改善人工流產術后生育力的研究概況*

北京大學深圳醫院婦科、深圳市女性重大疾病診斷實驗室 （廣東 深圳 518036）

宋 婧 李 環 楊 將 古漪玲

改善人工流產術后生育力的研究概況*

北京大學深圳醫院婦科、深圳市女性重大疾病診斷實驗室 （廣東 深圳 518036）

宋 婧 李 環 楊 將 古漪玲

人工流產；生育力；心理干預；營養指導；電刺激療法

人工流產是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗后簡單、有效的補救措施。我國人工流產形勢嚴峻，具有人工流產數居高不下、年齡輕、未育婦女比例高、次數頻、間隔時間短等特點[1]。Cuntong Wang[2]對我國20歲～49歲已婚婦女1979年～2010年間的人工流產率進行了統計，平均年人工流產率為28.95%，Sedgh等[3]對世界范圍內15歲～44歲婦女調查顯示， 2003年～2008年人工流產率為28‰～29‰。繼發性不孕是人工流產遠期并發癥之一，高水平的人工流產率值得我們深思，同時人工流產對生育力的影響也理應引起我們的重視。

目前，人工流產術后僅常規使用預防感染和促宮縮藥物達到術后抗炎、減少術后出血的目的，但手術后相對缺乏的是改善生育力的醫療服務。人工流產導致繼發不孕可能與以下幾個因素有關[4]：①感染引起的輸卵管性不孕；②子宮內膜再生障礙；③人工流產后更易發生子宮內膜異位癥、內分泌紊亂；④免疫性不孕。其中，較多的不孕源于感染及子宮內膜菲薄。同時，不良心理反應及不恰當的營養調理，也易導致內分泌紊亂以及免疫力下降，最終導致不孕。

基于以上機理，在使用常規預防感染和促宮縮藥物的基礎上，聯合應用術前心理干預加營養指導的宣教及術后電刺激的方法，或可幫助患者術后止痛、防治盆腔炎性疾病、增加子宮內膜厚度、促進子宮內膜血流灌注、改善子宮內膜容受性，達到改善人工流產術后生育力的目的。國內外尚無有關此種綜合治療的文獻報道，故筆者認為，這將是一個十分有前景的治療方法。本文將分別就術前宣教及術后電刺激進行闡述。

1 術前宣教

1.1 術前心理干預人工流產前抑郁和焦慮癥狀發生率較高。若患者術中情緒不穩定或躁動不安，會影響醫生術中的操作，并發癥的發生率也相應增高。Vuitton等[5]指出心理應激可產生以下連鎖反應：緊張性刺激、對應激刺激的反應、神經內分泌的改變、免疫應答失調、疾病發生。心理應激對免疫功能的影響可進一步導致患者人共流產術后恢復質量下降和恢復時間延長。國外目前鮮有人工流產術前心理干預的報道，國內的學術研究也集中在術前心理干預對人流焦慮程度及人流綜合征的影響上。姜林平等[6]對80例行人工流產術的未婚先孕者進行了隨機分組，干預組進行術前健康教育、放松訓練，對照組常規處理，利用焦慮自評量表SAS評估兩組手術前及手術后(術后一周)的焦慮情緒，并比較兩組人工流產綜合征發生率，結果表明心理干預有助于降低被調查者的焦慮程度，降低人工流產術綜合征的發生率；鄭朝霞等[7]則將被調查者的范圍進一步擴大，針對所有要求進行人工流產術的孕婦，對其術前進行心理干預后，亦得到了相同的結論。李秀珍等[8]比較了觀察組(無痛人流術前心理干預)與對照組(單純無痛人流)術中宮口松弛情況、術中出血量、術后腹痛程度后發現，觀察組宮口松弛、鎮痛效果良好，人流綜合征發生率較低。綜上所述，術前心理干預可有效改善患者心理狀態，增加術中配合度，降低并發癥發生率，有利于患者術后康復。

1.2 術前營養指導婦產科的營養治療目前多應用于婦科圍術期處理和婦科腫瘤患者圍化療期、圍放療期處理、病理妊娠的處理和剖宮產圍術期處理。人工流產屬于有創傷性操作，術后患者身體比較虛弱，創面尚未愈合，易發生感染，出血過多者可致貧血。術前進行營養指導有利于患者術后合理飲食，改善免疫力，及時補充造血原料。人工流產術前營養指導在國內外尚屬首創，缺乏科學理論支持及系統的科學配方，大力推行這一服務，尚需臨床數據與實踐支持。

2 術后電刺激治療

經皮神經電刺激(transcutaneous electric nerve stimulation TENS)和神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是電療法的兩種主要方式。前者主要用于緩解疼痛，后者主要用于刺激肌肉。其根據電流頻率和強度分為兩種，一種頻率較高(＞50Hz)，電流強度不能誘發肌肉收縮；另一種頻率低(＜10Hz)，電流強度可引起肌纖維顫動。

2.1TENS興起于70年代，并隨后在臨床上得到了廣泛應用。張巍穎等[9]究了62例慢性盆腔痛患者采用低頻TENS電流加用中西醫藥物治療后結果表明：低頻電刺激治療慢性盆腔痛有良好效果。慢性盆腔痛的婦科病因主要包括盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥和盆腔瘀血綜合征等[10]。低頻TENS的抗炎機制包括：①在炎癥期, 通過局部電效應降低毛細血管通透性, 減少滲出、水腫, 同時增強單核-吞噬細胞系統活性, 消除盆腔炎性滲出所致的子宮后隙窩積液，并促使炎性包塊吸收和消散；②在炎性消退期, 促進血液循環, 加速新陳代謝, 抑制炎性肉芽形成, 解除盆腔炎癥及組織粘連。低頻電刺激亦可促進血液循環以減輕子宮內膜異位癥和盆腔瘀血綜合征的腹痛癥狀。育齡婦女不孕的病因復雜多樣，但由于盆腔炎性疾病引起的不孕占很大的比率。陳和平等[11]對840例已查出不孕原因的患者進行分析后發現，盆腔炎占原發不孕的16.12%，占繼發不孕的18.08%。盆腔炎性疾病導致不孕的原因多為盆腔結構改變(盆腔粘連，正常生理結構消失)，輸卵管內部結構改變(輸卵管粘連堵塞、積水、瘢痕和傘段閉鎖)和卵巢周圍炎癥引起的排卵障礙[12]。綜合以上研究結果，筆者認為將低頻TENS應用于人工流產術后患者，或可達到術后止痛、防治盆腔炎性疾病的效果。檢索發現，國外并沒有此類報道，國內也僅有利用經皮穴位電刺激療法達到人工流產術中鎮靜與止痛的研究，并沒有將低頻電刺激應用于人工流產術后的先例。

2.2子宮內膜再生障礙亦可引起不孕，主要是由于子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度、子宮內膜容受性差。NMES在治療術后子宮內膜再生障礙上也有理論依據，國內外多項研究均發現子宮內膜厚度與胚胎種植成敗有關[13-15]，Lilic V等[16]報道排卵前后子宮內膜及內膜下可檢測到血流分布且子宮動脈血流阻力降低，妊娠成功率將顯著提高；相反，內膜及內膜下檢測不到血流信號且子宮動脈血流阻力增高，妊娠率預示降低，由此我們可以得出，子宮內膜厚度、子宮內膜及內膜下血流情況均與女性生育力息息相關。NMES一方面刺激血管平滑肌收縮和松弛加速血液流動，保持動脈血流阻力降低，另一方面增加盆底陰道、子宮內膜和子宮肌肉的血液循環，增加組織營養，改善血流灌注，從而促進子宮內膜生長，改善內膜容受性。Bodombossou-Djobo[17]與我國學者合作，將NMES應用于薄型子宮內膜患者的治療上，驗證了其可增加子宮內膜厚度、改善子宮內膜血流，隨后國內眾多學者也啟動了相關研究。胡艷等[18]比較了接受電刺激治療的23例薄型子宮內膜患者治療前后子宮內膜厚度及相關血流指標，得到了相同的結論；薛惠英等[19]在HCG注射日前分別對觀察組和對照組受試者采用電刺激治療和口服雌激素法，結果表明觀察組HCG子宮內膜厚度及內膜類型較對照組改善明顯、子宮內膜內血流和內膜下血流分布明顯高于對照組、觀察組臨床妊娠亦高于對照組；馮明月等[20]則更支持聯合應用低頻電刺激與小劑量雌孕激素序貫療法，她們提出聯合療法用于修復子宮內膜療效優于大劑量雌孕激素序貫治療，且不良反應輕。因此，人流患者術后即行NMES治療能否同樣達到增加子宮內膜厚度、改善子宮內膜血流灌注，從而提高子宮內膜容受性的目的，值得我們進一步探討。

目前，醫務人員對人工流產術后生育力的改善尚不夠重視，結合既往已有的研究經驗，在術后常規使用預防感染和促宮縮藥物的基礎上，聯合使用術前宣教及術后電刺激能否改善育齡期婦女人工流產術后生育力尚待更多的研究證實，但如果其得以實現，將會為人工流產圍手術期帶來新的防治方案，降低人工流產給個人、家庭、社會造成的不良影響。

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R713.4

A

中華預防醫學會“中國婦女盆底功能障礙防治”專項資金29131902

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.022

2016-01-18

宋 婧，女，婦產科，研究生，主要研究方向：婦科盆底功能障礙性疾病、婦科腫瘤學。

李 環