濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和經典型甲狀腺乳頭狀癌超聲表現與病理對照分析

代妮娜，皮小蘭，張文君

（1.十堰市太和醫院湖北醫藥學院附屬醫院超聲科，湖北 十堰 442000；2.南昌大學第二附屬醫院超聲科，江西 南昌 330006）

濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和經典型甲狀腺乳頭狀癌超聲表現與病理對照分析

代妮娜1，皮小蘭2，張文君1

（1.十堰市太和醫院湖北醫藥學院附屬醫院超聲科，湖北 十堰 442000；2.南昌大學第二附屬醫院超聲科，江西 南昌 330006）

目的 探討濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（FVPTC）和經典型甲狀腺乳頭狀癌（C-PTC）的超聲聲像圖特征及病理基礎。方法收集我院自2009年1月至2015年6月經手術病理證實的40例FVPTC和51例C-PTC的超聲影像資料，回顧性分析兩組結節的超聲聲像圖特征，并結合病理結果進行對照研究。結果C-PTC組患者術前超聲診斷符合率為85.2%，明顯高于FVPTC組的56.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)；FVPTC組與C-PTC組相比，形態規則(47.5%)、邊界清晰(60.0%)、等回聲(52.5%)、無鈣化(52.5%)、有聲暈(60.0%)、周邊為主型血流(42.5%)及無淋巴結累計(70.0%)在FVPTC組中更常見。形態不規則(51.0%)、邊界不清晰(64.7%)、縱橫比為≥1(39.2%)、極低回聲(41.2%)、微小鈣化(49.0%)、無暈(96.1%)、中央為主型血流(54.9%)及淋巴結累計(43.1%)在C-PTC組中更常見。以上特征FVPTC組與C-PTC組結節比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論與C-PTC相比，FVPTC有更多良性的超聲特征，超聲可疑惡性特征的缺乏不能排除FVPTC，需對結節結合多個聲像圖特征綜合判斷。

超聲檢查；甲狀腺乳頭狀癌；濾泡型；經典型；病理學

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺最常見的惡性腫瘤。眾多的PTC的亞型已被報道，經典型PTC(C-PTC)是最常見的類型，濾泡型乳頭狀癌(FVPTC)是第二種常見的亞型，占所有PTC的9.0%～22.5%[1-2]。本研究回顧性分析并比較FVPTC和C-PTC的高頻超聲表現，并與病理結果作對照，旨在探討FVPTC和C-PTC的超聲聲像圖特征及病理基礎，提高超聲對FVPTC的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年6月在我院就診并經手術病理證實的FVPTC患者共40例，其中男性7例，女性33例，年齡23～65歲，平均(42.52±13.21)歲。另擇取同期在我院經手術病理證實的C-PTC患者51例，男性12例，女性39例，年齡28～69歲，平均(49.27±13.41)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE33、Aloka7、Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，常規行甲狀腺多切面二維及彩色多普勒超聲檢查，并在檢查過程中儲存影像資料。由經驗豐富的超聲醫師回顧性分析所有病例的超聲影像資料，觀察并記錄結節的大小、形狀、邊界、回聲、鈣化、聲暈、血流分布情況。邊界分為清晰、不清晰，形態分為規則(橢圓形)、不規則(毛刺、成角或微小葉)、縱橫比≥1，聲暈分為有或無(當結節周邊75%以上有帶狀低回聲包繞定義為有聲暈，否則為無聲暈)；回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲，鈣化分為微小鈣化(直徑＜2 mm)、粗大鈣化(直徑≥2 mm)、無鈣化。彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察結節血流分布情況，參考相關文獻[3]將血流分為3型：Ⅰ型，結節內及周邊未見血流信號；Ⅱ型，結節周邊可探及較豐富血流信號，內部無或僅有少許血流信號；Ⅲ型，結節內部血流豐富，而周邊無或少許血流信號。掃查雙側頸部及鎖骨上區，觀察并記錄頸部淋巴結受累情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。FVPTC和C-PTC患者術前超聲診斷符合率的差異比較采用χ2檢驗，FVPTC和C-PTC超聲特征比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 FVPTC組40個結節中，術前超聲提示惡性腫瘤22個，診斷符合率為55.0%。C-PTC組51個結節中，術前超聲提示惡性腫瘤43個，診斷符合率為84.3%。C-PTC組術前超聲診斷符合率顯著高于FVPTC組術前超聲診斷符合率，差異有統計學意義(χ2=9.439，P＜0.05)。

2.2 FVPTC組與C-PTC組結節超聲特征比較 形態規則、邊界清晰、等回聲、無鈣化、有聲暈、周邊為主型血流及無淋巴結累計(70.0%)在FVPTC組中更常見。形態不規則、邊界不清晰、縱橫比為≥1、極低回聲、微小鈣化、無暈、中央為主型血流及淋巴結累計在C-PTC組中更常見。以上特征FVPTC組與C-PTC組結節比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。粗大鈣化、低回聲、Ⅰ型血流這些征象在FVPTC組與C-PTC組結節間差異無統計學意義(見表1，圖1～圖6)。

表1 FVPTC組與C-PTC組結節超聲特征比較[個(%)]

圖1 FVPTC聲像圖，二維超聲示低回聲結節，形態規則，有聲暈；

圖2 FVPTC聲像圖，彩色多普勒血流成像示結節周邊為主型血流信號

圖3 FVPTC病理圖，低倍鏡下顯示腫瘤有包膜，內見眾多濾泡結構(HE×40)

圖4 FVPTC病理圖，高倍鏡下顯示細胞核形態學特點：毛玻璃樣核、核溝及核內包涵體(HE×400)

圖5 C-PTC聲像圖，二維超聲示極低回聲結節，形態不規則，縱橫比≥1，內見微小鈣化

圖6 C-PTC聲像圖，彩色多普勒血流成像示結節中央為主型血流信號

3 討 論

FVPTC作為PTC的第二種常見亞型，在1950年被Dailay等[4]首次命名。依據組織學生長方式的不同，FVPTC分為非包膜內型和包膜內型[5]。相對于C-PTC有較高的肺和骨轉移，FVPTC有較低的包膜浸潤和甲狀腺外擴散，然而，二者有相似的預后因素和遠期生存率[6]。

本組資料顯示，FVPTC組結節中僅有2例(4.9%)為低回聲，21例(51.2%)呈等回聲，鏡下表現為其瘤體由無乳頭狀結構的大小不等的濾泡構成，膠質豐富，由于膠質與濾泡上皮聲阻抗大，在聲像圖中形成強反射界面，故表現為等回聲；18例(43.9%)呈低回聲，鏡下表現為其瘤體由較均一的小濾泡及頓挫型乳頭狀結構構成，膠質含量少，在聲像圖中不會形成強反射界面，回聲較低。C-PTC多表現為極低回聲和低回聲，無一例等回聲，可能與其惡性程度高、分化程度低、核異形性大、間質成分少有關。形態不規則代表了癌組織浸潤性生長的入侵特征，毛刺、成角或微小葉是惡性結節的常見超聲表現。本研究中，形態不規則在FVPTC組與C-PTC組結節中差異無統計學意義。在部分包膜內型FVPTC中，邊緣成角或微小葉是其提示惡性的唯一超聲征象。縱橫比≥1更多出現在C-PTC結節中，在FVPTC結節中的比率顯著低于C-PTC結節，且這種聲像圖特征僅在非包膜內型FVPTC中出現，這可能是因為包膜內型FVPTC中有包膜包繞，病變傾向于與周圍組織水平生長而不是浸潤生長。微小鈣化在病理學中代表了沉積在PTC上皮細胞的砂粒體[7]，對診斷PTC有較高的特異性。本研究FVPTC結節中微小鈣化的顯示率顯著低于C-PTC結節，與文獻報道一致[8-9]。部分FVPTC結節由于其典型惡性征象的缺乏易被誤診為良性結節。

聲暈是指環繞于結節周邊的帶狀低回聲，被認為是結節的包膜以及周圍被擠壓的甲狀腺實質或血管[10]。聲暈對診斷甲狀腺結節良惡性是一個非常重要的特征。聲暈多見于良性結節，甲狀腺腺瘤因為有完整包膜，常在結節周邊形成聲暈。無暈或不規則暈時提示腫瘤的惡性風險增加，尤其是無暈時惡性風險系數較高[11]。本研究中，C-PTC結節多無聲暈，聲暈更多出現在FVPTC結節中，可能是因為C-PTC結節無包膜，而FVPTC結節中受壓的正常甲狀腺組織或包膜形成了聲暈。Kim等[8]比較44例FVPTC和74例C-PTC患者超聲特點發現，等回聲和聲暈的存在更多出現在FVPTC中，而邊緣毛刺、極低回聲、微小鈣化在C-PTC中更常見。本研究結果與Kim等[8]的研究結果基本相同。

極低回聲、形態不規則、微小鈣化、縱橫比≥1被認為是惡性結節的典型征象[12-13]。這種惡性征象廣泛存在于C-PTC中。本研究C-PTC組中，全部出現這4種惡性征象的比例達到了39.2%(20/51)。而在FVPTC組中僅有15.0%(6/40)全部出現這4種征象，上述4個征象均不出現的比例達到47.5%(19/40)。Yoon等[14]分析27個FVPTC結節的超聲特征發現，在這些超聲標準的基礎上，有66.7%的FVPTC結節被正確分類為惡性病變，而33.3%被歸類為良性，因此他們指出FVPTC有相對良性的超聲表現。部分FVPTC結節由于其相對良性的超聲表現是術前超聲診斷符合率低的主要原因。

結節的血流方面，42.5%(17/40)的FVPTC表現為邊緣為主型血流，54.9%(28/51)的C-PTC表現為中央為主型血流，兩者差異顯著。鄭梅娟等[9]研究也發現FVPTC邊緣為主型血流較C-PTC多見，中央為主型血流較C-PTC少見。研究表明，中央為主型血流多見于惡性結節內，結節內部的高血供血流提示可疑惡性[15-16]。結合結節內部的豐富血流，我們對C-PTC較易作出正確診斷。而FVPTC多數表現為邊緣為主型血流與良性結節較難鑒別，需結合其他超聲征象綜合判斷。

與C-PTC相比較，FVPTC有較低的淋巴結轉移率[17-18]，但轉移淋巴結的超聲表現與C-PTC相同，常表現為高回聲，內可見囊性變或微小鈣化。部分患者頸部淋巴結腫大、轉移是FVPTC的唯一癥狀。當頸部淋巴結表現為典型的轉移征象，但甲狀腺結節缺乏典型惡性超聲特征或表現為相對良性時，應高度懷疑FVPTC的可能。

綜上所述，極低回聲、形態不規則、微小鈣化、無暈、結節內中央為主型血流、縱橫比≥1這些可疑惡性超聲特征適用于C-PTC的診斷，但并不完全適用于FVPTC，超聲可疑惡性特征的缺乏不能排除濾泡來源的惡性腫瘤如FVPTC。與C-PTC相比，FVPTC有更多良性的超聲特征，需要充分了解其聲像圖特征，結合淋巴結轉移征象和多個超聲特征綜合判斷，方能提高診斷準確率，減少誤診。

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Ultrasonic appearances and pathological features of follicular variant papillary thyroid carcinomas in comparison with classical papillary thyroid carcinomas.

DAI Ni-na1,PI Xiao-lan2,ZHANG Wen-jun1.1.Department of Ultrasound,the Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the ultrasonic characteristics and pathological findings of follicular variant of papillary thyroid carcinoma(FVPTC)and classical papillary thyroid carcinomas(C-PTC).MethodsWe reviewed the ultrasound images of 40 patients with FVPTC(FVPTC group)and 51 patients with C-PTC(C-PTC group) confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2009 to June 2015.The ultrasonic characteristics were analyzed retrospectively and compared with pathological results.ResultsThe preoperative correct diagnosis rate of C-PTC group was significantly higher than that of FVPTC group(85.2%vs 56.1%,P＜0.05).Regular shapes(47.5%), well-defined margins(60.0%),isoechoic(52.5%),no calcifications(52.5%),presence of sonographic halo(60.0%), predominantly perinodular color Doppler(42.5%)and without lymph nodes metastasis(70.0%)were more frequent in FVPTC group than C-PTC group.Irregular shape(51.0%),ill-defined margin(64.7%),taller-than-wide(39.2%), marked hypoechogenicity(41.2%),microcalci fi cation(49.0%),absence of sonographic halo(96.1%),predominantly internal central color Doppler(54.9%)and with lymph nodes metastasis(43.1%)were more frequent in C-PTC group.The above sonographic features showed statistically significant difference between FVPTC group and C-PTC group(P＜0.05).ConclusionCompared with C-PTC,FVPTC have more benign sonographic features.The absence of suspicious malignant features can not exclude FVPTC,and the diagnosis should be made based on multiple sonographic features.

Sonography;Papillary thyroid carcinoma;Follicular variant;Classical variant;Pathology

R736.1

A

1003—6350（2016）22—3706—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.032

2016-06-07)

張文君。E-mail：zhangwenjun2016@163.com