帶狀皰疹后神經痛合并肺栓塞誤診一例

錢宇，張巍，石蓓

(遵義醫學院附屬醫院心血管內科，貴州 遵義 563003)

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帶狀皰疹后神經痛合并肺栓塞誤診一例

錢宇，張巍，石蓓

(遵義醫學院附屬醫院心血管內科，貴州 遵義 563003)

帶狀皰疹后神經痛；肺栓塞；急性冠脈綜合征；誤診

帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹常見的后遺癥，它主要指急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續超過1個月，性質多呈頑固性燒灼痛或刀割樣痛，常伴有焦慮和抑郁表現[1]。肺栓塞是指各類栓子堵塞肺動脈引起呼吸、循環功能障礙的一系列病理生理綜合征，其中栓子多為深靜脈血栓，它的臨床癥狀多樣化，有呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽及暈厥等表現，與心血管、肺的慢性疾病病癥有相似之處，故易誤診漏診。本文報告1例帶狀皰疹后神經痛合并肺栓塞誤診病例如下：

1 病例簡介

患者女，63歲，因“右側腰背部疼痛伴皰疹1個月”于2016年2月24日入我院。患者1個月前無明顯誘因感右側腰背部、腹部疼痛，伴水皰，范圍均未超過體表正中線。經院外治療后水皰消褪，但仍有持續性針刺樣疼痛，遂轉診我院并于疼痛科住院治療。入院查體：體溫36.8℃，心率98次/min，呼吸19次/min，血壓133/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高1.55 m，體質量65 kg，BMI 27及數字評估分量表(numerical rating scale，NRS)6分，右側腰背部、腹部可見散在瘢痕及色素沉著，范圍均未超過體表正中線，皮損區觸覺減退，有觸誘發痛。雙側胸廓對稱，左下肺呼吸音稍低，雙肺未聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。腹部查體未見異常。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：胸部平片提示左下肺滲出性病變，左側少量胸腔積液。第2日外出行胸部CT提示：雙肺間質性病變，縱膈、雙肺門淋巴結增多、部分鈣化，左冠脈鈣化，雙側少量胸腔積液或胸膜增厚。返回病房隨即出現胸悶、心悸、惡心、欲吐、大汗及四肢冰冷，否認胸痛、呼吸困難，查體：體溫36.7℃，心率110次/min，血壓80/57 mmHg，血氧飽和度89%，雙下肺呼吸音對稱，雙肺底均可聞及少許濕性啰音。心律齊，無心臟雜音。疼痛科醫師考慮低血容量性休克，故立刻補充血容量、給予多巴胺升壓，2 h后心率110～120次/min、血壓75～90/50～60 mmHg、持續吸氧下血氧飽和度維持在90%～96%；6 h后心率80～100次/min、血壓80～100/50～70 mmHg、血氧飽和度波動在94%左右，雙下肺仍有濕性啰音。結合患者一直無尿，考慮存在肺水腫并心功能不全可能，予速尿針利尿后，胸悶、心悸等癥可稍緩解，但血壓仍需升壓藥維持。經統計24 h液體總入量4 000 mL、總出量580 mL。第3日查體：心率可維持在90～100次/min、吸氧下血氧飽和度可維持在92%～ 95%、持續靜滴多巴胺維持血壓在93/67 mmHg左右。急查血氣分析回示pH 7.389、二氧化碳分壓(PCO2)28.7 mmHg、氧分壓(PO2)58.4 mmHg、堿剩余(BE-)7.1；BNP 3 160 pg/mL；心肌酶：CK 1 429 U/L、CK-MB 67 U/L。4 h后復查心肌酶：CK 1 524 U/L、CK-MB 207 U/L；肌紅蛋白588.20 ng/mL、超敏肌鈣蛋白237.00 ng/L、D-二聚體3.55μg/mL。心電圖僅示室性早搏，較前相比無明顯變化。請心內科急會診后疑診急性冠脈綜合征，急診冠脈造影示：左側冠狀動脈前降支、回旋支起始部、體部及分支未見狹窄病變(圖1、圖2)，右側冠脈開口、起始部、后降支及遠端分支未見狹窄病變，僅內膜不整(圖3、圖4)。請呼吸內科急會診后疑診肺栓塞，進一步行肺動脈CTA后明確為雙肺動脈栓塞(圖5、圖6箭頭標注為栓塞處)。在后續治療中，患者及家屬放棄介入微導管置入溶栓等積極治療措施，僅予以靜脈抗凝、改善微循環等治療。7 d后病情無惡化，遂簽字出院，院外繼續華法林抗凝治療。電話隨訪3個月，仍有胸悶，活動輕度受限。

圖1 左側冠脈右前斜30°+足位20°

圖2 左側冠脈正位+頭位30°

圖3 右側冠脈左前斜45°

圖4 右側冠脈后前位+頭位20°

圖5 肺動脈CTA橫斷位圖像

圖6 肺動脈CTA矢狀位圖像

2 討 論

2.1 流行病學與病因 肺栓塞患病率、病死率均高。美國相關資料顯示，2007-2009年每年肺栓塞住院患者為277 549例，占人口總數121/100 000[2]，期間死亡病例數約為18 560例[3]；歐洲相關資料顯示，2004年人口總數4億5 440萬的6個歐盟國家317 000例猝死患者歸因于肺栓塞[4]。它的易患因素有老年人、心臟病、肥胖、腫瘤及下肢深靜脈血栓等，其中深靜脈血栓脫落引起肺動脈栓塞較為多見。而靜脈血栓栓子形成的基礎則有血液瘀滯、內皮受損及血液高凝狀態。本例中患者住院期間雖未能進一步行雙下肢靜脈彩超或造影，明確是否有靜脈血栓形成。但追問病史后可知患者因肥胖，平時活動量少，久坐后反復雙下肢水腫。近來因畏懼活動后加劇帶狀皰疹后遺神經痛，幾乎每日臥床限制自身活動，入院后查體示雙下肢輕度水腫，由此推測該患雙下肢深靜脈極有可能存在血栓栓子。其次，帶狀皰疹早期可使用短療程小劑量激素治療，這可一定程度加重該患水、鈉潴留及升高血脂，導致血液進一步瘀滯從而促進血栓形成。

2.2 臨床表現 肺栓塞的臨床病癥有呼吸困難、胸痛、咳嗽、發熱、咯血、暈厥及單腿痛等，典型“三聯癥”(呼吸困難、咯血、胸痛)臨床工作中較少見。臨床上可通過突發右心功能不全，不能解釋的低血壓、休克狀態以及常規氧療不能糾正的低氧血癥，進而輔助該病判斷，但其特異性均較差。上述情況常需與慢性阻塞性肺疾病、原發性心臟疾病所致充血性心力衰竭等疾病鑒別[5]。該患者按《2014年ESC肺栓塞臨床指南》標準簡化Wells評分表有過去制動史、深靜脈血栓臨床征象及其他診斷可能性小3條指標，評分共3分；修正Geneva評分表有心率≥95次/min、年齡65歲兩條指標，評分共3分，均提示可能存在肺栓塞。但該知識點專科性強，疼痛科醫師未必能較好普及與掌握。本病例中患者雖經積極氧療，但氧飽和度一直不能維持在正常范圍(94%以上)、氧分壓嚴重低下。肺部影像學評估未提示阻塞性或限制性通氣功能障礙，如“肺氣腫”或嚴重滲出病變，故支持存在除原發性肺疾病、心臟疾病以外可導致嚴重低氧血癥的某類疾病可能。若能氧療前也完善動脈血氣檢查，了解其氧分壓或肺泡-動脈血氧分壓差；并與氧療后相對比，結果可能對考慮肺栓塞應更具支持。

2.3 診斷及鑒別診斷 肺栓塞的患者常通過臨床表現、輔助檢查綜合做出臨床診斷。輔助檢查中相關特異性征象有大家熟知的心電圖SⅠQⅢTⅢ征，但這同樣在臨床工作中不多見。血清D-二聚體陽性對于血栓形成有著較高的敏感性，但診斷特異性欠佳。肺栓塞的病理生理學改變包括有循環不穩定，而本病例中患者有突發不能解釋的低血壓、休克狀態，但無失血、感染、過敏等休克基礎，故結合該患病癥支持肺栓塞的可能。眾所周知，合并了休克、低血壓往往提示高危肺栓塞，需要醫師迅速與急性心臟瓣膜病、心包填塞、主動脈夾層及急性冠脈綜合征鑒別。急診床邊心臟彩超檢查能協助提供右心室擴張、右心室游離壁異常運動、三尖瓣環異常運動等較高的陽性預測指標，同時可直接鑒別心包填塞、急性心臟瓣膜病[5]，筆者認為是其較好的鑒別手段。本病例中第3日早晨時即應完善該項檢查，尋找引起血流動力學不穩定的因素，并可為進一步行肺動脈CTA提供依據。誤診為急性冠脈綜合征的原因，從病理生理上分析，右心室功能異常、右心衰、肺靜脈回流下降，導致左室充盈壓及體循環壓減低；另室壁張力增高，共同可使冠脈血流減少。從輔助檢查上分析，心肌酶、TNT等檢測指標動態演變，且高于正常值5倍以上，提示急性冠脈綜合征的可能。從低血壓、休克等臨床表現上分析，急性冠脈綜合征廣泛前壁心肌梗死，易發生心源性休克合并肺水腫，其符合常規診斷思維邏輯。

2.4 治療與干預 就本例肺栓塞而言，按《2014年ESC肺栓塞臨床指南》治療策略，低血壓、休克明確為高危患者，應及時再灌注治療。靜脈溶栓治療證據級別為I B類，發病48 h內為最佳時間窗。若失敗應考慮經皮導管治療，如豬尾導管碎栓、導管血栓抽吸、血栓旋切等。對全身靜脈溶栓絕對禁忌患者，可選取微導管局部溶栓。我院相對成熟、療效好的方案是先行雙下肢靜脈造影，若明確靜脈血栓，則安放下肢靜脈濾網，同時行肺動脈造影并放置微導管，持續泵入藥物溶栓。但患方簽字放棄該方案，選擇低分子肝素與華法林抗凝治療。在抗凝治療中該指南強調抗凝療程至少3個月，但當患者依從性差時，可考慮新型口服抗凝藥物(NOAC)作為華法林的替代，以避免治療效果欠佳和(或)嚴重出血事件的發生。我院尚未引進該類藥物，故仍為患者選擇華法林，囑其當地醫院規律檢測凝血功能(INR)。在維持呼吸、循環穩定治療上，適當、適量補液即可升壓、又能增高心排指數，但本例中4 000 mL補液量是否過多值得商榷。相比于多巴胺，去甲腎上腺素在糾正低血壓、維持血壓穩定方面更具優勢，其可避免大劑量多巴胺導致心動過速、心律失常的潛在風險。

2.5 誤診原因與防范措施 就誤診原因而言：①存在疾病自身的特殊性，即臨床病癥與多種疾病存在相似之處；②醫源性因素，首先醫師缺乏臨床經驗、診斷思維狹隘，存在對急危重癥認識不夠、警惕性不足，其次治療中監護措施不夠細致；③最后患方經濟困難、依從性差阻礙醫師診療措施的實施。防范措施中首先應加強醫師對疾病的認識、學習，杜絕只學“本科室疾病”、只看“專科疾病”，及時為患者提供最優化、精準的診療，避免不必要的檢查，其次強化推廣靜脈血栓栓塞癥診療技術的培訓，增強內科、外科、放射科和超聲科各科室之間協同性，以期提高對疾病的診療水平和改善患者預后[6]。

[1]林志淼,楊勇,李若瑜.帶狀皰疹及后遺神經痛[J].臨床皮膚科雜志,2010,39(6):393-395.

[2] Venous thromboembolism in adult hospitalizations-United States, 2007-2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2012,61(22): 401-404.

[3] Tsai J,Grosse SD,Grant AM,et al.Trends in in-hospital deaths among hospitalizations with pulmonary embolism[J].Arch Intern Med,2012,172(12):960-961.

[4]Cohen AT,Agnelli G,Anderson FA,et al.Venous thromboembolism (VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007,98(4):756-764.

[5]Konstantinides SV,Torbicki A,Agnelli G,et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J,2014,35(43):3033-3069.

[6]秦志強,陳桂榮,陳顯源,等.強化推廣肺栓塞診療技術對肺栓塞診斷和預后的影響[J].中國臨床新醫學,2014,7(11):995-998.

R752.1+2

D

1003—6350（2016）22—3770—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.056

2016-06-30)

石蓓。E-mail：shibei2147@163.com