6例成人重癥腺病毒肺炎的護理

董　潔，童小清，徐永銀

?

·護理園地·

6例成人重癥腺病毒肺炎的護理

董潔，童小清，徐永銀

200081上海解放軍411醫院呼吸科

[摘要]目的總結分析6例成人重癥腺病毒肺炎的護理。方法對2013年12月-2014年2月確診為重癥腺病毒肺炎6例的臨床資料進行回顧性分析。結果經積極治療、對癥護理、預防傳播，6例患者均治愈出院，未發生并發癥，無死亡病例及感染病例。結論積極有效的護理措施能提高成人重癥腺病毒肺炎的治愈率，減少不良反應，促進患者身心康復。

[關鍵詞]重癥腺病毒肺炎；護理；成人

腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia,ADVP)是一種由腺病毒引起的下呼吸道感染，多見于6個月及2歲幼兒，成人少見，ADV7型是腺病毒感染的常見類型。但成人腺病毒肺炎往往容易在軍營、學校、醫院等封閉環境中暴發，近年來發病率有增多的趨勢。少數病例進展為重癥腺病毒肺炎(severe adenovirus pneumonia,SAdVP)，易發生多系統并發癥，如休克、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血等，病死率高，治療難度大[1]?，F對2013年12月-2014年2月間在我院確診為重癥腺病毒肺炎的6例患者的臨床護理資料進行回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組6例重癥腺病毒肺炎，均為男性，年齡17～38(22±7.26)歲?；颊咴\斷符合《腺病毒感染診療指南》[2]，同時具有以下任何一項者診斷為重癥：①持續高熱 (體溫>39 ℃)超過 5 d，且伴有頻繁而劇烈刺激性咳嗽；②心率>100次/min和(或)呼吸頻率>30次/min；③肺部陰影進展迅速，陰影范圍超過 1個肺葉；④動脈血氧分壓 (PaO2)<70 mmHg，和 (或)血氧飽和度 (SpO2)<90%，吸氧或面罩吸氧不能改善 PaO2。臨床排除肺結核、細菌性肺炎等疾病。

1.2臨床特點6例患者入院后1～4 d內病程迅速進展，均表現持續或逐漸加重的高熱，熱程(4.83±2.14)d，體溫最高達(40.17±0.85)℃，其中弛張熱4例、稽留熱2例，體溫平穩后出現反跳熱3例；均有頻繁、劇烈的刺激性干咳，深吸氣時咳嗽癥狀持續或進行性加重，嚴重影響夜間睡眠甚至進食，其中偶有痰血4例，2例患者因咳嗽出現皮下、縱膈氣腫。6例患者均有輕重不一的咽痛、乏力、厭食、納差、頭痛、肌肉關節酸痛等非特異性全身癥狀，其中2例患者出現持續的精神萎靡、嗜睡、譫妄等精神癥狀。查體咽部充血、紅腫及咽后壁淋巴濾泡明顯增生。實驗室檢查：6例患者血常規白細胞計數及分類均正常，血清ADV特異性IgM抗體陽性；6例患者咽拭子實時定量PCR法檢測均為腺病毒特異性核酸陽性，病毒鑒定分型為ADV7型；5例患者血液腺病毒檢測核酸陽性。胸部CT檢查，6例SAdVP表現為斑片狀或葉段性實變和(或)磨玻璃改變(ground glass opacity，GGO)[3]，2例伴少量胸腔積液。

1.3治療與轉歸6例患者入院后均給予抗病毒、抗炎、抗感染、免疫調節、保肝等對癥處理，每日靜脈補液2500～4200 mL，包括莫西沙星氯化鈉針0.4 g/d，伏立康唑注射液0.4 g/d，甲潑尼龍琥珀酸鈉40～1000 mg/d，痰熱清注射液3支/d等，以及口服阿托伐他汀鈣膠囊、骨化三醇膠丸等。其中靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，首日使用劑量在160～440 mg，單日最大劑量1000 mg以上，靜脈療程15～21 d后改用潑尼松片口服治療，逐日減量撤藥。經積極有效的治療和護理，6例患者均康復出院，平均住院(48.5±11.5)d，未發生并發癥，無死亡病例及感染病例。出院后定期隨訪，每3個月門診復查血常規、骨盆MRI及骨密度等，隨訪1年未出現嚴重不良反應。

2護理方法及體會

2.1采取嚴密的消毒隔離措施，預防和控制院內感染腺病毒感染雖未列入傳染病分類管理，但流行病學調查顯示各年齡段人群均可感染，學?；蛐卤鵂I容易發生群體感染，傳播途徑主要為空氣飛沫和密切接觸傳播[2]，防護不當即增加腺病毒感染傳播的危險性?；颊咦≡浩陂g，應嚴格落實各項消毒隔離措施，加強個人防護，實現“零感染、零傳播”。具體措施包括：患者統一收治于隔離病區，布局符合“三區兩通道”要求，實施嚴密隔離；醫務人員進入污染區落實二級防護措施，接觸污染物操作時采取三級防護措施，嚴格執行手衛生，進出三區時根據要求穿戴和脫摘防護用具；加強醫療廢物管理，使用雙層密閉防滲醫療廢物袋存放，包扎嚴密，專人運送，集中單獨滅菌處理；按消毒后再清洗再消毒原則處置患者已污被服和工作人員隔離衣等，避免交叉感染；患者外出檢查相對集中、專人陪送，采取二級防護措施，事先聯系檢查科室清場，檢查后協助落實消毒措施。

2.2加強對應用糖皮質激素不良反應的觀察與護理2007年美國感染疾病學會/美國胸科協會推薦對重癥肺炎患者使用全身性糖皮質激素治療[4]。糖皮質激素治療可改善患者的中毒癥狀，減少肺組織的早期損傷、滲出和后期的肺纖維化，同時易于引起多種不良反應，尤其是大劑量、長時間使用可出現消化道出血、高血糖和高血壓等[5]。為預防不良反應，對6例患者積極采取各項預防治療措施，包括：靜脈滴注阿侖膦酸鈉、口服鈣劑及骨化三醇防止骨質破壞，低分子肝素抗凝、改善微循環，口服他汀類藥物降低血脂等；單日靜脈用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量1000 mg以上，患者在肺炎穩定后給予預防性高壓氧治療。

患者治療過程中，科室特設專職護士負責該項治療的觀察及護理：①患者每日用藥劑量根據醫囑隨時調整，專職護士根據治療方案嚴格掌握用藥劑量及時間，準確落實并記錄，所得信息及時反饋給醫生；②密切觀察患者的不良反應，監測患者血糖改變，每日4次(晨起空腹、餐后2 h、睡前、夜間)末梢血快速血糖測定，每周采血檢測一次靜脈血葡萄糖；為避免患者夜間和晨起發生低血糖，備50%葡萄糖注射液必要時口服；每日準確記錄患者液體出入量，量出為入，避免脫水，觀察是否出現低鉀、高鈉等電解質紊亂的表現，每周復查血電解質；注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、便秘以及大便顏色、性狀，評估其有無消化道出血的癥狀；每日測量血壓4次，觀察血壓變化；③密切關注激素治療后的體溫變化，再次發熱者注意分析原因，落實消毒隔離措施，避免二重感染等并發癥的發生[6]；④在激素減量過程中要注意觀察撤藥綜合征，如患者有無發熱、心動過速、食欲減退，或者癥狀加重等予以酌情處理；⑤患者用藥后出現食欲亢進、代謝紊亂，需指導患者控制食物攝入，給予低脂、低糖、高蛋白、高鈣飲食，避免加重激素治療相關不良反應。

治療過程中，患者出現與糖皮質激素使用相關的不良反應包括：輕度血糖血脂電解質異常5例、激素相關尿崩癥1例、骨關節疼痛3例、激素撤藥綜合征5例，經對癥處理于出院前均緩解。

2.3癥狀護理早期識別觀察SAdVP患者生命體征變化，及時采取措施可有效緩解癥狀、避免病情重癥化和減少并發癥，危重癥患者還應設專人護理。

2.3.1高熱的護理重癥腺病毒感染免疫原性反應劇烈，常表現為高熱、超高熱等[7]。可采用解熱鎮痛藥物聯合物理降溫，包括冷濕敷及冰袋冷敷交替和酒精擦浴等方法退熱，并注意保暖。激素治療時同樣需有效控制體溫，但激素治療后的二次發熱常常預示病情反跳，本文3例患者追加激素治療后，均有效控制體溫并緩解病情進展。

2.3.2咳嗽的護理咳嗽是重癥腺病毒肺炎的又一突出癥狀。予患者動態評估咳嗽癥狀，量化記錄其嚴重程度，為治療措施的調整提供依據；指導患者服用較大劑量中樞性鎮咳藥，如可待因、阿桔片等；并試用支氣管舒張劑、抗炎藥物、祛痰劑緩解癥狀；亦可予面罩吸氧或戴口罩以獲得氣道保溫保濕，并應加強病室保暖，保持病室內濕度維持在60%～70%。

2.3.3氧療護理氧合的改變是患者病情加重的危險信號，本組6例患者均有不同程度的缺氧表現。如患者輕度活動后感胸悶、氣急、動脈血氧分壓(PaO2)低于70 mmHg,靜息時呼吸頻率大于25次/min，吸氧2～3 L/min時PaO2<80 mmHg，同時心率增快至90次/min以上、血壓下降大于20%基礎值，均提示心肺功能出現明顯損害，是重癥肺炎及危重癥化的重要信號，必須引起醫護人員的高度重視。每日需定時檢查患者靜息及活動狀態下的血氣分析，觀察血氧分壓的改變，觀察患者口唇及甲床顏色與指脈氧飽和度；根據情況及時給予對癥處理，如指導患者臥床休息、給予鼻導管氧療等；對鼻導管吸氧(5～6 L/min)指脈氧飽和度<95%者，予貯氣高濃度氧面罩(6～8 L/min)吸氧糾正缺氧，盡可能使患者指脈氧飽和度達到95%以上；給予患者床頭抬高30°～45°的半臥位，有利于膈肌下降、減輕心肺負擔，減輕喘憋癥狀。

2.4心理護理由于該病起病急，病情發展迅速，加之需隔離治療、激素治療，輸液量大時間長影響夜間睡眠，醫護人員工作時防護嚴密等因素，患者易產生焦慮、恐懼、憂郁、甚至譫妄等心理問題，這些精神壓力對疾病的治療極為不利。護理人員應以高度的責任心，通過無微不至的關懷、細致周到的服務、規范嫻熟的技能，幫助患者建立起戰勝疾病的信心。責任護士應主動向患者告知腺病毒肺炎的臨床表現、病程、預后、各項檢查及防護措施，尤其是應用糖皮質激素治療的必要性等；加強溝通和交流，有針對性地應用恰當的語言對患者進行勸導和鼓勵以消除疑慮等不良情緒，取得患者的理解和信任，促使他們以良好的心理狀態來配合治療和護理；指導患者勞逸結合、避免劇烈運動和負重，適度鍛煉改善肺功能；協助恢復期患者循序漸進地完成助力運動→主動運動→抗阻運動訓練和耐力訓練等肌力訓練；在患者康復期可根據患者興趣合理安排讀書看報、聽音樂等休閑娛樂。

近年來，成年人呼吸道腺病毒感染的發病有增多趨勢，感染者病情輕重不一，20%～40%發展為肺炎[2]，少數患者可進展成重癥或危重癥[8-9]，死亡病例不少見[10-11]。值得我們關注的是需要對相關人群包括部隊入伍新兵營、幼托機構、寄宿制學校等單位普及疾病相關知識，指導保持良好的個人衛生習慣，勤洗手，增強體質和免疫力，并及時就醫，以預防疾病的流行。

【參考文獻】

[1]劉秀云,江載芳.腺病毒肺炎12例臨床特點和鑒別診斷分析[J].臨床兒科雜志,2007,25(6):454-456.

[2]全軍傳染病專業委員會.新突發傳染病中西醫臨床救治課題組.腺病毒感染診療指南[J].解放軍醫學雜志,2013,38(7):529-534.

[3]溫阿明，楊學東，王培軍,等.成人7型腺病毒肺炎的HRCT表現與動態變化[J].東南國防醫藥,2015,17(2):154-156.

[4]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases of America;American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2):S27-S72.

[5]林江濤.傳染性非典型肺炎治療中糖皮質激素應用的幾個問題[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(6):326-327.

[6]朱振娜，張麗娟，陳昌浩,等.甲潑尼龍聯合霉酚酸酯治療活動性狼瘡性腎炎的臨床觀察與護理[J].東南國防醫藥,2011,13(4):367-368.

[7]Kawasaki Y,Hosoya M,Katayose M,et al.Correlation between serum interleukin 6 and C-reactive protein concentrations in patients with adenoviral respiratory infection[J].Pediatr Infect Dis J,2002,21(5):370-374.

[8]Cao B,Huang GH,Pu ZH,et al. Emergence of community-acquired adenovirus type 55 as a cause of community-onset pneumonia human adenovirus type 55 pneumonia[J].Chest, 2014,145 (1): 79-86.

[9]Lewis PF,Schmidt MA,Lu XY. A community-based outbreak of severe respiratory illness caused by human adenovirus serotype 14[J]. J Infect Dis, 2009,199(10):1427-1434.

[10]Clark T,Fleet D,Wiselka M.Severe community-acquired adenovirus pneumonia in an immunocompetent 44-year-old woman: a case report and review of the literature[J]. J Med Case Rep,2011, 30(5):259-264.

[11]Hakim FA,Tleyjeh IM. Severe adenovirus pneumonia in immunocompetent adults: a case report and review of the literature[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008,27(2):153-158.

(本文編輯：張仲書)

通訊作者：徐永銀,E-mail:yongyingxu1977@163.com

[中圖分類號]R473．72

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.032

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-01-30)

引用格式：董潔，童小清，徐永銀.6例成人重癥腺病毒肺炎的護理[J].東南國防醫藥，2016,18(2):203-205.