濕化高流量鼻導管通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后的臨床應用

游楚明，孟瓊，陳歷耋，覃曉菲，王玉，梁振宇，黃惜華

（廣東省第二人民醫院兒科，廣東 廣州 510317）

濕化高流量鼻導管通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后的臨床應用

游楚明，孟瓊，陳歷耋，覃曉菲，王玉，梁振宇，黃惜華

（廣東省第二人民醫院兒科，廣東 廣州 510317）

目的 比較濕化高流量鼻導管通氣(HHFNC)與經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)在早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后的臨床應用效果。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院住院行有創呼吸機治療的79例早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)患兒的臨床診治資料，按撤離呼吸機后使用不同呼吸支持方式分為HHFNC組38例和nCPAP組41例。比較兩組患兒的鼻部損傷發生率、血氣分析、重新插管率、支氣管肺發育不良(BPD)、肺氣漏發生率及呼吸機治療費用、住院時間。結果HHFNC組患兒鼻部損傷1例(2.6%)，明顯低于nCPAP組的4例(9.8%)，差異有統計學意義(P＜0.05)；HHFNC組患兒呼吸機治療費用為(6.0±2.1)千元/例，少于nCPAP組的(8.8±1.9)千元/例，差異有統計學意義(P＜0.01)；兩組患兒治療后1 h的氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PCO2)值、重新插管率、BPD、肺氣漏發生率及住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論早產兒撤機后采用HHFNC效果良好，其具有減少鼻損傷風險及呼吸機治療費用的優勢。

濕化高流量鼻導管；呼吸窘迫綜合征；無創通氣；早產兒；療效

在濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)應用于臨床前，新生兒機械通氣患兒撤離有創呼吸機后常需經鼻持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)過渡，可減少氣管插管時間、提高撤機成功率、減少呼吸機相關性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)發生；然而，nCPAP容易導致鼻黏膜、鼻中隔損傷，嚴重者導致鼻中隔壞死等，因此需要間斷調整鼻塞位置，不僅增加護理工作量，且影響呼吸支持效果，甚至個別患兒不得已再次氣管插管機械通氣。筆者對早產兒撤機后采用HHFNC通氣不僅取得與nCPAP通氣相近的臨床效果，而且帶來更少的鼻部損傷以及更少的經濟負擔，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院住院行有創呼吸機治療的79例早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)患兒的臨床診治資料，排除嚴重先天性心臟病、嚴重發育畸形、顱內出血、嚴重先天性代謝異常及染色體病患兒。其中，撤機后采用HHFNC者38例(HHFNC組)，采用nCPAP者41例(nCPAP組)。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質量、RDS嚴重程度、出生時窒息、肺表面活性物質(PS)的應用等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法 撤機后采用不同無創通氣方法。HHFNC組采用NEO2 BLEND的空氧混合儀，連接Fisher＆Paykel公司生產的TR225濕化管道，流量2～6 L/min。nCPAP組采用儀器為德國Stephan CPAP-A小兒呼吸機，呼氣末正壓(PEEP)設置范圍3～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。HHFNC的鼻導管及nCPAP的鼻塞均為雙腔，根據患兒體質量選擇合適尺寸，進入鼻腔深度均＜1 cm。HHFNC流量及nCPAP流量、壓力由臨床醫生根據患兒臨床癥狀、氧合指數、胸片等方面進行調節。保持患兒經皮氧飽和度為85%～92%，當吸入氧濃度＜25%，nCPAP的PEEP值為3～4 cmH2O，HHFNC流量為2 L/min，結合患兒臨床情況，可考慮撤機。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒在撤離有創呼吸機后應用nCPAP/HHFNC1 h的氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PCO2)值，重新氣管插管率，鼻部損傷、肺氣漏、BPD發生率，呼吸機治療費用，住院時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者在重新氣管插管比例方面差異無統計學意義(P＞0.05)；應用HHFNC或NCPAP治療后1 h血氣分析中PaO2、PCO2比較兩組差異均無統計學意義(P＞0.05)；但nCPAP組患兒有8例出現鼻部損傷，而HHFNC組僅1例發生鼻部損傷且較輕，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)；經護理后，兩組患兒鼻部損傷均恢復良好，無外觀及功能影響。兩組患兒在BPD、氣漏、住院時間方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而nCPAP組患兒的呼吸機治療費用(包括有創機械通氣和無創通氣)高于HHFNC組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效及轉歸比較[±s，例(%)]

表2 兩組患兒的臨床療效及轉歸比較[±s，例(%)]

組別HHFNC組(n=38) NCPAP組(n=41) χ2/t值P值重新插管4(10.0) 5(12.5) 0.019 0.831鼻部損傷1(2.6) 8(20.0) 4.513 0.022 PaO2(mmHg) 61.1±5.9 58.1±6.1 0.160 0.724 PCO2(mmHg) 37.0±6.0 41.7±6.1 0.199 0.734 BPD 10(26.0) 11(26.8) 0.064 0.511氣漏1(2.6) 1(2.4) 0.066 0.512住院時間(d) 60.6±20.1 59.1±22.3 1.551 0.150呼吸機費用(千元) 6.0±2.1 8.8±1.9 6.021 0.004

3 討 論

早產兒呼吸窘迫綜合征為肺表面活性物質(PS)缺乏所致，其發生率、嚴重程度與胎齡大小呈負相關[1]。因PS缺乏所致肺泡萎陷及進行性肺不張，部分患者需要有創呼吸機輔助通氣促使肺泡復張，呼吸機模式以常頻通氣(CMV)或高頻振蕩通氣(HFOV)均為有效的治療方法[2]。當肺泡相對復張及臨床表現改善后改用無創輔助通氣以減少再次氣管插管及促進肺功能進一步恢復。nCPAP在撤機后臨床應用中其療效已得到充分肯定，但存在局限性，容易導致鼻損傷(如鼻中隔損傷、鼻孔擴大、鼻中隔壞死等)，甚至導致撤機失敗。因此，尋找一種與nCPAP效果相當，又能減少鼻損傷的通氣方式，是NICU醫護人員亟待解決的問題。

HHFNC是一種近年來廣泛應用于臨床的新型通氣方式，國外數據表明，歐美國家高達77%的醫療單位正在使用HHFNC，新西蘭、澳大利亞等醫院使用率同樣達到63%[3]，國內亦有報道HHFNC在早產兒撤機后的應用及治療早產兒嚴重呼吸暫停取得了較好的效果[4-5]。HHFNC通過不用密閉的鼻塞導管，其材質輕軟，能減輕對鼻中隔及鼻翼的壓迫，而且其輸入氣體通過加溫加濕模塊，氣流維持加溫濕化，能保護呼吸道纖毛運轉系統的功能，減少對呼吸道黏膜的損害。HHFNC工作原理是通過氣道高流量產生類似于nCPAP的氣道正壓，來維持肺容量的恢復及穩定[6]。本中心采用3M公司生產的透明敷料將導管固定于患兒的臉頰部，基本避免鼻塞導管脫落事件。

Ritchie等[7]研究認為HHFNC所產生的氣道壓力大小與患者體質量及流量大小有關，體質量越小，流量越大，所產生壓力越大，反之則越小，故可調節流量對早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后提供一定的壓力防止肺泡再次萎陷，且在高流量氣體流速超過患兒在吸氣相產生的流速，從而產生呼吸支持，降低吸氣阻力，促進氧合[4]。本研究顯示，采用HHFNC治療能達到同nCPAP相近的臨床療效，其在通氣后1 h患兒的PaO2和PCO2值、重新插管率等方面與nCPAP組差異均無統計學意義(P＞0.05)，且不增加氣漏、BPD發生率，不延長住院時間；而且HHFNC組較nCPAP組有更少的鼻損傷以及更低的呼吸機治療費用，差異有統計學意義(P＜0.05)，與國內外研究報道一致[5，8]。

綜上所述，HHFNC在早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后的應用中與nCPAP療效相近，且具有操作簡便、安全、容易被接受、成本更低及創傷性小的特點；但HHFNC應用過程中難以監測其產生的氣道壓力，其潛在的影響有待大樣本、多中心循證醫學研究。

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R722

B

1003—6350（2016）22—3750—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.048

2016-06-01)

廣東省科技計劃項目（編號：2014A020213024）

孟瓊。E-mail：mengqiong1969@163.com