自凝刀射頻消融治療2082例子宮肌瘤療效及其影響因素分析

徐萍萍，肖　梅，史佃云

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·論著·

自凝刀射頻消融治療2082例子宮肌瘤療效及其影響因素分析

徐萍萍，肖梅，史佃云

210002江蘇南京，解放軍81醫院婦產科

[摘要]目的探討自凝刀射頻消融治療子宮肌瘤的療效及影響因素，以便預先采取相應處理，提高射頻治療子宮肌瘤的療效。方法對2008年2月-2014年8月2082例子宮肌瘤患者行射頻消融治療的臨床資料進行回顧性分析。篩選11項與療效可能相關的因素，進行單因素及多因素分析，單因素分析采用Fisher確切概率法分析，多因素分析采用logistic回歸分析。結果術后6個月和12 個月的治愈率、顯效率分別為42.8%、50.2%，和45.1%、51.8%。分析可能影響療效的11項單因素中，黏膜下、肌壁間肌瘤7項有統計學意義，分別為：是否多發、位置、瘤體直徑、是否突向漿膜下、射頻次數、有無合并其他治療和手術者經驗；漿膜下4項有意義，分別為位置、瘤體大小，基底寬和射頻次數。多因素黏膜下子宮肌瘤有3項，分別為：位置、瘤體直徑和有無合并其他治療；漿膜下肌瘤僅有突出位置。結論自凝刀射頻消融治療子宮肌瘤是安全、療效較好的微創療法，瘤體位置、直徑、是否多發是療效主要影響因素，選擇合適的治療對象，掌握治療指征，規范操作和儀器專人管理能明顯減少并發癥的發生率。

[關鍵詞]子宮肌瘤；射頻消融；療效

子宮肌瘤(uterine myoma,UM)是育齡女性最常見的生殖系統良性腫瘤，發病率50%～77%[1]，且有逐年增高和年輕化趨勢，嚴重影響女性身心健康。近年來，自凝刀射頻技術治療子宮肌瘤已在業內獲得公認，但分析其影響療效的因素少見報道，對射頻消融的療效及其影響因素尚存在諸多爭議[2-3]。我院2008年2月-2014 年8月，采用彩超引導下自凝刀射頻技術消融子宮肌瘤，獲得了大量臨床資料，現對子宮肌瘤患者射頻消融的療效及影響因素進行分析，以期明確其適應證及其他輔助治療，為子宮肌瘤射頻治療提供臨床依據。

1對象與方法

1.1對象本組患者2082例，診斷標準：經陰道彩超檢查為子宮上單發或多發圓形、橢圓形占位，邊界清楚，呈衰減回聲，RI>0.41。納入及排除標準：① 發現子宮占位合并或不合并月經量多；② 婦科檢查提示子宮增大，不超過2個半月；③ 彩超檢查示子宮肌瘤直徑20～60 mm, 肌瘤總數目少于5枚；④ 術前常規檢查，除外心臟病和急性生殖道炎癥等禁忌證；⑤ 經超聲引導下宮腔探查，如肌瘤生長部位、大小、有消融進刀條件；⑥ 自愿行自凝刀射頻消融治療。入組患者年齡28～52(40.2±5.6)歲，有效消融子宮肌瘤數共2602 枚，人均1.25枚，其中肌壁間肌瘤2056枚，黏膜下肌瘤345 枚，突向漿膜下肌瘤201 枚。其中單發肌瘤者869例(869/2082例，41.74%)，多發肌瘤(2～3個)者1213例(1213/2082例，58.26%)。其中最大肌瘤直徑100 mm，無生育史者48例，有癥狀肌瘤患者1474例。

1.2方法手術時間選擇在月經干凈后3～7 d。在靜脈麻醉下，導尿、截石位，適度充盈膀胱。采用半邊天公司的RF-C型婦科射頻治療儀和專用自凝刀。在彩超監測下，根據肌瘤直徑大小，選擇自凝刀型號。

1.2.1肌瘤類型的選擇宮頸、黏膜、肌壁間及寬蒂漿膜下肌瘤，直徑20～60 mm，1例100 mm，因患者堅決要求予以消融。消融肌瘤數目不多于3枚，直徑大于60 mm需二次消融，單次消融時間不超過90 min。

1.2.2消融方法射頻消融輸出功率設置為30 W，在彩超監視和引導下進刀，整個消融治療過程由計算機自動控制能量與阻抗，報警后儀器自動停止工作[3]。隨后調整刀頭方向上下左右四面消融，邊消融邊撤退，直至瘤體邊緣，盡量實現消融范圍，超過肌瘤邊界5 mm，改變自凝刀方向重新消融，并在彩超屏幕上形成強回聲團。消融結束后30 min彩超觀察血流情況并評估。

1.2.3術后處理術后觀察4～6 h離院，并常規抗生素預防感染、止血、縮小子宮等治療3～5 d。與術后第2天開始，口服米非司酮 12 mg，1次/d，共1月，促進子宮收縮幫助排除瘤體組織壞死脫落物。術后2個月禁盆浴，3個月、6個月、1年后做B超復查，超聲觀察到肌瘤明顯突向宮腔的，于術后3個月內給予鉗夾[4]，禁激素類食品，勿吃激素類藥物。

1.2.4隨訪術后每半月復查肝功能，1、3、6、12個月復查陰道超聲，了解月經復潮時間、經量、痛經等情況及子宮肌瘤的大小變化等。

1.3療效評定標準治療后3、6、12個月彩超結果及臨床癥狀為依據，評定療效標準[5]如下：① 治愈：肌瘤完全消失，月經的量恢復正常，無其他不良并發癥；② 顯效：肌瘤體積縮小大于50%，瘤體周邊無明顯血供，或伴有月經量明顯減少(月經量減少≥50%)；③ 有效：肌瘤體積縮小達20%～50%，瘤體周邊血流信號較前明顯減少，伴或不伴月經量減少(月經量減少20%～50%)；④ 無效：肌瘤體積縮小20%以下或肌瘤繼續長大，瘤體周邊血供較前無改變，患者自感月經量仍多。

2結果

2.1手術情況手術時間10～85(38.7±12.7)min。出血量10～50(24.7±8.4)mL。術后反應：①腹痛：大多數術后當天有輕度下腹墜脹，大部分能忍受，少數給予吲哚美辛栓置肛門后好轉；②惡心、嘔吐：經對癥處理后很快好轉。

2.2術后療效分析術后共隨訪2059例，失去隨訪23例。術后3個月復診便可以觀察到明顯的瘤體體積縮小，縮小率占67.4%。術后6個月和12 個月的治愈率、顯效率分別為42.8%、50.2%，和45.1%、51.8%，總有效率均達100%。術后6個月以后肌瘤縮小率變化不明顯。

2.3月經變化術后停服米非司酮1～3個月月經復潮，既往月經量多的1327例患者中，月經復潮1～6(2.6±1.3)個月后，月經恢復正常。月經正常的755 例中，213例月經量輕度減少，27例明顯減少，3例閉經。

2.4術后并發癥術中術后無一例出現大出血、子宮穿孔、腸管、膀胱、輸尿管損傷等并發癥。陰道出血時間長于1個月的9例，均經對癥處理后好轉。盆腔感染13 例，其中11例為輕度感染，2例為中重度感染，除1例因重度感染行全子宮切除外，其余12例均經靜脈抗炎+宮腔局部灌洗抗炎治療后痊愈。2例嚴重宮腔粘連閉經，1例宮腔下段粘連，經超聲引導下置避孕環痊愈。

2.5單因素分析將影響射頻治療子宮肌瘤療效的變量進行單因素Fisher確切概率法分析，結果顯示瘤體大小、位置、數目、生長方向、有無治療史、術者經驗(經正規培訓后手術數達100例以上視為經驗者，小于100例視為新術者)共計6項與療效正相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.6多因素分析Logistic回歸分析顯示瘤體位置(OR=2.073,95%CI:1.251～2.457)、單體瘤體大小(OR=3.189,95%CI:2.875～5.631)、合并其他治療(OR=0.944,95%CI:0.298～0.835)為影響黏膜下子宮肌瘤射頻后療效的獨立因素。而漿膜下肌瘤僅有突出位置(OR=5.413,95%CI:3.651～6.754)這一因素。

3討論

近年來，子宮肌瘤微創手術愈來愈受到關注[6]。自凝刀消融技術，是經過人體自然腔道將消融刀置入腫瘤組織內部，利用高頻電磁波，使腫瘤組織溫度升高產生局部高熱[7]，造成腫瘤細胞死亡，肌瘤血管產生損傷或閉鎖，以及破壞瘤體內激素或神經遞質受體，阻斷腫瘤營養供應，最后由被激活的體內吞噬系統，吞噬壞死瘤體細胞，從而使得腫瘤體積自行縮小甚至消失，達到治療子宮肌瘤的目的。

經對我院2082例子宮肌瘤消融患者的觀察，結果顯示總體有效率可達100%，術后12個月顯效率為96.9%,自凝刀對黏膜下肌瘤的治療與肌壁間和漿膜下肌瘤相比有顯著差異，且無重大并發癥出現，是安全、有效的治療手段。我們認為，在彩超引導下自凝刀消融治療，可實時動態監測，能及時調整治療措施，增加了手術的安全性，術后麻醉恢復期間及時監測血流信號保證了治療效果。由于自凝刀產生的凝固作用位于瘤體內部，產生的熱能被局限于子宮肌瘤假包膜內，避免了對周圍肌層和輸卵管、卵巢組織的損傷，對下丘腦/垂體/卵巢軸功能影響小[7]，維持了女性生殖功能的完整性，符合廣大婦女的要求。

影響自凝刀治療子宮肌瘤療效的因素很多[8]，既有患者適應證選擇，也有來自術者的操作技巧及經驗，從單因素分析來看，瘤體直徑尤其是超過50 mm，肌瘤的位置，位于宮體后部闊韌帶，多于3個以上肌瘤、肌瘤貫通性生長，都對射頻消融治療肌瘤產生較大影響，與劉福生等[9]的研究報道相似，患者有過手術剔除、腹腔鏡等子宮肌瘤治療史，安全消融的范圍難以界定，或者復發都是影響肌瘤療效的因素。Sian等[10]報道復發肌瘤的射頻治療術后肌瘤癥狀消除率僅14%。因此，從上述因素中相對控制射頻消融子宮肌瘤患者適應證，將有效降低影響療效的危險因素，提高射頻消融子宮肌瘤療效，減少并發癥發生。

術者操作技巧及經驗也是影響射頻子宮肌瘤療效的不可忽視的因素[11]，我院患者術后并發癥高發大部分發生于自凝刀技術實施初期，對儀器的特性尚未徹底掌握，是造成并發癥高發的原因。有一段時間內消融術后感染事件的集中暴發，以及發熱患者分泌物培養均為同一菌群，我們判斷存在消毒不嚴格的醫源性因素。經過規范消毒流程，延長消融刀頭浸泡消毒時間、儀器使用后的消毒處理后，我們逐漸將消融術后的感染發生率降低到1%以下。手術操作醫師和超聲引導醫師均采用固定人員操作的方法，消融退刀時刀頭與宮腔保留一定距離(約5 mm)，使繼發性閉經和宮腔粘連的發生明顯下降，與Peng等[12]報道相似。規范化管理和專人操作是降低術后并發癥的有效手段。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

A curative effect observation and its influencing factors analysis on radiofrequency ablation in the treatment of 2082 cases of uterine fibroids

XU Ping-ping，XIAO Mei，SHI Dian-yun.

DepartmentofObstetricsandGynecology, 81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]uterine fibroids; radiofrequency ablation; curative effect

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the radiofrequency ablation in the treatment of uterine fibroids guided by CDFI and explore its risk factors after treatment, so as to provide the basis of further optimization of the treatment by taking corresponding processing in advance. MethodsThe clinical data of 2082 patients with uterine fibroids who were treated by radiofrequency ablation in our hospital from February 2008 to August 2014 were analyzed retrospectively. 11 possible related factors were screened and analysed by single factor and multiple factors analysis. Single factor analysis used Fisher exact probability method and multi-factor analysis used Logistic regression analysis. ResultsThe cure rate of 6 months and 12 months after operation were 42.8% and 50.2% respectively, and efficiency were 45.1%, 51.8% respectively. Submucosal and muscular fibroids of the 11 single influencing factors were statistically significant, including age, multiple, position, the diameter of tumors, break through the serous membrane layer, frequency, combination of other treatment; Submucosal uterine fibroids have three factors: location, the diameter of tumors, and the presence of merging other treatment; Subserosal fibroids only had outstanding direction. ConclusionRadiofrequency ablation is safe and effective of minimally invasive therapy. The major factors affecting the efficacy of radiofrequency ablation are: location, the diameter of tumors, multiple. Choose appropriate preoperative treatment object, reasonable treatment indications, standardized operation and equipment of personnel management can significantly reduce the incidence of complications.

通訊作者：史佃云，E-mail: dianyun_shi@hotmail.com

[中圖分類號]R737.33

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.013

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2015-12-28)

引用格式：徐萍萍，肖梅，史佃云.自凝刀射頻消融治療2082例子宮肌瘤療效及其影響因素分析[J].東南國防醫藥，2016,18(2):151-153,173.