超低出生體重兒生后早期的血糖管理

何碧云，徐紅貞，程曉英

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310006)

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·專科護理·

超低出生體重兒生后早期的血糖管理

何碧云，徐紅貞，程曉英

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310006)

總結21例超低出生體重兒的血糖管理。超低出生體重兒出生后早期進行血糖監測，血糖監測過程中保護患兒足部皮膚，合理安排靜脈液體輸入，嚴格控制進糖速度，避免血糖波動過大,防止血糖異常的發生。18例患兒順利出院，2例家長放棄治療，1例并發多臟器功能衰竭死亡。

超低出生體重兒；早產兒；血糖；管理

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant, ELBWI)是指出生體質量<1 000 g的嬰兒，大部分胎齡在28周以下，個別可達32周。隨著我國新生兒重癥監護水平的提高，ELBWI的成活率顯著提高，ELBWI管理也成為NICU工作的重要內容之一。文獻報道[1-4]，高達80%的ELBWI易發生暫時性高血糖，高血糖易引起患兒顱內出血、腦白質軟化、早產兒視網膜病與壞死性小腸結腸炎發病率的增高，更甚者，出生后一周內發生持續性高血糖會增加ELBWI的死亡率。臨床工作中ELBWI 血糖異常時缺乏特異性表現，因此，ELBWI血糖的管理至關重要。2014年1月至12月，本院NICU收治ELBWI 21例，經治療與護理取得較好效果。現將血糖管理報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男7例，女14例；胎齡25～32周，平均(29±1)周；年齡1～29 d，平均7 d；出生體質量550～975 g,平均(870±100)g；8例合并新生兒呼吸窘迫綜合征,14例合并動脈導管未閉(PDA)；發生血糖異常18例,其中14例為高血糖，4例同時出現高血糖和低血糖。高血糖患兒即時調整葡萄糖輸入速度,血糖不能得到有效改善者予胰島素應用；低血糖患兒給予靜脈注射10%葡萄糖或調整葡萄糖輸入速度。經過治療與護理，患兒血糖得到有效控制，18例患兒順利出院，2例家長放棄治療，1例并發多臟器功能衰竭死亡。

2 血糖管理

2.1 血糖監測

2.1.1 采血部位 選擇快速血糖儀對患兒進行床邊血糖監測是一種快速而有效的監控手段，但反復多次的穿刺易造成局部皮膚破損。采血部位首選足跟內、外側，避開足跟部中央，以免增加骨髓炎的發生。兩側足跟輪流交替采血，避免同一部位的反復穿刺，保護足跟皮膚。避開下肢靜脈輸注含糖液體的一側，尤其是足部靜脈置管側,以免影響血糖結果。本組患兒均未發生骨髓炎和足跟部瘢痕，但因穿刺次數多局部皮膚存在不同程度的少許瘀斑。

2.1.2 采血方法 采用復合碘消毒棉簽或乙醇棉片擦拭針刺部位待干，一手握住患兒足部，充分暴露足跟部，采血針快速垂直刺入皮膚，用無菌干棉球擦去第一滴血，輕輕擠壓足跟，使血液流出足夠血量。末梢循環不良的患兒，在采血前從大腿慢慢往足跟方向輕輕擠壓，使肢端血液充盈，避免握住足跟局部過分擠壓，不但不能使血液流出，造成局部皮膚發白，而且容易使組織液混入血樣，甚至導致溶血影響血糖結果。ELBWI生后早期常出現四肢水腫，且皮下脂肪少、皮膚菲薄，采血后用干棉球按壓止血，不宜使用膠布直接粘貼患兒皮膚，減少醫源性失血，防止皮膚撕脫傷。采血操作過程中動作迅速快捷，注意患兒的保暖，防止熱量的散失和增加隱性失水量,從而影響患兒的液體管理。本組1例患兒因周圍循環差，重復第2次采血成功。

2.1.3 監測頻率 常規入院時立即測血糖1次，每日更換新的胃腸外營養液后1 h測血糖1次，然后每8 h測1次,直至血糖平穩。血糖異常時，增加血糖監測頻率；因病情需要進行血氣分析的患兒，結合血氣分析報告中血糖結果綜合分析處理。本組21例患兒因生后早期血糖不穩定，監測頻率每1～8 h 1次。

2.1.4 排除干擾因素 本組有4例患兒因病情需要應用人免疫丙種球蛋白，均發現試紙法測得的血糖值高,而其中3例患兒血氣分析報告血糖值正常,未特殊處理。因反復抽取血氣分析樣本對患兒的損傷較大，快速血糖儀測血糖可作為一種動態監測手段來了解患兒的血糖波動情況。針對本組患兒情況，采取在患兒輸入人免疫丙種球蛋白后，使用電極法測血糖[5]。

2.2 液體的管理 ELBWI早期腸內微量喂養所提供的營養物質遠遠不足以維持患兒的生長發育及血糖的穩定，通常以胃腸外營養(PN)為主，甚至絕大多數患兒需完全性胃腸外營養(TPN)為患兒提供熱量。但為防止PDA開放，降低支氣管肺發育不良發生率和提高ELBWI存活率，ELBWI早期需嚴格限制液體攝入量，控制水和鈉的攝入[6]，在保證患兒接受足量熱卡的同時，不增加液體量，并維持血糖的穩定。

2.2.1 正確計算輸液量 根據患兒當日早晨所測體質量、胎齡、日齡、前一日出入量等數據，計算出患兒當日所需液體量、電解質和熱卡。每8 h評估出入量，包括尿量、胃腸減壓引流量和醫源性失血量等。當出量明顯大于入量時，結合血氣分析、電解質檢測結果適當補充液體。第1天液體需要量70～80 ml/kg，以后每天增加10～15 ml/kg，1周后可加至液體150 ml/(kg·d)左右。每次沖洗動、靜脈管路時的液體量小于1 ml，避免短時間內各種藥物快速直接注入，從而造成PDA的開放和增加進液量。本組患兒出生后早期液體攝入量為70～120 ml/(kg·d)。

2.2.2 選擇有效靜脈通路 為維持液體糖濃度和單位時間內進糖速度的穩定，建立有效靜脈通路。一般采用臍靜脈、PICC置管等中心靜脈置管來進行PN的輸注(外周靜脈補糖濃度不超過12.5%，中心靜脈補糖濃度最高可達25%,可在不增加患兒進液量的同時,增加單位時間內進糖速度)，保證輸液24 h的連續性，不隨意中斷輸液。使用微量輸液泵勻速控制輸液速度，不隨意調節速度。每小時準點記錄進液量。當實際進液量與輸液泵的速度有較大出入時，及時查找原因。本組10例患兒生后1 d入院，使用臍靜脈7～10 d后改用PICC；4例外院PICC帶入；7例入院后行PICC置管。

2.2.3 合理安排輸注順序 使用抗生素時單獨建立一條靜脈通路，盡量采用含糖溶液稀釋至3～5 ml微泵輸注，在不中斷PN的輸注基礎上調慢PN輸注速度。當抗生素種類多或總量大時，24 h維持輸注。單獨一條靜脈通路輸注其他計劃外液體，同時需扣除等量的PN液量，但不中斷PN的輸注。為防止輸液速度過快，控制所有液體的總輸液速度。應用糾正酸中毒、擴充血容量液體時，可在PN中加入50%葡萄糖溶液，或不停用PN的同時進行輸注。輸注血制品時尤其注意防止低血糖的發生，總輸血時間小于4 h，調慢PN的輸注速度，輸血0.5～1.0 h后測血糖，如果發現血糖不能維持者，需更換PN，提高PN糖濃度，但不改變單位時間內進液速度，避免短時間內快速輸注大量液體。輸血完畢后再更換成原來的常規液體。本組2例患兒在輸血過程中血氣分析提示血糖1.7～2.0 mmol/L，靜脈注射10%葡萄糖2 ml/kg，其中1例患兒復測血糖正常，另1例患兒復測血糖為2.1 mmol/L,遵醫囑再次靜脈注射10%葡萄糖2 ml/kg，并更換常規液，提高進糖速度后，30～60 min復測血糖正常。

2.3 胰島素的應用 ELBWI由于胰島β細胞功能不完善，對血糖調節功能不成熟，糖耐受力低，為保證患兒生長發育所需的熱卡，靜脈補充葡萄糖往往不小于4～6 mg/(kg·min)。當靜脈補充葡萄糖4～6 mg/(kg·min)，血糖超過10 mmol /L不能下降時，采用等滲鹽水和胰島素所稀釋成的小劑量胰島素持續泵注來降低血糖，開始劑量為0.01 U/(kg·h)，劑量最大至0.1U/(kg·h)。

2.3.1 正確使用胰島素 ELBWI體質量低，每次所需胰島素總量極少，為保證輸入患兒體內的胰島素劑量準確，配液時，嚴格按醫囑要求配制胰島素液(用等滲鹽水稀釋)，保證濃度準確并多配5～10 ml，連接輸液延長管并預沖管，靜置半小時，輸入前再將多余胰島素液排出延長管，輸入準確的胰島素總量，這樣可減少輸液器材對胰島素的吸附與洗脫作用[7]，同時保證胰島素劑量準確。單獨建立一條靜脈通路用于胰島素的輸入，防止其他藥物或液體影響其效價。使用輸液微量泵靜脈泵注，控制速度為0.5～1.0 ml/h，普通輸液微量泵速度低于0.5 ml/h會導致輸液量不正確，可使用貝朗微量輸液泵，使速度<0.5 ml/h。

2.3.2 預防低血糖 胰島素開始使用后每0.5～1.0 h測血糖1次, 根據血糖結果調節劑量，直到血糖維持在6.0～8.0 mmol/L, 測量次數減少到每2 h測1次, 如果血糖在理想范圍, 4 h后改為每4 h測1次。如果胰島素輸注速度改變，則重新改為0.5～1 h測1次血糖。血糖變化迅速, 尤其是血糖下降輻度超過50%，即使在正常范圍內，胰島素應逐漸減量，防止低血糖的發生。本組18例患兒發生高血糖，其中9例使用胰島素,在使用胰島素過程中嚴密監測患兒血糖并及時干預，無1例發生低血糖。

3 小 結

ELBWI生后早期血糖異常在臨床中常見，尤其是高血糖高發，血糖管理措施主要是患兒出生后常規血糖監測，根據血糖水平調整葡萄糖輸注量和速度，必要時應用胰島素控制血糖，直到血糖穩定。血糖監測中要正確采集標本，避免干擾因素，并注意保護患兒的皮膚。

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[2] Alexandrou G,Ski?ld B,Karlén J,et al.Early hyperglycemia is a risk factor for death and white matter reduction in preterm infants[J].Pediatrics,2010,125(3):584-591.

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[4] Kaempf JW,Kaempf AJ,Wu Y,et al.Hyperglycemia,insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity[J].J Perinatol,2011,31(4):251-257.

[5] 朱海虹,施小定.兩種方法監測輸入人免疫丙種球蛋白患兒的血糖值比較[J].護理與康復,2008,7(9):693-694.

[6] 王來栓,邵肖梅.極低和超極低出生體重兒生后一周內液體攝入量與動脈導管開放的關系[J].復旦學報(醫學版),2008,35(6):832-835.

[7] 侯惠如,孟曉敏,吳素芬,等.輸液裝置對胰島素吸附作用的研究[J].中華護理雜志,1999,34(11):649-651.

何碧云(1984-)，女，本科，主管護師.

2016-08-30

徐紅貞，浙江大學醫學院附屬兒童醫院

R473.72

B

1671-9875(2016)12-1145-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.008