不穩定骨盆骨折的護理體會

陳曉英

(天津市天津醫院，天津 300211)

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不穩定骨盆骨折的護理體會

陳曉英

(天津市天津醫院，天津 300211)

目的 探討不穩定性骨盆骨折切開復位內固定手術患者的護理經驗。方法 術前做好牽引復位固定護理，準確評估病情，暢通氣道吸氧，及時糾正休克，動態觀察病情變化，制動，做好基礎護理和心理護理等；術后密切觀察病情變化做好疼痛護理，預防并發癥并予功能鍛煉指導。是骨盆骨折患者的護理關鍵點。結果 5例患者通過有效護理，痊愈出院，無并發癥發生，功能恢復良好。結論 切開復位內固定治療骨盆骨折，實施有效護理，可減少并發癥的發生，縮短住院時間，提高患者生活質量。

不穩定骨盆骨折； 脊柱骨盆分離； 護理

Unstable pelvic fracture; Spinal pelvic separation; Nursing

創傷性脊柱骨盆分離也稱為跳躍者骨折(Jumper fracture)，是一種嚴重不穩定類型的骨盆骨折，多由高墜傷等高能量暴力導致，常合并其他部位或臟器損傷，臨床癥狀重，且易發生多種并發癥，治療護理不當死亡率及致殘率甚高。因此，掌握并加強其護理相當重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年8月-2012年8月，我科收治5例脊柱骨盆分離患者，其中男性4例、女性1例；所有患者均為高墜傷所致，且合并多部位損傷，患者基本情況見表1。

表1 患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 術前治療 所有患者在急診均接受高級創傷生命支持治療，復蘇和急癥手術后，轉入ICU病房按照損傷控制原則進一步治療，直到身體狀況恢復，接受最終手術。術前行物理及影像學檢查，包括CT和MR，觀察骶骨骨折側方移位、成角和旋轉畸形情況，評價骶管和椎孔神經壓迫的嚴重程度。

1.2.2 手術方法 全麻下手術，患者俯臥位，采用自L3棘突至S3棘突的正中切口，分離豎脊肌，暴露L4、L5的椎板、橫突、關節突及骶骨。在L4或L5椎體置入椎弓根螺釘，之后繼續分離深筋膜，暴露雙側髂后上棘，將一對Schantz螺釘沿著髂后上棘至髂前下棘連線方向插入髂骨翼內外側板之間，深度約10 cm，使用連接器和預彎棒將兩者連接為一體。本研究中4例Gibbons評分大于2分的患者，術前影像學檢查發現創傷性椎管狹窄或骶神經壓迫，術中骨折復位前先進行神經減壓松解。可通過器械牽引、復位鉗夾持等方法糾正骨盆環垂直、旋轉及水平方向的移位，攝骨盆正側位x光片評估復位質量，效果滿意后緊固連接器及橫向連桿，形成穩定的三角形固定結構。

1.2.3 術后治療 術后使用抗生素48 h，根據引流量在術后45～72 h拔除引流管。臥床期間使用低分子肝素抗凝預防血栓，并制訂科學合理的康復訓練計劃。

1.2.4 隨訪分析 術后4周、8周及每3個月進行規范隨訪，進行物理及影像學檢查。采用骨盆指數評估復位質量，Gibbons評分評估神經恢復狀況，并使用SPSS軟件t檢驗進行統計學分析(P<0.05為差異有統計學意義)。采用Majeed標準評估臨床預后。

1.3 結果 所有患者均由同一組醫師在傷后5～24(12±3.42)d進行手術。手術時間130～450(225±32.71)min ，出血量400～3000(730±43.53)mL。圍手術期無嚴重并發癥發生或死亡病例。所有患者均得到隨訪，隨訪時間34～90(42±4.54)個月。骨折均順利愈合，愈合時間3～11(5±1.53)個月。所有患者骨盆復位質量得到明顯提升，骨盆指數術前為(78.2±5.42)，術后為(54.2±3.57)，具有統計學差異(t=8.13，P<0.05)。所有患者神經損傷狀況均得到明顯改善，Gibbons評分術前為(3.35±0.23)分，術后為(1.54±0.45)分，差異具有統計學意義(t=3.22， P<0.05)。未出現術后感染、骨折再移位或內固定失效。1例患者出現內固定物后方突出伴疼痛，術后一年取出后癥狀消失。根據Majeed 評價標準，患者預后優2例，良2例，可1例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 密切觀察病情 患者應絕對臥床，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，注意有無休克征象。

2.1.2 搶救休克 迅速了解患者的意識、呼吸、循環狀態，有休克時頭及下肢各抬高20°～30°，以利增加回心血量和改善腦血流并有利于呼吸、循環功能支持。保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，防止心、腦、腎等重要器官受到損害。迅速建立兩條有效的靜脈通道，最好做頸部深靜脈置管，便于測量中心靜脈壓以指導補液，有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發生，早期輸液速度可達2 000～3 000 mL/h。記錄每小時尿量，隨時了解休克糾正情況。骨盆骨折后48 h 內，可能發生致命的并發癥，休克、脂肪栓塞綜合征、感染等[1]。

2.1.3 后腹膜血腫及內臟損傷的護理 護士在密切觀察患者生命體征的同時，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時和醫生聯系。后腹膜血腫常與休克同時發生，所以，在搶救時除抗休克外同時要迅速查出出血原因進行對癥處理及術前準備[2]。

2.1.4 腹脹護理 骨盆骨折后腹脹的發生率較高，原因為：疼痛呻吟、張口呼吸使大量的空氣進入胃腸道；后腹膜血腫刺激腹腔神經叢，導致胃腸功能紊亂；臥床時間長致腸蠕動減弱。為減輕腹脹，須做好以下護理：教會患者緊閉口唇，用鼻呼吸，盡量減少吞咽動作；做好飲食指導，早期以清淡、易消化的流質或半流質為宜，少量多餐，忌食易產氣的食物如碳酸飲料、甜食、豆制品等，胃腸功能適應后，予高蛋白、高熱量、高維生素、適量纖維素的平衡膳食，多飲水；以臍部為中心，順時針環形按摩腹部每天3～4次，每次15～30 min ；養成定時排便的習慣，便秘時給予開塞露通便或口服緩瀉劑，大便干硬堵塞肛門口時可用手摳出；觀察腹部體征、腸鳴音和肛門排氣情況，腹脹嚴重時予禁食、胃腸減壓、肛管排氣[3]。

2.1.5 泌尿系損傷護理 如有膀胱損傷，患者排尿困難，立即準備導尿物品。尿道不完全撕裂時，放置尿管2 周，妥善固定，防止尿管過早脫出。導尿時可能出現三種異常情況：(1)導尿成功，但可見初始血性尿，說明為部分尿道損傷，應留管2～3周。(2)導尿失敗，而恥骨聯合上方膨隆，尿道口有血性液體溢出，通常為后尿道完全斷裂，應通知醫師，做好膀胱穿刺造屢及尿道會師術的準備。(3)導尿管插入膀胱內未能抽出尿液或僅有少量血性尿液，或經導尿管注入無菌生理鹽水再回抽，如注入多抽出少，應考慮為膀胱破裂可能，應立即報告醫師，做好膀胱修補術的準備。留置尿管期間，保持引流通暢，每日尿道口用0.2%安爾碘棉球消毒，并每周留取中斷尿做尿培養，囑患者多飲水，合理應用抗生素，女患者沖洗會陰部2 次，尿道插入困難者，做好手術探查修補準備。

2.1.6 直腸破裂護理 嚴格禁食，靜脈輸液，應用抗生素，預防感染。

2.1.7 骨盆懸吊牽引或股骨髁上牽引護理 牽引與體位護理，避免骨折再移位是治療的關鍵。我們根據患者損傷程度及骨折部位，經主管醫生同意，定時采用患者自身中心移位及配合軀干平托起法在軀干下墊水墊，利用水墊作用緩解受壓部位的壓力。同時2人分別站在患者兩側，將患者軀干平托起來，在臀部下放水墊，并保持受壓部位的皮膚和床褥干燥[4]。

2.1.8 做好手術前一般準備 重點是備皮。手術前1 d常規準備手術區的皮膚清潔，根據醫囑留取靜脈血送檢并備同型血。告知患者術前晚20∶00后禁食，22∶00點后禁水，并做清潔灌腸。如果患者緊張、情緒不穩定，可遵醫囑給鎮靜劑。

2.1.9 心理護理 骨盆骨折為意外傷，發生突然且嚴重，患者立即失去行動自如的能力，對此毫無心理準備。由于各種外在因素及本身條件的限制，患者在術前均有不同程度的心理負擔和不良情緒。搶救中，護理人員要注意操作迅速準確，態度熱情誠懇，給予患者心理安慰，穩定患者的情緒，使其樹立信心，并取得治療上的配合。在確定手術日期后，做好心理護理，以取得患者的充分配合，在手術過程中使患者保持良好心態，情緒穩定，以保證手術順利進行。向患者介紹手術的安全性及手術前后的注意事項，使其能有較詳細的了解，并有充分的心理準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者術畢返回病房，病房護士與麻醉醫生交接患者了解術中情況后，按全麻護理常規，給氧，開放各引流管并檢查在位情況，用床旁多參數心電監護儀監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO2等生命體征變化，認真做好重病患者的護理記錄和輸液記錄，根據醫囑按時合理使用抗生素，防止感染。密切觀察病情變化，如有異常及時向醫生匯報，并協同處理[5]。

2.2.2 體位護理 術后平臥6 h后，由專業護士協助患者做初次翻身。術后第一天開始，患者可自由翻身，護士也可協助患者取半臥位或坐位。

2.2.3 心理護理 積極、及時、主動地為患者提供護理服務，適時地心理護理，做好治療護理操作前的告知義務，使患者能夠主動配合治療和護理，融洽護患關系使患者感受到關懷，并早日康復。

2.2.4 預防靜脈血栓形成 靜脈血栓形成的常見病因為：靜脈血流淤滯，血液的高凝狀態，血管壁損傷。骨盆骨折易致盆壁靜脈叢損傷，骨盆手術術后易致上述前二者出現，使深靜脈血栓形成危險性明顯增加。術后一日，指導患者主動進行踝關節屈伸運動及股四

頭肌等長收縮。采用藥物治療，皮下注射海普寧(低分子肝素鈉)5 000 u每日2次。用藥期間注意觀察有無出血傾向(常見有皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿等)[6]。

2.2.5 預防壓瘡發生 術后平臥硬板床(置泡沫墊)2～3周，定時按摩受壓部位，翻身時動作輕柔，角度不能過大，避免局部負重增大，引起骨折移位[7]。

2.2.6 進食高熱量、高蛋白、高纖維易消化的食物，增加營養，提高機體免疫力。

2.3 功能鍛煉 骨折治療的最終目的是恢復功能，功能恢復的好壞與功能鍛煉有密切關系。正確的功能鍛煉可矯正復位后的殘余畸形，所以應耐心向患者講解其重要性并取得其配合，在醫護人員的正確指導與幫助下進行合理有效的功能鍛煉。功能鍛煉范圍可由小到大，由淺到深，由單關節到多關節，由床上到床下，先易后難，循序漸進，逐步適應，鼓勵患者堅持不懈，使其早日痊愈[8]。

3 小結

通過對骨盆骨折患者的護理，我們要充分認識到及時搶救糾正休克是進一步妥善治療與護理的前提。內固定手術后密切觀察病情變化，注意預防深靜脈血栓、肺栓塞的形成，早期積極適時指導功能鍛煉可大大提高治療效果和術后患者生活質量。主動細致的護理、科學的康復護理過程，是提高患者生活質量的重要因素。

[1] Rossaint R,Cerny V,Coats TJ,et al.Key issues in advanced bleeding care in trauma[J].Shock,2015,26:322-331.

[2] 劉慧，李忠海，張春麗．損傷控制骨科技術在嚴重骨盆骨折救治護理中的應用[J]．中國醫藥導報，2014，35(24)：133-135.

[3] 周紅艷，黎寧，周穎．重癥骨盆骨折救治的損傷控制護理[J]．河北醫藥，2012，34(16)：2552-2553.

[4] 鄧淑芬，梁秀蘭，羅燕，等．舒適護理對骨折手術患者的整體效果評價[J]．中醫臨床研究，2013,3(1)：113-114.

[5] Kobziff L.Traumatic pelvic fractures[J].Orthop Nurs,2014,25:235-241.

[6] 王明風．切開復位內固定不穩定骨盆骨折的護理[J]．中國美容醫學，2011,20(1)：120.

[7] 張廷娥，李秀華．外固定架治療不穩定型骨盆骨折19例臨床護理[J]．齊魯護理雜志，2015，19(18)：87-88.

[8] 王建英，林會芬，陳金平．32例骨盆骨折患者的圍手術期護理[J]．中國美容醫學，2012,21(1)：204-205.

陳曉英(1971-)，女，河北，本科，副主任護師，護士長，從事護理管理及臨床護理工作

R473.6，R683.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.033

2016-02-26)