院外規(guī)范化管理對急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后生活質量的影響

賈國偉，劉曉雨，孫榮國

(滄州市中心醫(yī)院心血管內三科，河北 滄州 061000)

院外規(guī)范化管理對急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后生活質量的影響

賈國偉，劉曉雨，孫榮國

(滄州市中心醫(yī)院心血管內三科，河北 滄州 061000)

目的 探討院外規(guī)范化管理對急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后生活質量的影響。方法選取2012年1月至2015年2月期間在我院確診治療的急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者160例，依據(jù)隨機分配原則分為常規(guī)管理組和規(guī)范管理組，每組80例，常規(guī)管理組患者給予常規(guī)干預，規(guī)范管理組患者在此基礎上給予院外規(guī)范化管理干預，采用生存質量調查簡表(SF-36)評估患者的生活質量，隨訪1年，統(tǒng)計分析所有患者干預前后的生活質量、1年內不良心血管事件發(fā)生情況及干預后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性。結果干預前，常規(guī)管理組和規(guī)范管理組患者的SF-36得分基本相同，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，規(guī)范管理組患者SF-36得分明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；規(guī)范管理組患者1年內不良心血管事件發(fā)生率為10.00%，明顯低于常規(guī)管理組的31.25%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；規(guī)范管理組與常規(guī)管理組患者的遵醫(yī)依從性得分干預后1個月[(61.52±6.51)分vs(68.13±6.72)分]、3個月[(76.59±7.84)分vs(69.31±6.99)分]、6個月[(84.32±8.59)分vs(72.34±7.54)分]和12個月[(87.31±8.62)分vs(75.32±7.72)分]比較，規(guī)范管理組遵醫(yī)依從性得分明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論院外規(guī)范化管理可有效提高急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后的遵醫(yī)依從性，改善患者生活質量，有利于減少1年內不良心血管的發(fā)生，值得臨床推廣。

院外規(guī)范化管理；急性心肌梗塞；心力衰竭；生活質量

急性心肌梗塞又稱急性心肌梗死，是臨床上常見的一種心血管內科疾病，由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起心肌壞死所致，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭臨床上多采用擴血管、抗血小板、抗感染、β受體阻滯劑、他汀類藥物等基礎治療，可有效控制患者的病情，患者在病情穩(wěn)定后多選擇回家康復和休養(yǎng)，但由于患者對疾病、康復等知識認知不足，在康復過程中易出現(xiàn)不遵醫(yī)用藥、不良習慣等情況，導致不良心血管事件的發(fā)生，進而影響康復治療療效，故如何在患者出院后對患者進行規(guī)范化管理具有重要的意義[2]。對此，本研究通過給予患者院外規(guī)范化管理干預，探討其對患者生活質量、遵醫(yī)行為和不良心血管事件發(fā)生的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年2月期間在我院確診治療的急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者160例，依據(jù)隨機分配原則分為常規(guī)管理組和規(guī)范管理組，每組80例。常規(guī)管理組患者中男性42例，女性38例；年齡54～76歲，平均(62.78±10.48)歲；依據(jù)NYHA心功能分級分為Ⅱ級26例，Ⅲ級29例，Ⅳ級25例。常規(guī)管理組患者男性45例，女性35例；年齡52～78歲，平均(64.08±10.92)歲；依據(jù)NYHA心功能分級分為Ⅱ級23例，Ⅲ級28例，Ⅳ級29例。兩組患者的性別、年齡、心功能分級等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準[3]：經(jīng)臨床癥狀、冠脈造影或心電圖檢查、血尿常規(guī)、病史等證實為急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭；分支血管狹窄≥75%或主要血管狹窄≥50%；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：伴有心、肝、腎等重要器官嚴重性疾病；有精神病病史或腦部嚴重性疾病；有限制性心肌病、心包積液及縮窄性心包炎。

1.3 方法 常規(guī)管理組患者給予常規(guī)干預，規(guī)范管理組患者在此基礎上給予院外規(guī)范化管理干預，具體如下：

1.3.1 常規(guī)干預 患者在入院后均進行常規(guī)資料收集，完畢后給予擴血管、抗血小板、抗感染、β受體阻滯劑、他汀類藥物等基礎治療，同時發(fā)放相關疾病知識手冊，出院前1 d叮囑患者按時復診、遵從醫(yī)囑、注意飲食和生活習慣等。

1.3.2 院外規(guī)范化管理干預 患者在常規(guī)干預基礎上給予以下規(guī)范化管理干預：①檔案建立，患者入院后進行詳細的資料收集，包括姓名、性別、年齡、學歷、心功能分級評估、聯(lián)系方式、臨床癥狀等，根據(jù)患者的不同情況制定個性化的管理檔案。②飲食指導，醫(yī)護人員主動與患者溝通，詳細講解飲食習慣對疾病的影響，并了解其日常飲食習慣，協(xié)助患者制定適合其自身的飲食食譜，制定時盡量遵從低鹽低脂高纖維素，避免油炸、高糖食物，以調節(jié)患者每日脂肪、蛋白、纖維素等攝入量。③運動和生活指導，詳細講解生活習慣和運動對疾病的影響，指導患者定期組織安全合理、有效率的有氧運動，如步行、慢速上下樓梯等，避免劇烈運動引起的不適，如快跑、從事高強度體力勞動等，并勸誡患者戒煙、戒酒、熬夜等不良習慣，讓其充分認識這些不良習慣對疾病的危害。④用藥指導，詳細講解藥物對疾病的治療作用，讓患者認識按時服藥的重要性和解除對長期用藥的不安和焦慮，并告知患者用藥的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，減少患者發(fā)生不良反應時的不安和恐懼情緒，同時協(xié)同患者家屬監(jiān)督患者按時服藥，囑咐患者不要隨意更改用藥計劃。⑤講座舉行，患者出院后由項目負責人每3個月舉行一次講座，持續(xù)1年，內容主要包括冠心病誘發(fā)的原因，用藥指導、常規(guī)性家庭保健、運動指導、飲食指導、心理調節(jié)指導等，每個環(huán)節(jié)結束后均有一個持續(xù)約10 min的問答環(huán)節(jié)，以解決患者院外康復過程中的疑問并給出有效的相關建議，并在講座旁設立咨詢點，為患者提供個性化的服務和咨詢，且主要以消除患者緊張焦慮、消極、恐懼不安等不良情緒，建立患者信心為主，講座結束后咨詢點不予以撤除，改搬至科室以延續(xù)咨詢服務。⑥隨訪，患者出院后每個月定期通過訪視、電話等方式了解患者康復情況，復查時認真查閱患者疾病監(jiān)測日記內容，強化患者疾病管理知識，并根據(jù)患者康復情況制定相應的康復計劃，如為患者提供耐心詳細的用藥咨詢、協(xié)助調整用藥方案、運動鍛煉和協(xié)同調整飲食食譜等，幫助患者解決康復過程中遇到的困擾。

1.3.3 量化指標觀察和隨訪 所有患者均采用SF-36簡表評估生活質量，并通過電話或復診等方式進行為期1年的隨訪，統(tǒng)計分析所有患者干預前后生活質量、1年內不良心血管發(fā)生情況及干預后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性，其中不良心臟事件主要包括心因性死亡、心律失常、再發(fā)心力衰竭、心肌梗死、心絞痛等。

1.4 評估標準[4-5](1)遵醫(yī)依從性評估標準：評估項目包括危險因素控制、生活方式改善、服藥依從性、定期隨訪等4項，共25題，每個題目有4個選項，分別為完全(4分)、經(jīng)常(3分)、有時(2分)、從不(1分)，共計100分，得分越高代表依從性越高。(2)SF-36評估標準：量表包括8個維度8個維度即生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力狀態(tài)、社會功能、情感職能以及精神健康，每個條目有4個問題，共計100個問題，每個問題采用5級評分，1分最差，5分最好，按要求組項打分，每個維度得分均為正向得分，并按得分轉換公式轉換成100分制，其中公式為單項得分=(實際得分-該項最低得分)/該項總得分×100%，得分越高生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)分析據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性比較 規(guī)范管理組患者干預后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性比較（±s，分）

表1 兩組患者干預后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性比較（±s，分）

組別 例數(shù)1個月3個月6個月12個月規(guī)范管理組常規(guī)管理組t值P值80 80 68.13±6.72 61.52±6.51 6.319＜0.05 76.59±7.84 69.31±6.99 6.199＜0.05 84.32±8.59 72.34±7.54 9.375＜0.05 87.31±8.62 75.32±7.72 9.268＜0.05

2.2 兩組患者干預前后的SF-36得分比較 干預前，常規(guī)管理組和規(guī)范管理組患者SF-36得分基本相同，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，干預后，規(guī)范管理組患者SF-36得分明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2和表3。

2.3 兩組患者1年內主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 規(guī)范管理組患者1年內不良心血管事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 11.032，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者干預前后的SF-36前四項得分比較(±s，分)

表2 兩組患者干預前后的SF-36前四項得分比較(±s，分)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 生理機能 軀體疼痛 社會功能 健康狀況干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后規(guī)范管理組常規(guī)管理組t值P值80 80 44.58±5.73 44.73±5.52 0.146＞0.05 73.54±6.99a66.45±6.52a5.745＜0.05 54.26±5.21 55.19±5.43 0.957＞0.05 84.73±6.29a9.07±6.19a4.968＜0.05 47.72±6.04 46.58±5.93 1.043＞0.05 76.54±7.12a69.24±6.87a5.715＜0.05 48.83±5.43 49.08±5.63 0.248＞0.05 76.42±6.32a71.27±6.24a4.492＜0.05

表3 兩組患者干預前后的SF-36后四項得分比較(分)

表4 兩組患者1年內不良心血管事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病之一，與吸煙、大量飲酒、過勞、激動、暴飲暴食、寒冷刺激等因素有關，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，嚴重危害患者的生命安全[6-7]。近年來，隨著人們生活、飲食等習慣發(fā)生改變，急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭的發(fā)病呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，且由于其需要長時間的康復治療，故如何確保其院外干預效果成為了廣大學者重點關注的問題[8]。

有研究顯示，急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后實施持續(xù)性的管理可有效將院內服務延伸至院外，使患者在家也可獲得良好的醫(yī)療干預，從而確保其康復治療效果[9]。而蘇麗華等[10]和馬靜等[11]研究表明，院外規(guī)范化管理干預是一種可靠的干預措施，可有效提高患者的遵醫(yī)依從性，可持續(xù)性為患者提供醫(yī)療服務，有利于減少患者院外不良心血管事件的發(fā)生。對此，本研究通過給予患者院外規(guī)范化管理干預，發(fā)現(xiàn)規(guī)范管理組干預后SF-36得分及1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性明顯高于常規(guī)管理組，前者不良心血管發(fā)生率明顯低于后者，表明院外規(guī)范化管理可有效提高患者出院后的遵醫(yī)依從性，改善患者生活質量，有利于減少不良心血管的發(fā)生。本研究結果提示在院外規(guī)范化管理中，通過檔案建立可有效了解和掌握患者的實際情況和需求，使醫(yī)務人員可針對性提供相應的醫(yī)療服務，如通過飲食指導可有效協(xié)同患者制定個性化膳食方案，使患者更易接受日常飲食習慣的轉變，進而從飲食方面控制患者脂肪、蛋白、纖維素等攝入量，有利于調節(jié)機體的血脂、血液黏稠度等，從而減少再次梗塞的發(fā)生；同時院外規(guī)范化管理通過講解疾病相關知識、生活習慣和運動對疾病的影響，可有效使患者充分了解該疾病，緩解患者對疾病未知所致的不安和焦慮情緒，且通過生活習慣和運動的指導，可有效避免吸煙、飲酒等高危因素對疾病病情的不良影響，有利于預防患者不良心血管事件的發(fā)生[12-13]。而院外規(guī)范化管理還通過用藥指導可有效提高患者對藥物治療的認識和關注，避免不安、恐懼和焦慮等不良情緒的產(chǎn)生，使患者更易接受持續(xù)性用藥的習慣，進而提高患者用藥依從性，從而提高對患者的治療療效，且通過舉行講座舉行、設立咨詢點等方式可有效解決患者院外康復過程中的疑問并給出有效的相關建議，消除患者緊張焦慮、消極、恐懼不安等不良情緒，同時通過定期通過訪視、電話等方式還可加強醫(yī)護人員與患者的聯(lián)系，進一步了解患者的康復情況和病情相關內容，通過及時為患者提供耐心詳細的用藥咨詢、協(xié)助調整用藥方案、運動鍛煉和協(xié)同調整飲食食譜等，可有效減輕患者的心理負擔，樹立患者對抗疾病的信心，使患者積極配合治療，進而使患者對疾病康復和醫(yī)護人員擁有更為良好的信心，有利于持續(xù)性提高者出院后的遵醫(yī)依從性，使患者積極配合治療，有利于改善患者生活質量和減少不良心血管事件的發(fā)生，最終達規(guī)范化管理患者院外康復治療干預措施及提高康復治療效果的作用[14-15]。

綜上所述，院外規(guī)范化管理可有效提高急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后的遵醫(yī)依從性，改善患者生活質量，有利于減少1年內不良心血管的發(fā)生，值得臨床作進一步推廣。

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B

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2016-06-07)

河北省滄州市科技計劃研究項目（編號：151302157）

賈國偉。E-mail：jmqf01@163.com