優質護理對急性心肌梗死患者的臨床療效觀察

楊亞佳 范雪華 江溶

(上海市第十人民醫院心內科，上海 200072)

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優質護理對急性心肌梗死患者的臨床療效觀察

楊亞佳 范雪華 江溶

(上海市第十人民醫院心內科，上海 200072)

目的 評估優質護理對急性心肌梗死臨床療效的影響。方法 選擇2014年1月-2015年8月我院收治的100例急性心肌梗死患者，實施優質護理，分析患者溶栓效果，從就診到靜脈溶栓的時間、患者死亡率、并發癥的發生率和患者滿意度幾方面進行評估。出院后對患者進行12個月的隨訪，記錄患者的恢復情況，并發癥和死亡率。結果 患者溶栓再通率為91%，從就診到靜脈溶栓的平均時間為(51.3±16.9)min。治療過程中，無死亡病例，2例患者出現牙齦出血，1例患者出現上消化道出血，經對癥治療后均好轉，其余患者未出現嚴重并發癥。整個治療過程中患者積極配合，依從性高，患者滿意度達100%。12個月隨訪期間，患者心絞痛未復發。1例發生充血性心力衰竭，經治療后好轉，其余患者恢復良好。結論 優質護理有利于提高急性心肌梗死患者的治療效果和預后，降低死亡率和并發癥發生率，提高患者滿意度。

急性心肌梗死； 搶救； 臨床路徑； 護理

Acute myocardial infarction; Rescue; Clinical pathway; Nursing

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動脈血流不暢或血流突然中斷而引起的心肌缺血性壞死[1]，是常見的心血管疾病之一。臨床上，主要表現為突發的胸骨后壓榨性疼痛，嚴重者可引起心力衰竭，甚至死亡[2]。急性心肌梗死起病急、發展快、恢復慢、致死率高。盡早開通梗死的相關血管，恢復心肌血流灌注是AMI治療的關鍵[3]。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動脈血管，還可以降低心肌梗死的病死率。近年來，經皮冠狀動脈介入技術的飛速發展使溶栓治療的應用相對減少，但溶栓具有快速、經濟、簡便、易操作的特點，仍然是再灌注治療的重要方法。前期研究[4]顯示，院前處理時間、確診所需時間、治療時間等是影響再灌注治療效果的主要因素。為提高急性心肌梗死患者的臨床療效和預后，我院近年來對急性心肌梗死溶栓治療患者實施優質護理，并取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年8月我院收治的急性心肌梗死患者100例。其中，男63例，女37例。平均年齡(59.1±12.6)歲，BMI(26.2±2.9)kg/m2，發病時間(4.9～11.6)h。納入標準：所有患者均符合急性心肌梗死的診斷標準[5]；無并發證；killip心功能分級Ⅰ～Ⅱ級者；發病時間<12 h，且心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2 mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV或新出現(可能新出現)的左束支傳導阻滯的患者。排除標準：發病時間>12 h；有溶栓禁忌證；伴有心肌病、惡性心律失常或心臟瓣膜病患者，伴有嚴重心、肺、腎功能障礙患者；惡性腫瘤患者。

1.2 方法 成立院前和院內優質護理小組，每組由主管護師擔任護理組長，建立完善的護理管理制度，合理安排護理人員排班。

1.3 觀察指標 記錄患者的溶栓效果、就診到靜脈溶栓時間、患者滿意度，死亡率以及并發癥發生率。

1.3.1 溶栓效果 溶栓開始后2 h內應監測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管臨床再通指標包括：(1)2 h內胸痛癥狀明顯緩解。(2)溶栓治療開始后60～90 min內ST段抬高至少降低50%。(3)溶栓治療后2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。(4)心肌酶峰值提前，CK-MB峰值提前至14 h內，CK峰值提前到16 h內。以上4項中，除第1、3項組合任意2項或2項以上符合可判斷為再通。

1.3.2 患者滿意度 采用問卷調查法，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.3.3 并發癥 包括出血(腦出血、牙齦出血、消化、泌尿和生殖系統出血等)、嚴重的心率失常、心源性休克和心力衰竭。

1.3.4 隨訪 于出院后6個月和12個月通過門診和電話對患者進行隨訪，記錄患者的恢復情況，有無并發癥和死亡發生。

1.4 結果 本組患者的溶栓再通率為91%，9例溶栓失敗的患者發病時間均>10 h。本組患者就診到靜脈溶栓的平均時間為(51.3±16.9)min。最長71 min，最短30 min。9例溶栓失敗的患者就診到靜脈溶栓的時間為66～71 min。治療過程中，2例患者出現牙齦出血，1例患者出現上消化道出血，經對癥治療后均好轉。其他患者未出現嚴重并發癥，無一例患者死亡。整個治療過程中患者積極配合，依從性高，患者滿意度達100%。6個月隨訪率為100%，患者恢復良好，無復發，無并發癥。12個月隨訪率為100%，1例發生充血性心力衰竭，經治療后好轉。其余患者恢復良好。

2 護理

2.1 院前護理 接到求救電話后，醫護人員5 min內出診，在搶救車上通過電話及時了解患者當前的情況，告知患者和家屬基本的院前急救知識，指導家屬采用科學、正確、有效的急救措施(包括絕對臥床休息，吸氧和心理指導等)，穩定患者情緒，減輕患者心臟負荷。趕到現場后，嚴密監測患者生命體征，根據診斷條件和患者情況實施院前搶救：建立靜脈通道時動作應迅速準確；心電監護電極應避開除顫區，密切觀察心律變化，及早發現和控制惡性心律失常；給予高流量吸氧4～6 L/min，氧療可抑制梗死面積的擴張，提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常的發生；疼痛劇烈者遵醫囑進行止痛治療，并密切監測患者血壓的變化。急性心肌梗死患者早期有瀕死感、焦慮、恐懼和緊張，護理人員要及時安慰患者和患者家屬的不安情緒。現場搶救完成后立即轉運，搬運時要保持平穩，動作輕柔迅速。在急救車上，使患者保持仰臥位，頭偏向一側。常規給氧、心電監護、靜脈通道檢查等護理。轉運過程中應嚴密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、血壓、心率等。同時備好起博器、除顫器、吸引器等。對有疑似急性心肌梗死的患者，立即啟動院內應急流程，做好溶栓前準備。

2.2 完善急診綠色通道 醫護人員聽到急診車鳴笛聲后應立即推平車至急診中心門口進行接診，并迅速將患者平穩推至搶救室。主治醫生一定要在5 min內到達，急診科護士協助醫師確認病史并再次體檢，做好各項溶栓前準備工作，完成轉運交接單和護理記錄單的填寫工作，血標本送化驗室檢查血常規、心肌酶譜、凝血系列、心肌酶標志物。在確診心肌梗死并排除溶栓禁忌證后，向患者及家屬告知溶栓風險，簽署知情同意書。安排分診護士做好各項手術前或搶救前的準備工作。

2.3 溶栓前護理 向患者和家屬講解溶栓目的、安全性和術后療效等，消除患者的不安情緒。

2.4 溶栓護理 心梗確診后靜脈溶栓是治療早期AMI的有效措施，溶栓越早，血管越易再通。在靜脈溶栓過程中，由專門護理人員守護及陪伴患者，嚴格保持靜脈通路通暢，控制輸液速度，隨時做好搶救準備。溶栓后密切觀察病情變化，包括血管再通指標、胸痛、心律、心率、ECG、心肌梗死標志物等變化，及早發現不良反應及并發癥。若患者出現血壓驟升、頭痛、意識模糊、雙側瞳孔不等癥狀，應立即停止給藥，向上級醫生匯報以排除腦出血。同時觀察口腔、皮膚黏膜、牙齦有無出血點，有無消化和泌尿系統的出血癥狀，女性患者還需觀察有無子宮出血。

2.5 心理護理 心肌梗死起病急、病情重，患者常有強烈的疼痛感和瀕死感，患者多消極悲觀、緊張、恐懼。開展優質護理，微笑服務，護士站下移，護士就在患者身邊，及時解決患者提出的問題。通過與患者和家屬溝通，根據患者的性格、習慣，給予針對性的心理輔導，減輕患者焦慮情緒和對疾病的恐懼，建立患者戰勝疾病的信心，增加其對治療護理依的從性。護理人員及時向患者及家屬講解疾病的誘因和防治措施，普及急性心肌梗死的基礎知識，如發病原因、治療和護理措施等，減少患者及家屬的緊張和無措。

2.6 飲食護理 與家屬共同制訂符合患者飲食習慣的食譜，食物應低納、低脂、易消化、富含蛋白質、維生素、礦物質和膳食纖維，及時攝入水果、蔬菜；禁煙酒、禁食辛辣等刺激性食物；少量多餐，勿飲食過飽。

2.7 一般護理 迅速建立靜脈通道，穿刺部位盡量避開關節，必要時采用留置針。及時遵醫囑給予患者鎮靜劑或止痛劑,密切觀察患者病情。患者入院后第1周絕對臥床休息，可在患者背部墊軟枕(不影響患者病情)，協助患者采取舒適體位，護士給予洗臉、梳頭、口腔護理，每日2次，根據需要行床上擦浴，增強患者舒適感。協助患者經常翻身，更換體位，加強對壓瘡的預防和護理。適當的腰背部按摩，四肢關節被動活動，防止血栓形成。適當按摩患者腹部，促進腸蠕動。發生排便困難時，給予患者低壓鹽水灌腸或使用開塞露。合理安排治療護理工作，必須在睡眠期間進行的護理項目盡量間隔90 min以上，保證患者獲得充足的休息，以提高患者的機體抵抗力。

2.8 環境護理 保持室內環境適宜的溫度(24～26 ℃)和濕度(50%～60%)，注意病房環境衛生，保持清潔安靜、避免直接光照，定時通風換氣。

2.9 健康教育 患者出院前，由護士向患者及其家屬進行出院宣教，發放醫患聯系卡，以便出現問題及時聯系。出院后，由責任護士定期進行電話回訪，督促患者按時按量用藥，建立良好的生活習慣。

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見疾病，其發病率呈逐年上升趨勢，而且有年輕化趨勢[4]。由于急性心肌梗死通常發病突然，常危及患者生命[6]，同時，急性心肌梗死的治療期長，恢復慢，患者常處于長期抑郁和恐懼的狀態下，嚴重影響患者治療的臨床療效和疾病的預后。雖然醫生在急性心肌梗死的診斷、治療中起了決定性的作用，但護理工作的配合也不可忽視。臨床研究已證實優質護理能夠使患者在心理、生理、社會、精神等方面均達到放松狀態，增加患者對治療的信心和配合，有利于患者康復，同時能降低死亡率和并發癥的發生[7]。

我們對2014年1月-2015年8月我院收治的100例急性心肌梗死患者實施優質護理，通過分析患者溶栓效果、死亡率、并發癥的發生率和患者滿意度，以評估優質護理在急性心肌梗死溶栓治療中的效果。本研究結果顯示，患者的溶栓再通率為91%。既往研究[8]顯示，溶栓治療時間窗對急性心肌梗死后的血管再通存在影響，發病時間<6 h組的血管再通率為79.1%，明顯高于發病時間>6 h組的血管再通率(61.54%)。本研究中，9例患者溶栓失敗，可能與患者發病時間長(>10 h)有關。另外，患者從就診到靜脈溶栓時間也影響血管再通的成功率。患者從就診到靜脈溶栓的平均時間為(51.3±16.9)min。最長71 min，最短30 min，9例溶栓失敗的患者就診到靜脈溶栓的時間為66～71 min。進一步說明溶栓時間越早，血管再通成功率越高。值得一提的是，本研究的溶栓成功率為91%，高于既往的研究[8]報道。究其原因，可能與優質護理的實施有關，優質護理是近年來臨床推廣的新型護理措施，其目的在于緩解由于疾病帶來的生理和心理上的不適，使急性心肌梗死患者達到理想的護理效果[9]。對于急性心肌梗死患者，時間就是生命，我們將優質護理貫穿于院前處理、綠化急診通道、溶栓前、溶栓中和溶栓后等多個環節中，明確了院前小組和院內小組中護理人員的分工，減少了護理工作的盲目性，充分調動護理人員的主觀能動性，主動地進行護理工作，這樣可以最大程度地縮短患者院前和急診室的治療護理時間，為患者贏得寶貴的黃金時間，縮短了冠狀動脈開通時間，提高搶救成功率[10]。本組病例中，僅3例患者出現牙齦出血(2例)和上消化道出血(1例)并發癥，經對癥治療后均好轉。其他患者未出現嚴重并發癥，無一例患者死亡。而且，患者在整個治療過程中，患者依從性好，醫護關系和諧，我們的護理工作也取得了患者的認可，護理滿意度達100%。為進一步明確優質護理對患者預后的影響，我們對患者進行了12個月的隨訪，研究結果顯示患者心絞痛消失，僅1例患者出現充血性心力衰竭，經治療后好轉。其余患者恢復良好。

綜上所述：優質護理可以提高急性心肌梗死溶栓治療的效果；促進患者恢復；降低死亡率和并發癥的發生；提高患者預后和生活質量。

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楊亞佳(1986-)女，貴州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.54，R542.2+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.015

2015-12-10)