補(bǔ)腎祛毒丸治療維持性腹膜透析患者營養(yǎng)不良療效觀察

黃琳，龐捷，李錦山，李燕林

(中山市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，廣東 中山 528400)

補(bǔ)腎祛毒丸治療維持性腹膜透析患者營養(yǎng)不良療效觀察

黃琳，龐捷，李錦山，李燕林

(中山市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，廣東 中山 528400)

目的 觀察維持性非臥床腹膜透析(CAPD)營養(yǎng)不良患者服用補(bǔ)腎祛毒丸的臨床效果。方法選取2014年3月至2016年3月我院腎內(nèi)科接受CAPD治療且出現(xiàn)營養(yǎng)不良患者82例，按數(shù)字表法隨機(jī)將其分為對照組和觀察組各41例。對照組予以常規(guī)對癥支持治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎祛毒丸治療，兩組患者均治療3個月。比較兩組患者治療3個月后的中醫(yī)證候積分、主觀綜合性營養(yǎng)評分(SGA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)及前白蛋白(PA)等營養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果治療后，觀察組患者的總有效率為85.37%(35/41)，明顯高于對照組的63.41%(26/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者與對照組患者的中醫(yī)癥狀積分分別為(12.14±2.89)分、(17.89±3.13)分，均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者與對照組患者的SCG評分分別為(23.70±4.47)分、(16.91±4.35)分，均較治療前顯著提高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的Hb、ALB、TRF、PA依次為(112.43±12.67)g/L、(39.24±4.78)g/L、(2.29±0.44)g/L、(324.56±50.41)mg/L，對照組依次為(93.34±10.24)g/L、(31.32±4.14)g/L、(2.08±0.41)g/L、(228.96±44.56)mg/L，均較治療前顯著提高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論補(bǔ)腎祛毒丸能夠改善CAPD營養(yǎng)不良患者的臨床癥狀及營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

營養(yǎng)不良；維持性非臥床腹膜透析；補(bǔ)腎祛毒丸；療效

腹膜透析(PD)是臨床治療終末期腎病(ESRD)的重要手段，因其具有良好的中、大分子物質(zhì)清除效果，且機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小，已在臨床中廣泛應(yīng)用[1]。近年來，隨著透析技術(shù)以及設(shè)備的完善，ESRD患者的生存期獲得明顯延長，但慢性并發(fā)癥也日益凸顯，以營養(yǎng)不良最為常見。目前，臨床對于維持性非臥床腹膜透析(CAPD)營養(yǎng)不良尚缺乏特效療法，應(yīng)用脂肪乳劑、白蛋白以及氨基酸等治療效果尚可，但價格昂貴，患者多難以承受[2]。中醫(yī)認(rèn)為CAPD營養(yǎng)不良患者多表現(xiàn)為正氣損傷、臟腑虛損，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在腎，且累及諸臟，病久則入絡(luò)，遂致腎絡(luò)瘀阻[3]。補(bǔ)腎祛毒丸有活血消癥、利濕邪濁及補(bǔ)腎健脾之功效，強(qiáng)調(diào)“濕”、“痰”、“毒”、“瘀”、“虛”共治，對CAPD所致營養(yǎng)不良頗具特色。故本研究擬用補(bǔ)腎祛毒丸治療CAPD營養(yǎng)不良，旨在研究其對患者營養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《腎臟病學(xué)》(第二版)[4]中關(guān)于ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已行CAPD治療，且療程≥3個月；符合Schoefild營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中脾腎氣虛證；主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)為情、中、重度營養(yǎng)不良；患者及其家屬均自愿且知情；研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近2個月內(nèi)無感染性疾病史；合并胃腸道疾病、糖尿病、肝臟疾病、心力衰竭、心律失常、活動性結(jié)核及惡性腫瘤者；殘余腎內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)＜2 mL/min。

1.2 一般資料 選取2013年3月至2016年3月我院腎內(nèi)科接受CAPD治療且符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)不良患者82例為研究對象，以單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各41例。觀察組中男性21例，女性20例；年齡40～75歲，平均(52.24±13.12)歲；透析時間10～41個月，平均(19.82±4.75)個月。對照組中男性23例，女性18例；年齡35～74歲，平均(51.67±12.46)歲；透析時間7～47個月，平均(20.57±5.12)個月。兩組患者的年齡、性別與透析時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 (1)充分透析：嚴(yán)格按照《維持性腹膜透析共識》[6]予以充分血液透析，腹透液由Baxter公司生產(chǎn)，1.5%或2.5%DS按照6～8 L/d進(jìn)行透析，根據(jù)Ccr以及尿素清除指數(shù)(KT/V)進(jìn)行透析方案調(diào)整，以維持Kt/V達(dá)到1.7～2.0為宜。(2)蛋白質(zhì)攝入(DPI)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，予以正常DPI，攝入量為1.0 g/(kg·d)，其中高盛物價蛋白＞60%。(3)口服開通片，0.12 g/(kg·d)。(4)糾正貧血：對于貧血患者，予以葉酸片、維生素以及鐵劑口服，維持血紅蛋白(Hb)＜90 g/L者應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)皮下注射，1萬U/次，1次/w。(5)對癥治療：積極控制感染、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖及血脂、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡。

1.3.2 觀察組 本組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)腎祛毒丸口服(院內(nèi)制劑)。藥方：土茯苓25 g，寄生、黃芪、黨參、醋鱉甲、茯苓、牛膝、丹參各15 g，當(dāng)歸12 g，北柴胡、生大黃、山茱萸9 g，生地、炮山甲6 g，三七粉2 g。按比例增減用量制成丸劑，餐后30 min口服，5 g/次，3次/d，療程3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前1 d及治療3個月后，觀察和評價以下指標(biāo)：

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分 對中醫(yī)主證(食少納呆、食后腹脹、倦怠乏力及大便異常)及次證(神疲懶言、腰痛綿綿、面色萎黃、口淡不渴、腕悶、腸鳴及惡心嘔吐)進(jìn)行半定量評分。按無、輕、中、重度四級，主證以0、2、4、6分評價，次證以0、1、2、3分評價，各項(xiàng)得分之和為中醫(yī)癥狀總積分。

1.4.2 營養(yǎng)狀況評分 應(yīng)用主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)評價營養(yǎng)狀況，包括體重變化、飲食變化、皮下脂肪厚度、脂肪消耗程度四方面，按輕、中、重度以1、2、3分評價，各項(xiàng)總分為SGA總評分。

1.4.3 營養(yǎng)生化指標(biāo) 采集隔夜空腹＞8 h晨間靜脈血，測定轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)及前白蛋白(PA)。

1.4.4 安全性指標(biāo) 檢查血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)、血鉀變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，中醫(yī)癥狀積分降低率≥95%；顯效：癥狀及體征大部分消失或顯著改善，中醫(yī)癥狀積分降低率70%～94%；有效：癥狀及體征有所改善，中醫(yī)癥狀積分降低率30%～69%；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重，中醫(yī)癥狀積分降低率＜30%甚至增加。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的總體療效比較 觀察組患者的總有效率為85.37%(35/41)，明顯高于對照組的63.41% (26/41)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.185，P=0.023＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的總體療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較 治療3個月后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值觀察組對照組t值P值41 41 24.02±3.94 23.57±3.57 0.542 0.589 12.14±2.89 17.89±3.13 7.800＜0.05 15.568 7.660＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的SCG評分比較 治療后，兩組患者的SCG評分均較治療前顯著升高，且治療后觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后，兩組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的SCG評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的SCG評分比較(±s)

注：治療后觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=41)對照組(n=41)時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值體質(zhì)量變化3.02±0.59 5.89±0.72a19.742＜0.05 2.97±0.63 3.92±1.12 4.734＜0.05飲食變化3.24±1.35 5.97±0.95a10.589＜0.05 3.18±1.29 4.45±1.32 4.406＜0.05皮下脂肪厚度3.03±1.19 5.83±1.25a10.388＜0.05 3.11±1.23 4.27±1.16 4.393＜0.05脂肪消耗程度3.23±1.29 6.01±1.45a9.172＜0.05 3.15±1.07 4.27±1.14 4.586＜0.05 SGA總分12.52±4.12 23.70±4.47a11.776＜0.05 12.41±4.06 16.91±4.35 4.842＜0.05

表4 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：治療后觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=41)對照組(n=41)時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值Hb(g/L) 77.62±9.46 112.43±12.67a14.096＜0.05 78.95±8.56 93.34±10.24 6.904＜0.05 ALB(g/L) 27.23±3.51 39.24±4.78a12.967＜0.05 25.98±3.67 31.32±4.14 6.180＜0.05 TRF(g/L) 1.69±0.32 2.29±0.44a7.061＜0.05 1.62±0.34 2.08±0.41 5.530＜0.05 PA(mg/L) 192.21±35.44 324.56±50.41a13.753＜0.05 189.98±38.92 228.96±44.56 4.219＜0.05

2.5 不良反應(yīng) 研究期間兩組患者均無高血鉀、血常規(guī)異常、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討 論

營養(yǎng)不良是CAPD患者中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)18%～70%，其中，重癥營養(yǎng)不良占6%～8%[7]。營養(yǎng)不良將增加患者心血管疾病、慢性炎癥以及感染等發(fā)生風(fēng)險，諸多研究證實(shí)營養(yǎng)狀態(tài)是影響CAPD患者臨床預(yù)后的獨(dú)立因素之一[1]。導(dǎo)致CAPD患者營養(yǎng)不良的因素頗多，在排除經(jīng)濟(jì)因素、社會心理因素、伴隨疾病以及老年因素等的影響下，主要為蛋白質(zhì)攝入不足及食欲下降所致。西醫(yī)主要采取充分透析、調(diào)節(jié)飲食(高蛋白飲食、低鹽攝入)、糾正代謝性酸中毒、補(bǔ)充氨基酸等、治療合并癥/并發(fā)癥(糖尿病、貧血、炎癥等)，但效果并不理想[2，8]。近年來，EPO等的應(yīng)用提高了營養(yǎng)不良干預(yù)效果，但因價格昂貴，臨床應(yīng)用局限性較大。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ESRD屬于本虛標(biāo)實(shí)及虛實(shí)夾雜之癥，本為脾腎虧虛，標(biāo)為瘀血、水濕、痰濁等，病位在腎，并累及肝、脾、肺、心等諸臟。從中醫(yī)角度而言，CAPD屬于祛邪之法，能夠祛除ESRD患者的水濕、痰濁等邪實(shí)，而在該過程中勢必傷正，繼而加重本虛癥狀，出現(xiàn)氣、血、陰、陽俱損之癥[3]。中醫(yī)古籍中無CAPD營養(yǎng)不良對應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)認(rèn)為當(dāng)屬“腹脹”、“虛勞”、“關(guān)格”及“嘔吐”等范疇。ESRD及CAPD治療所致血瘀、氣滯、水飲、痰凝、濕毒及熱毒等因素長期瘀阻于腎絡(luò)，可化而為熱，遂成邪毒。腎為先天之本，也是排毒要所，腎脈長期瘀滯則致機(jī)體疏泄運(yùn)化失司，蘊(yùn)藉于腎絡(luò)，進(jìn)而形成內(nèi)毒，加重血瘀、痰凝及氣滯[9]。因此，CAPD營養(yǎng)不良的中醫(yī)病因病機(jī)不外乎脾腎氣虛為本，濕濁瘀毒內(nèi)伏等為標(biāo)，以脾腎氣虛較多見。腎絡(luò)以和為貴、以通為用，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪并舉，靈活用藥，在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上，兼顧軟堅散結(jié)及活血化瘀之法。

本研究從補(bǔ)腎健脾、利濕祛毒、泄?jié)峄鰹橹蝿t，擬用補(bǔ)腎祛毒丸治療本病。補(bǔ)腎祛毒丸中，杜仲與桑寄生均有滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨之功效，黃芪與黨參可健脾益氣，北柴胡有升陽舉氣及透表泄熱之功效，五藥合用可補(bǔ)益先天之本，起到溫陽益氣、補(bǔ)腎填精之功效，為本方君藥。醋鱉甲擅軟堅散結(jié)、通瘀活絡(luò)，炮山甲可破血消癥，生大黃可泄?jié)駶?、祛毒邪并兼具活血化瘀之功效，牛膝可?qiáng)筋壯骨、滋補(bǔ)肝腎、逐瘀通絡(luò)，三七專攻活血止血，五藥配伍可起到軟堅散結(jié)、活血化瘀之功效，為本方臣藥。土茯苓可祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨、健脾益胃、祛濕熱、清蘊(yùn)毒，與大黃配伍可驅(qū)除腎絡(luò)毒素；山茱萸可補(bǔ)腎填精，茯苓則可健脾益氣、利水消腫，兩藥配伍可利水消腫、補(bǔ)腎填精，有利而不猛及補(bǔ)而不峻之功效；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，丹參活血化瘀并兼具補(bǔ)血功效，兩藥配伍可助臣藥活血化瘀之功，且活血而不傷正，有攻補(bǔ)兼施之功，五藥共為佐藥[10]。全方攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯、功而不利，共奏利濕怯毒、泄?jié)峄黾把a(bǔ)腎健脾之功效，這與CAPD營養(yǎng)不良的病因病機(jī)及治療原則十分契合。本研究中，兩組治療后營養(yǎng)指標(biāo)(Hb、ALB、TRF、PA)均得以明顯升高，且觀察組升高更為顯著。說明觀察組加用補(bǔ)腎祛毒丸能夠更好地改善營養(yǎng)狀況。治療3個月后，兩組的SCG評分評分均得以明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)觀察組的營養(yǎng)不良狀況改善效果更好。治療后，兩組的中醫(yī)癥狀積分均明顯降低，且觀察組的總體療效(85.37%)顯著優(yōu)于對照組(63.41%)，進(jìn)一步證實(shí)補(bǔ)腎祛毒丸治療CAPD營養(yǎng)不良能夠有效改善患者的臨床療效，可能與補(bǔ)腎祛毒丸著重調(diào)整脾腎功能，并兼顧調(diào)節(jié)各臟腑功能有關(guān)。

綜上所述，在CAPD所致營養(yǎng)不良患者的治療中應(yīng)用補(bǔ)腎祛毒丸能夠改善臨床癥狀及營養(yǎng)狀況，提高臨床預(yù)后及患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)病情康復(fù)，值得臨床借鑒。但本研究樣本較小，藥理研究不夠深入，其遠(yuǎn)期效果尚有待進(jìn)一步深入研究。

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Effect of nourishing kidney and removing poison pill on malnutrition in maintenance peritoneal dialysis patients.

HUANG Lin,PANG Jie,LI Jin-shan,LI Yan-lin.Internal Medicine Department of Traditional Chinese Medicine, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of nourishing kidney and removing poison pill in patients of continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)with malnutrition.MethodsEighty-two CAPD patients with malnutrition in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected and randomly divided into control group and observation group according to random number table,with 41 patients in each group.Control group was given conventional symptomatic treatment,and the observation group used nourishing kidney and removing poison pill based on the control group.The two groups of patients were treated for 3 months.After treatment,TCM syndrome,the integral subjective comprehensive nutrition assessment(SGA),and nutritional indexes of transferrin(TRF),plasma albumin(ALB),hemoglobin(Hb),prealbumin(PA)were compared between the two groups.ResultsAfter treatment,the total effective rate of observation group was 85.37%(35/41),significantly higher than that in the control group of 63.41%(26/41),with statistically significant difference(P＜0.05).After treatment,TCM symptom scores were(12.14±2.89),(17.89±3.13)in the observation group and the control group,significantly decreased compared with those before treatment,and the score in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).After treatment,the SCG score of the observation group were(23.70±4.47),(16.91±4.35),significantly improved compared with before treatment,and the score in observation group was significantly higher than that in the control group(P＜0.05).After treatment,Hb,ALB, TRF and PA were(112.43±12.67)g/L,(39.24±4.78)g/L,(2.29±0.44)g/L,(324.56±50.41)mg/L in the observation group and(93.34±10.24)g/L,(31.32±4.14)g/L,(2.08±0.41)g/L,(228.96±44.56)mg/L in the control group,significantly higher than those before treatment,and the levels in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).ConclusionNourishing kidney and removing poison pill can improve the clinical symptoms and nutritional status of CAPD patients with malnutrition,and improve the quality of life of patients.

Malnutrition;Continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD);Nourishing kidney and removing poison pill;Curative effect

R459.5

A

1003—6350（2016）22—3634—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.007

2016-06-08)

國家臨床重點(diǎn)專科基金資助(編號：財社[2013]239號)

黃琳。E-mail：linhuanr@126.com