原發性淀粉樣變性患者行自體外周血干細胞移植并發急性腎損傷的護理

艾　燕，周　虹

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·護理園地·

原發性淀粉樣變性患者行自體外周血干細胞移植并發急性腎損傷的護理

艾燕，周虹

210002江蘇南京，南京軍區南京總醫院國家腎臟疾病臨床醫學研究中心11病區

[摘要]總結13例原發性淀粉樣變性患者行自體外周血干細胞移植并發急性腎損傷的護理，經過嚴格的容量管理，精心的連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)及預防感染、出血等預見性護理，取得滿意效果，移植成功。

[關鍵詞]原發性淀粉樣變性；自體外周血干細胞移植；急性腎損傷；連續性腎臟替代治療；護理

原發性淀粉樣變性(primary amyloidosis，AL)是一種克隆增生性漿細胞疾病，可累及全身多個組織器官，引起多器官功能障礙，導致患者死亡，目前自體外周血干細胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT)是治療AL最有效方法之一[1-2]。但移植過程中常出現胃腸道反應、黏膜炎、肝腎功能損害、心律失常、出血及感染等嚴重并發癥[3]，影響移植成功率及預后。我科于2010年7月-2015年11月共收治139例AL行AHSCT患者，移植過程中出現急性腎損傷13例，發生率為9.35%，經過對癥處理或連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)及有效的護理，取得滿意效果，現將護理情況總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男8例，女5例，年齡(51.3±8.2)歲，均經皮腎穿刺明確診斷為AL。根據器官受累標準[4]，均有腎臟受損，表現為腎病綜合征，血清肌酐(SCr)為(108.9±39.9)μmol/L，正常10例，高于正常3例；腎小球濾過率(eGFR)為(66.2±25.6)mL/min，正常9例，低于正常4例；根據患者危險分層[3]，分為馬法蘭200 mg/m26例、140 mg/m25例、100 mg/m22例。

1.2移植過程本組均于干細胞采集后2～4周內行AHSCT，移植前予馬法蘭預處理，預處理用藥48 h后給予干細胞回輸(回輸當天為移植0 d，第2天為+1 d，以此類推)，于+1～+10 d出現血肌酐進行性增高，尿量逐漸減少至少尿或無尿，根據AKIN標準[5]診斷為急性腎損傷。考慮為預處理及粒細胞缺乏期用藥所致，予對癥治療，實施去除病因、糾正水電解質紊亂及預防感染等處理。2例經上述治療無效，其中1例于+1 d血肌酐進行性升高至396.9 μmol/L，給予右股靜脈置管，間斷給予6次床邊CRRT治療；1例于+10 d血肌酐最高升至681.6 μmol/L，給予右頸靜脈置管，間斷給予5次床邊CRRT治療。

1.3結果本組均造血重建，移植成功，粒細胞缺乏期(5±0.8)d，中性粒細胞植入時間(9.5±3.6)d，血小板植入時間(14±3.9)d，出院時10例血肌酐穩定在(249.9±153.2)μmol/L，尿量(1543±705.9)mL/24 h，隨訪其中2例3～5個月后行血液透析維持治療；2例CRRT患者血肌酐降至(274.1±24.9)μmol/L，尿量增加至(362.5±53.0)mL/24 h，隨訪血肌酐水平穩定，其中1例隨訪1個月后血肌酐降至正常；1例白細胞植入，血肌酐304.1 μmol/L，尿量300 mL/24 h，患者及家屬強烈要求出院，隨訪2個月后因消化道出血死亡。

2護理

2.1容量管理移植期間輸液量500～1000 mL/d，本組均少尿、無尿，全身不同程度的浮腫，因此容量的評估與控制尤為重要，避免因循環負荷過多加重急性腎損傷。①持續心電監護，嚴密觀察生命體征尤其是脈氧的變化，重視患者主訴，出現心慌、胸悶、呼吸困難等表現，及時匯報醫生；②每日晨起空腹稱體重，觀察顏面、四肢浮腫情況；③準確地控制和記錄每小時出入量，飲水量控制在100～200 mL/d，液體由輸液泵以50～100 mL/h勻速輸入，觀察每小時尿量，少尿、無尿時使用注射器抽吸準確測量；④每4 h小結，及時評估患者容量平衡狀況。

2.2床邊CRRT護理

2.2.1治療與配合①本組均血壓偏低，連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous weno-wenous hemofiltration,CVVH)為最佳治療模式[6]，透析時間6～8 h；②因移植房間面積僅8 m2,空間小，將非急需物品及儀器撤出房間，病床移至房間一側靠墻，為CRRT預留足夠空間；③CRRT機器用75%酒精擦拭表面2次后進房間，一次性耗材去除外包裝，其他物品先用75%酒精擦拭表面后紫外線照射30 min；④患者全身皮膚消毒，先用溫水擦拭，再全身涂抹免洗消毒液，更換無菌病員服，選擇股靜脈置管時加強會陰部護理，先用0.05%碘伏稀釋液坐浴15～20 min，再給予0.5%碘伏會陰擦拭消毒；⑤準確計算每小時CRRT出超和凈出超，及時調整超濾率，患者液體超負荷、無尿時要求凈出超負平衡，脫水治療后容量狀況正常時要求凈出超平衡。

2.2.2枸櫞酸鈉抗凝治療的護理移植期間血小板下降明顯，本組均選擇4%枸櫞酸鈉體外抗凝，可有效降低出血的風險[7]。①采取前稀釋模式，以35 mL/h均速泵入。②預防凝血，每小時以生理鹽水100 mL沖洗管路，避免管路內進氣，觀察管路尤其是濾器及靜脈壺內有無凝血，及時處理各種機器報警，減少停泵時間，控制每小時出超，避免血液過度濃縮[8]。③外周血中離子鈣濃度下降是反應枸櫞酸蓄積的敏感指標[7]。治療前監測血鈣，及時調整置換液配方；治療過程中重視患者主訴。本組1例出現口唇、手足麻木感，急查血鈣為1.49 mmol/L，給予10%葡萄糖酸鈣濾器后靜脈端注入，調整置換液配方，及時糾正低鈣血癥。治療結束后立即復查電解質。

2.2.3功能鍛煉血流滯緩、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態是危重癥患者下肢深靜脈血栓形成的常見原因[9]，本組有2例為深靜脈血栓高危患者。協助翻身1次/2 h，翻身時注意保護CRRT管路，使用30°R型墊輔助身體支撐，避免過度側臥壓迫透析置管，抬高雙下肢20～30°,利于靜脈回流。1例右股靜脈置管，因血小板低至3×109/L，活動時置管處多次滲血，給予右下肢抬高制動，每2 h協助患者做足泵操，先背曲運動，足背盡量往里勾，停留3 s以上，再過伸運動，足背盡量向下繃直，類似芭蕾動作，重復10次以上。

2.3預見性護理本組經預處理后骨髓重度抑制，全血細胞極度低下，極易出現感染、出血等嚴重并發癥，加之并發急性腎損傷，嚴重者行床邊CRRT，大大增加了感染及出血的風險。

2.3.1預防感染①移植期間全程入住百級層流單人房間，嚴格執行凈化倉消毒隔離制度；②房間及所有物品每日用0.025%“84”消毒液濕擦；③醫護人員進房間時穿無菌隔離衣、戴無菌手套、帽子，注意無菌操作；④患者早晚全身皮膚消毒、坐浴，更換無菌病員服，保持皮膚清潔；⑤飯菜均經微波爐高溫消毒7 min；⑥監測體溫6次/d，發現體溫異常，及時匯報醫生。本組5例體溫正常；7例出現粒缺期發熱，給予抗生素等治療后，體溫恢復正常；1例出現粒缺期后高熱，與肺部炎癥有關，給予抗菌、抗病毒藥物治療，2 d后體溫正常。

2.3.2預防出血①監測血常規及凝血指標，本組移植期間血小板降至(3～16)×109/L，指導患者臥床休息，減少創傷性操作，留置針封管改用預充式導管沖洗器，減少出血的風險[10]。②觀察神志及生命體征變化，如出現嗜睡、意識障礙、腹痛等表現，高度警惕顱內出血及腹腔臟器出血。1例于+6 d出現消化道出血，給予禁食水，以生長抑素抑制消化液分泌，成分輸血補充凝血因子改善凝血功能，間斷補液營養支持，+8 d消化道出血停止。③8例出現皮膚瘀青，給予多磺酸粘多糖涂抹，至少3次/d，24 h后局部熱毛巾濕敷[11]。④3例出現口腔血皰，給予飽和鹽水含漱、重組牛堿性成纖維細胞生長因子局部噴涂4次/d，促進血皰吸收。

2.4心理護理患者入住封閉的層流單間，減少了與外界的聯系，易產生孤獨感，移植化療用藥帶來強烈的軀體不適，加之又并發了急性腎損傷，嚴重者需行CRRT治療增加了移植風險，加重了經濟負擔，患者極度擔心預后及移植后生存質量，甚至對治療失去信心。此時采取一對一全程健康教育模式，與患者建立良好、信任的護患關系，及時消除患者心中的疑慮及不安，及時給予心理疏導；提倡人文關懷，鼓勵患者以電話、視頻聊天與家庭聯系，并聽音樂、看電視、上網等豐富病房生活，減輕心理壓力；鼓勵患者加入干細胞移植微信群，介紹移植成功案例，病友間分享心得，幫助患者重新樹立信心，積極配合治療。

AHSCT并發急性腎損傷是移植的高危疾病，移植風險高，護理專科性強、難度大。護理人員必須具備專業的知識和預見性思維，加強容量管理，正確評估與控制容量平衡，避免加重急性腎損傷，及

時給予床邊CRRT治療，做好房間、物品及患者的各項準備，對枸櫞酸鈉抗凝治療的護理及功能鍛煉，減少并發癥，同時積極預防感染及出血等并發癥，及時給予患者心理疏導和支持，是促進移植成功的關鍵。

【參考文獻】

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(本文編輯：張仲書)

[中圖分類號]R473.5

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.031

(收稿日期：2015-12-08；修回日期：2016-02-28)

引用格式：艾燕，周虹.原發性淀粉樣變性患者行自體外周血干細胞移植并發急性腎損傷的護理[J].東南國防醫藥，2016,18(2):201-202,221.