壓瘡的護(hù)理

韓倩倩 韓夏 張莉

廣元市精神衛(wèi)生中心 628000

壓瘡的護(hù)理

韓倩倩 韓夏 張莉

廣元市精神衛(wèi)生中心 628000

一直以來壓瘡都是臨床護(hù)理工作中的重點與難點所在。伴隨著護(hù)理質(zhì)量評價體系的推廣，壓瘡已經(jīng)成為了對醫(yī)院護(hù)理進(jìn)行衡量的一項重要的指標(biāo)。壓瘡不僅僅是會增加患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)療資源被浪費，還會對疾病的康復(fù)帶來影響。在文中就壓瘡的護(hù)理進(jìn)行分析探討，以期可以有效地改善壓瘡護(hù)理效果。

壓瘡；護(hù)理；損傷

2009 年底，美國國家壓瘡顧問委員會與歐洲壓瘡顧問委員會聯(lián)合發(fā)布了《壓瘡預(yù)防和治療—快速參考指南》和《壓瘡預(yù)防和治療—臨床實踐指南》，并于2010 年1月進(jìn)行了修訂。這兩套指南中推薦的護(hù)理措施和方法，全部以臨床證據(jù)和專家建（也有間接證據(jù)和其他指南支持）為基礎(chǔ)，關(guān)于壓瘡的全部主題，為全球臨床護(hù)理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段。

《壓瘡的治療》則從壓瘡的分級、評估與監(jiān)測、營養(yǎng)、疼痛、減壓、清洗、清創(chuàng)、敷料、感染、生物物理療法、生物敷料、生長因子、手術(shù)及臨終關(guān)懷患者等方面提供了易于理解的護(hù)理指南，為臨床護(hù)理人員提供有證可循的實踐方法。

1 壓瘡分期

2007年，NPUAP 發(fā)布了新的壓瘡分期方法，在原來的I～I(xiàn)V期基礎(chǔ)上，增加了不可分期以及可疑深部組織損傷期，使壓瘡的分期更加符合臨床特點，便于護(hù)理人員管理。

1.1 不可分期

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。以往臨床中遇到此類型壓瘡，通常將創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后，再進(jìn)行分期；或者直接劃定為III期或IV期。但此類壓瘡與III期或IV 期的壓瘡相比，有獨特的創(chuàng)面特點，因此在護(hù)理措施方面就與III期或 IV 期的壓瘡有所不同。單獨劃分有利于采取更有針對性的護(hù)理干預(yù)手段。

1.2 可疑深部組織損傷期

指由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。臨床中常常見到此類壓瘡，而以往通常把其歸為I 期壓瘡。據(jù)文獻(xiàn)報道組織對壓力和剪切力的耐受力低于皮膚當(dāng)皮膚與組織同時持續(xù)受力時，皮下組織先于皮膚受損；因此，當(dāng)表面皮膚完整并未出現(xiàn)顏色改變時，可能皮下組織已經(jīng)發(fā)生缺血、缺氧的病理改變。當(dāng)皮膚因長期受力而出現(xiàn)黑紫色時，則暗示深部組織更嚴(yán)重的損傷。與I期壓瘡不同的是，I期壓瘡在排除外源性因素后，可很快消除和康復(fù)。而可疑深部組織損傷期的壓瘡，局部皮膚有硬腫或松軟，極易破潰，即便采取相應(yīng)的護(hù)理措施，也會迅速向下發(fā)展成為較深的潰瘍（III 或IV 期壓瘡）。因此，對于此期壓瘡護(hù)理人員更應(yīng)格外警惕，并應(yīng)提前向患者及家人告知其預(yù)后。

2 特殊人群的壓瘡護(hù)理

2.1 臨終關(guān)懷患者

對于實施臨終關(guān)懷患者的壓瘡護(hù)理，《壓瘡的治療》中專門有一章節(jié)重點闡述。臨終患者的評估，除了使用常規(guī)的評估表，可選擇危險因素評估表，并結(jié)合臨床判斷，為臨終患者更換體位和使用壓力重新分配裝置時，舒適是首要的；建議使用個性化的彈性翻身表，以符合患者的意愿、臨床現(xiàn)狀和醫(yī)療可行性；必要時更換體位之前 20～30min使用止痛劑。臨終患者如患有壓瘡，疼痛管理、氣味控制、滲出液控制是在壓瘡護(hù)理中與患者舒適度最密切相關(guān)的幾個方面。要根據(jù)患者的意愿和目標(biāo)以及家人的投入來設(shè)定護(hù)理目標(biāo)。

2.2 使用輪椅等坐位患者

在《壓瘡的預(yù)防》中特別指出，坐位患者（包括坐輪椅、脊髓損傷患者等）應(yīng)使用支撐面來預(yù)防壓瘡，如果沒有減壓裝置，要限制患者坐位的時間。在《壓瘡的治療》中則更詳細(xì)地介紹了不同情況下，對患有壓瘡的坐位患者應(yīng)注意的事項和采取的護(hù)理措施。如給予個性化的減壓和重新分布壓力的裝置，保證透氣性和舒適性。同時注意制訂更換體位和減壓的時間表，保證合適的身姿和體位等等。

2.3 肥胖患者

對于肥胖患者，在《壓瘡的治療》中詳細(xì)介紹了關(guān)于床的選擇、輔助行動設(shè)備的選擇、體位擺放和評估以及已發(fā)生壓瘡的護(hù)理措施，并強(qiáng)調(diào)了皮膚皺褶的護(hù)理和營養(yǎng)問題（身材肥胖的患者仍可能缺乏營養(yǎng)而導(dǎo)致壓瘡延遲愈合）。

3 足跟的保護(hù)

以往護(hù)理人員較為重視的壓瘡好發(fā)部位為骶尾部，很多護(hù)理措施和規(guī)范，都著重于骶尾部的保護(hù)。而足跟部位則易于被護(hù)理人員所忽視，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合。本次發(fā)布的兩套指南在一些章節(jié)中特別列出了足跟部位的壓瘡護(hù)理?！秹函彽念A(yù)防》中“支撐面”這一章，專門有一節(jié)闡述足跟的壓瘡預(yù)防方法。“手術(shù)室患者”這一章也提到了詳細(xì)的足跟擺放方法，來預(yù)防術(shù)中受壓。《壓瘡的治療》中“支撐面”這一章，則根據(jù)新的壓瘡分期法，提出了足跟部患有不同時期的壓瘡時，支撐面的應(yīng)用與選擇。由此可見，足跟部與骶尾部相同，均為壓瘡發(fā)生的重點高危部位，應(yīng)引起護(hù)理人員更多的關(guān)注與重視。

4 支撐面的使用

在兩套指南中，無論是壓瘡的預(yù)防還是治療，都專門有一章節(jié)詳細(xì)闡述支撐面在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用。所謂支撐面是指普通床及床墊，各種充氣電動床及床墊、支架，天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、氣圈，充氣或充水手套、輪椅及座椅、坐墊等各種協(xié)助分散壓力的裝置。與以往護(hù)理措施不同，指南中詳細(xì)介紹了不同支撐面的使用方法及注意事項，更加細(xì)化了各種裝置的臨床應(yīng)用。

5 新技術(shù)的應(yīng)用

隨著近年來創(chuàng)面護(hù)理新概念的推廣和應(yīng)用，各種新的創(chuàng)面處理技術(shù)也紛紛應(yīng)用于臨床。對于壓瘡治療的規(guī)范化，本次發(fā)布的指南進(jìn)行了比較系統(tǒng)的推薦和指導(dǎo)。在《壓瘡的治療》中，分章節(jié)闡述了清洗、清創(chuàng)、敷料、感染、生物物理療法、生物敷料、生長因子、手術(shù)等各種治療手段的護(hù)理方法。對新開展的壓瘡治療技術(shù)，如新型敷料（水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、含銀敷料、止痛敷料、生物敷料和生長因子等）、光療、氧療、電磁波療法、超聲波、水療、負(fù)壓吸引技術(shù)、外科手術(shù)等，在應(yīng)用與護(hù)理配合方面都進(jìn)行了詳細(xì)的闡述與推薦，使這些新技術(shù)的應(yīng)用更加規(guī)范化、系統(tǒng)化。

6 小結(jié)

壓瘡是全球護(hù)理人員關(guān)注的重點護(hù)理問題.

[1]胡美華,孟琳. 手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的手術(shù)室相關(guān)原因分析及護(hù)理對策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26（14）:1332-1333.

[2]許彩云. 壓瘡護(hù)理研究新進(jìn)展[J]. 臨床護(hù)理雜志,2011,10（06）:50-53.

[3]周玉蘭,劉雪梅. 壓瘡的護(hù)理進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,0（11）:149-151.

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