發生與肝創面的處理是否得當密切相關。以往在肝部分切除手術中常采用大塊縫扎對合的方式來消滅創面，往往易導致肝組織大塊壞死、肝靜脈回流障礙以至于發生肝功能衰竭，因而被摒棄。現階段的精準肝切除[1]手術要求敞開創面以符合生理，因而對肝創面的處理也提出了更高的要求，可吸收性止血材料的使用有望減少術中及術后出血并發癥的發生。我們采用隨機對照研究的方法對比不同肝創面處理方法的療效及對預后的影響，并評價其經濟學效益。

1對象與方法

1.1對象2013年9月-2014年10月在解放軍81醫院因肝臟良、惡性腫瘤行精準肝切除手術的病例60例，男41例，女19例。其入組標準：肝功能分級A級，僅存在一個肝切除創面且創面面積在40 cm2以上；排除標準：凝血機制嚴重障礙、術中及術后補充血小板或各種凝血因子者。

1.2方法

1.2.1分組用信封法將上述患者隨機分入3組，每組20例，分別采用不同的方法處理肝創面。本臨床試驗經醫院倫理委員會審批同意，術前通過與患者及家屬溝通并簽署臨床試驗知情同意書和手術同意書后行精準肝切除術。

1.2.2手術及肝創面的處理手術由同一組醫師實施，術中按精準肝切除的要求行半肝、肝段切除，部分病例行肝癌局部切除。肝實質離斷采用超聲刀或鉗夾法，Glisson系統及肝靜脈主要的分支血管完全游離、妥善縫扎，直徑1 mm以上的管道用鈦夾或細線結扎，1 mm以下的管道用電凝。肝部分切除后創面予敞開，取干凈的干紗墊展平輕輕按壓創面2～3 min，檢查無活動性出血和膽漏，分別應用不同方法處理創面，取下的印血干紗墊留做測量肝創面的面積。創面處理方法：①護固萊士組(上海萊士血液制品有限公司)，將配制好的兩管溶液(2支×2 mL)快速均勻噴灑于肝創面，在創面上迅速形成乳白色凝膠層；②泰綾組(北京泰科斯曼科技發展有限公司)，根據創面大小將足夠大小的泰綾平整貼敷于創面，迅速以干紗墊按壓30 s以上使其黏附于創面；③對照組，創面敞開不用止血材料。于創面旁留置腹腔引流管。

1.2.3觀察指標術中觀察指標：記錄每例手術切除時間、創面面積、術中出血量、輸血量、凝血酶原時間。術后觀察指標：記錄術后第1、2、3天的腹腔引流量；將每天引流液送檢血紅蛋白濃度和總膽紅素濃度；記錄術后第1、3、5天的血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉氨酶(ASP)等肝功能指標和C反應蛋白(CRP)。觀察和記錄術后并發癥發生率和術后住院天數等指標。

2結果

2.1三組一般資料比較三組性別、年齡、Child評分、病理類型和腫瘤大小比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組患者手術情況的比較所有病例均順利完成手術，肝右半切除18例、肝左半肝切除25例、肝段切除17例。創面面積、術中出血量和手術切除時間三組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3三組患者術后指標比較各組術后血清ALT、ASP及TBil指標對比差異均無統計學意義(P>0.05)。護固萊士組和泰綾組術后前3 d的腹腔引流量明顯低于對照組(P<0.05)，護固萊士組與泰綾組比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。護固萊士組和泰綾組術后前3 d腹腔引流液血紅蛋白濃度明顯低于對照組(P<0.05)，護固萊士組和泰綾組，術后第1天差異具有統計學意義(P<0.05)，術后第2、3天差異無統計學意義(P>0.05),見表4。護固萊士組術后前3 d的膽紅素濃度明顯低于泰綾組、對照組(P<0.05)，見表5。

2.4三組患者術后并發癥和住院天數比較各組術后出現的并發癥包括胸腔積液、腹水、膽汁漏、膈下感染，并發癥均得到了妥善處理，無死亡。術后住院天數護固萊士組最短，對照組最長，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

3討論

3.1創面處理精準肝切除是治療原發性肝癌及良惡性腫瘤的常規外科手段[2]，術中出血的控制和處理是保證手術安全的前提，在我國肝切除患者多伴有慢性乙型肝炎、肝硬化等基礎病變，其肝功能及凝血功能差[3]，創面處理不當，易造成出血、膽漏、膈下積液，嚴重者可繼發膈下感染及肝功能衰竭。傳統的肝創面對攏縫合方法具有止血效果可靠，手術時問較短，能明顯減少術后滲血、滲液量等優點，但對于創面過大、肝硬化程度較重的肝臟，對攏縫合較為困難，并可損傷肝組織，影響肝臟血流、膽管通暢和術后肝功能的恢復；而精確肝切除要求創面敞開，恢復生理狀態，因此如何妥善處理肝創面，防止術后創面出血和膽汁漏則至關重要[4]，創面用生物止血材料覆蓋，可有效地減少術中及術后并發癥的發生。

3.2創面血管處理肝切除術后創面出血包括創面滲血、肝靜脈壁微小分支破裂滲血等，縫合困難，處理不當時費時費力，且效果不確切[5]。創面止血材料根據原理不同主要有：①纖維蛋白膠[6-7]，含有纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣等成分，各種成分混合后模擬凝血過程的最后階段，形成纖維蛋白網使血液凝固并牢固地粘合于創面，其代表產品如護固萊士；②氧化纖維素[8]，可制成無紡布樣結構貼敷于創面，其酸性的羧基基團與血紅蛋白中的三價鐵離子結合形成棕色膠塊，封閉毛細血管末端而止血，還可激活凝血因子Ⅷ，加速凝血反應，其代表產品如泰綾。本組研究結果顯示，護固萊士和泰綾均可以減少術后引流液中血紅蛋白的濃度，而護固萊士還可以減少腹腔滲液，其原因考慮主要有以下兩點，一是術中創面的精細處理，各級分支血管分別采取結扎、鈦夾夾閉及雙極電凝處理后血管源性出血明顯減少，二是護固萊士的使用能使纖維蛋白膠與創面結合，通過封閉手術創面、填補黏合實質性臟器缺損減少滲血及滲液的產生。

3.3創面膽管處理術后的膽汁漏在下段膽道通暢的情況下有些可以自愈[9]，但會增加積液及感染等并發癥的發生，部分導致遷延不愈，需要有創干預[10-11]。精準肝切除過程中妥善處理較大的膽管可以減少膽汁漏的發生，但由于創面敞開，一些細小膽管的斷面是術后膽漏發生的主要原因，術中仔細檢查創面可以發現一些膽漏，精準的縫合可以減少膽漏；護固萊士的膠與創面仔細結合，能封閉肉眼不可見的細小膽管斷面，減少膽汁漏的發生，本組研究的結果也驗證了這一結果。

綜上所述，創面處理方法的不同選擇可以影響手術治療的效果和并發癥發生率，影響患者康復[12]。使用泰綾肝創面可以減少腹腔出血及滲液的發生，而護固萊士不但可以有效減少腹腔出血及滲液，還能減少膽汁漏發生。

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(本文編輯:黃攸生;英文編輯:王建東)

Comparison of home-made absorbable hemostatic agents on cutting surface of hepatectomy

WANG Yue-hua1, ZHANG Rong-sheng2, LI Zeng-cai2,ZHANGBin2,WANGXuan2,JIANGTao2.

1.OutpatientClinic,HealthDepartment,DepartmentofJointLogistics,NanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu210002,China; 2.DepartmentofSurgery,CancerCenterofPLA,81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]precision liver resection surgery; fibringlue; tistat

[Abstract]ObjectiveTo compare the hemostatic effect of fibringlue and tistat on hepatic cutting surface on human. Methods60 patients with benign or malignant liver tumors who received precision liver resection surgery in 81 Hospital from September 2013 to October 2014 were enrolled in this study. According to the management of the hepatic cutting surface, the 60 patients were averagely divided into three groups: the fibringlue group, the tistat group and the control group. The drainage volume, hemoglobin and bilirubin in abdominal drainage, liver function after operation were determined and compared among the three groups. ResultsThere were no significant differences among the three groups in age, gender, Child Pugh score, pathological type, tumor size, operative time, hemorrhage volume, wound area and postoperative recovery of liver function(P>0.05). The drainage volume and the hemoglobin in abdominal drainage of 72 hours after operation was significantly less in the fibringlue group and the tistat group than in the control group (P<0.05). Hemoglobin in the abdominal drainage fluid on postoperative day 1 were significantly lower in the fibringlue group than in the tistat group. Bilirubin of the abdominal drainage fluid in 72 hours after operation were significantly lower in the fibringlue group than in thetistat group and the control group (P<0.05). ConclusionThe management of hepatic cutting surface will directly affect the patients’ postoperative recovery. Tistant can significantly reduce postoperative abdominal drainage volume and hemorrhage. Fibringlue can not only significantly reduce postoperative abdominal drainage volume and hemorrhage, but also the incidence of biliary leakage.

通信作者：江濤，E-mail:jiangsht@126.com

[中圖分類號]R657.3

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.008

(收稿日期:2015-09-23;修回日期:2015-10-27)

引用格式：王躍華，張榮生，李增才，等.護固萊士和泰綾應用于精準肝切除創面的對比研究[J].東南國防醫藥，2016,18(2):135-137.