PICC置管術后靜脈血栓形成的護理體會

郭叢蘭 王芳 陳燕 楊微微

(貴州省人民醫院腫瘤科，貴州 貴陽 550002)

?

PICC置管術后靜脈血栓形成的護理體會

郭叢蘭 王芳 陳燕 楊微微

(貴州省人民醫院腫瘤科，貴州 貴陽 550002)

目的 通過分析腫瘤化療患者經外周穿刺置入中心靜脈導管(Peripherallyin sertedce ntralca theter， PICC)實施化療，在穿刺、使用過程中出現靜脈血栓的相關因素，并制訂預防及護理措施，以便有效地預防靜脈血栓的形成。方法 回顧6例PICC置管術后靜脈血栓形成的護理，給予有效的治療及護理措施，觀察其效果。結果 6例靜脈血栓形成的患者，經抗凝、溶栓治療，有效的護理，血管均再通，無嚴重并發癥發生。結論 PICC導管、置管靜脈的選擇及專業護理是預防靜脈血栓等并發癥發生的要點。

經外周穿刺置入中心靜脈導管； 靜脈血栓形成； 腫瘤患者； 護理

Insertion of central venous catheter via peripheral puncture; Venous thrombosis; Cancer patient; Nursing

經外周穿刺置入中心靜脈導管(Peripherallyin sertedce ntralca theter ，PICC)已成為危重患者及腫瘤化療患者治療中安全、可靠、方便的治療通路。我科于2009年開展此技術，并廣泛應用于腫瘤化療患者中，然而隨之產生的并發癥也增加，尤其是靜脈血栓的形成，困擾著臨床醫護人員，也困擾著患者。現將我科在使用PICC導管過程中靜脈血栓形成的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年12月-2015年1月，我科345例腫瘤患者置入PICC導管進行化療治療，有6例患者在置管使用過程中出現靜脈血栓形成，其中女性4例，男性2例。6例患者分別于置管后3～50 d出現靜脈血栓。1例患者置管3 d出現置管側肢體疼痛、腫脹明顯，血管B超診斷為鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血栓形成，3例患者出現頭靜脈血栓形成，2例患者出現鎖骨下靜脈血栓形成。6例患者都是在住院期間發生。

1.2 方法 PICC導管選擇美國巴德三向瓣膜式導管(4Fr導管)和德國貝朗PICC導管，實施PICC置管者為具有PICC穿刺資質并有豐富置管經驗的專職護士；方法均為盲插。置管成功后，均常規行胸片檢查，導管尖端位于上腔靜脈。

1.3 結果 本組患者發生血栓后，及時請血管外科專家會診，給予抗凝、溶栓治療2周后拔出導管，其中1例患者發生靜脈血栓后強烈要求拔管，拔管后繼續治療。6例患者未發生嚴重并發癥。

2 原因分析

血栓形成的三大病理因素：一是血管壁受損或炎癥，二是血流速度減慢，三是血液高凝狀態。本組6例患者均為腫瘤患者，其中3例患者選擇頭靜脈穿刺置管，3例患者在置管過程中出現送管困難。出現靜脈血栓原因為：選擇血管不佳，送管困難，血管內膜受損，促進血栓因子的釋放，并導致凝血因子的集結，腫瘤患者血液多為高凝狀態，活動少，臥床時間長，血液流速緩慢。

3 護理

3.1 置管前評估 置管前對患者一般情況及血管情況進行評估，正確選擇導管的型號和留置導管的靜脈。根據治療的需要和靜脈血管的情況選擇導管，一般較細的導管并發癥較少。首選貴要靜脈作為穿刺靜脈，此血管粗、直、彈性好，離上腔靜脈最近。盡量避免選擇頭靜脈進行穿刺置管，因頭靜脈前粗后細，頭靜脈近似直徑只有6 mm，且高低起伏，進入腋靜脈處弧度較大，易發生送管困難，頸內靜脈的異位和反折，同時PICC導管置入血管內長度較長，當導管通過靜脈狹窄處、成角處，靜脈血管解剖變異或血管痙攣均可導致導管置入困難，評估患者穿刺側上臂有無外傷、化療史，手術或腋窩手術后特別是腋窩淋巴結清掃后，由于手術瘢痕的影響，使血管管徑變細、狹窄，解剖位置變形，易致送管困難。反復插管可引起血管內膜受損、血管內皮細胞破裂、促進血栓因子的釋放、并導致凝血因子的集結，導管異位及導管尖端位置不正確等，均可導致靜脈血栓的形成。目前有條件的醫院，采用超聲引導PICC穿刺可清楚地觀察到血管的狀態，減少組織損傷，可以避開血管內的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈[1]，能評估血管中可能存在的障礙和狹窄，提高穿刺成功率，并可減少并發癥的發生。

3.2 置管中護理 由專職護士進行規范置管，穿刺前充分準備，做到一次穿刺成功，避免反復穿刺，反復送管。穿刺成功送管時動作輕柔，盡量減少送管時摩擦、損傷血管內膜，增加血栓形成的機會。如遇送管困難，不能盲目反復退送，盡快尋找方法解決，如更換患者穿刺側肢體的方位，讓患者適度活動手臂、頸部、肩部，多與患者溝通，讓患者放松，緩解緊張情緒，使痙攣的靜脈緩解，以利于送管。

3.3 置管后護理 置管成功后，到放射科行胸片檢查，PICC導管尖端位于上腔靜脈才能使用。應指導患者：(1)置管側肢體避免受壓，在置管后的第一個24 h內避免進行屈臂運動，可行指端、肩周關節適當活動，同時沿穿刺靜脈進行熱敷，溫度以不燙傷皮膚為宜，每日4次，每次20 min，持續一周。24 h后可行松拳、握拳運動，力度適中，每日4次，每次100下左右，睡眠時不要壓迫穿刺側的肢體，清晨和晚上睡前喝溫開水200 mL左右，日間多走動，置管側肢體避免長時間下垂，可適當托起，有利于上肢血液回流，減少血栓形成。(2)置管24 h后可以適當活動，但要避免提、抬、搬過重物品，避免做360°上肢旋轉運動，避免肘部過多彎曲及活動度大的動作。使用過程中每天嚴密觀察患者置管側肢體有無紅、腫、疼痛、酸脹等癥狀，觀察皮膚顏色、溫度。每次換藥時測量臂圍，并做好記錄，認真聽取患者的感受，仔細識別PICC相關并發癥的癥狀，警惕局部感染、靜脈炎、靜脈血栓的發生，發現異常及時處理，必要時行血管B超檢查。(3)采用正確的沖封管技術，輸液前先抽20 mL生理鹽水沖管，輸注脂肪乳劑要定時沖管，輸液結束時再用20 mL生理鹽水正壓封管。出現導管堵塞，不可暴力推注，尋找堵管的原因，采取相應的解決辦法。若是血凝性堵管，可用10 mL注射器緩慢回抽，抽出血凝塊，再用20 mL生理鹽水沖洗導管；不完全堵管可及時用生理鹽水脈沖式沖管；脈沖沖管無法緩解時，用5 000 u/mL尿激酶，注入1 mL，保留30 min，回抽導管通暢后，立即用20 mL生理鹽水脈沖沖管，防止血凝塊進入血管發生血栓。(4)對出院帶管回家的患者，加強PICC相關知識的健康教育，發放維護手冊，每周換藥、換接頭、沖管一次；保持透明敷貼清潔、干燥，換藥時注意觀察穿刺點及穿刺靜脈走向有無紅、腫脹、疼痛等異常情況；若有異常請及時報告護士，并及時采取相應的措施。置管期間沐浴，溫水擦浴過程中，冷熱濕敷中，避免浸濕透明敷貼，若浸濕后及時更換。

3.4 置管后血栓形成的護理 置管患者在導管使用過程中穿刺側肢體以及頸肩部腫脹、酸痛、皮膚顏色溫度改變、靜脈擴張、液體自穿刺處回漏、麻痹、刺麻等要警惕血栓的發生。行胸片了解導管尖端的位置，行血管B超檢查，一旦確診為血栓形成，及時請血管外科專家會診。根據臨床癥狀和患者的全身情況，評估導管是否繼續使用，可進行溶栓、抗凝治療或拔管。遵醫囑給予低分子肝素鈣皮下注射、口服華法令、阿斯匹林、靜脈注射尿激酶等抗凝和溶栓治療，同時注意觀察患者有無皮膚黏膜出血，注射部位有無青紫或血腫等出血傾向。定時監測血常規、血小板、凝血時間、凝血酶原時間等變化。抬高制動患肢，避免熱敷、活動過度，防止血栓脫落。如患者疼痛嚴重，可給予止痛藥物口服，嚴密觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化及有無頭痛、頭暈等，及時發現血栓脫落栓塞重要臟器的表現。必要時在溶栓治療前放置腔靜脈過濾器。如果放置過濾器要終身抗凝治療。本組6例患者溶栓、抗凝過程中未發生出血癥狀，生命體征平穩。治療2周后拔出導管，其中1例患者發現血栓后要求立即拔管，未出現不良反應。

靜脈血栓是PICC置管患者最危險的并發癥。因此我們在置管及維護導管的過程中要加強置管前的評估、規范置管，嚴密觀察有無血栓形成的癥狀，給予有效的護理措施，積極預防靜脈血栓的形成。血栓形成后及時給予抗凝、溶栓治療及有效護理，確保患者安全，提高護理質量及患者生存質量。

[1] 喬愛珍,蘇訊,陳玉靜,等.賽丁格技術在血管超聲引導下PICC置管的臨床實踐[J].護士進修雜志,2009,24(21):2013-2014.

郭叢蘭(1965-)，女，貴州，本科，副主任護師，護士長，從事護理管理及臨床護理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.032

2016-03-06)