全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對患者血清AMH及卵巢功能的影響

陳沛林，陳光元，謝家濱，黃平，楊智紅

(深圳寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105)

全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對患者血清AMH及卵巢功能的影響

陳沛林，陳光元，謝家濱，黃平，楊智紅

(深圳寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105)

目的 探討全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對患者卵巢功能及血清抗苗勒管激素(AMH)的影響。方法收集2013年1月至2015年6月我院婦科擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的子宮良性疾病患者188例，其中，72例同時行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)者為觀察組，116例保留雙側(cè)輸卵管者為對照組。比較兩組患者手術(shù)前后的血清AMH水平及卵巢功能的差異。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量為(56.23±13.59)mL，手術(shù)時間為(109.12±15.78)min，術(shù)后肛門排氣時間為(19.21±4.31)h，術(shù)后住院時間為(4.53±1.12)d，對照組依次為(55.34±12.68)mL、(107.87±16.02)min、(19.45±4.62)h、(4.67±1.35)d，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月、3個月，兩組患者的卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)升高，雌二醇(E2)、AMH降低(P＜0.05)，但組間術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月觀察組與對照組的Kupperman評分分別為(5.29±1.43)分、(5.15±1.29)分，兩組均較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組7例(9.72%)確診為圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)，與對照組12例(10.34%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組盆腔包裹性積液發(fā)生率為1.39%，顯著低于對照組的14.66%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論全子宮切除術(shù)可導致卵巢功能及血清AMH降低，但術(shù)中聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)并不加重這種影響，且可降低盆腔包塊發(fā)生率，建議預防性切除。

全子宮切除術(shù)；雙側(cè)輸卵管切除術(shù)；卵巢功能；抗苗勒管激素

腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療良性婦科疾病是一種較為成熟的術(shù)式，但術(shù)后患者的卵巢功能將受到嚴重影響。傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)中多保留雙側(cè)輸卵管，但殘留輸卵管可能誘發(fā)盆腔包塊、輸卵管脫垂等，嚴重時可發(fā)展成為盆腔漿液性癌[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)中將雙側(cè)輸卵管預防性切除能夠早期發(fā)現(xiàn)和處理輸卵管癌前病變，從而降低卵巢癌發(fā)生風險，但也有學者認為預防性切除雙側(cè)輸卵管可導致卵巢功能進一步損害[2]。因此，關(guān)于全子宮切除術(shù)中預防性切除雙側(cè)輸卵管后，患者的卵巢功能是否會受到負面影響尚值得探究。本研究觀察分析了全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對卵巢功能及血清抗苗勒管激素(AMH)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月期間我院婦科擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的子宮良性疾病患者188例，所有患者均無生育要求，術(shù)前6個月內(nèi)未接受任何激素類藥物治療。排除子宮及宮頸惡性病變者，合并輸卵管外觀異常、積液及積水等輸卵管病變。72例同時行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)者為觀察組，116例保留雙側(cè)輸卵管者為對照組。觀察組患者年齡35～49歲，平均(41.69±3.68)歲；子宮腺肌病20例，子宮肌瘤38例，子宮內(nèi)膜病變9例，宮頸病變5例。對照組患者年齡37～49歲，平均(40.85±3.92)歲；子宮腺肌病33例，子宮肌瘤60例，子宮內(nèi)膜病變15例，宮頸病變8例。兩組患者的年齡、疾病類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下實施腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療。對照組單純行全子宮切除術(shù)，術(shù)中保留輸卵管。麻醉成功后，常規(guī)切斷雙側(cè)圓韌帶，同時將輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶切斷。將闊韌帶后葉常規(guī)分離并打開，將膀胱腹膜進行反折處理，并將膀胱向下推至宮頸外口處。子宮血管仔細止血，將宮骶韌帶以及主韌帶切斷，然后將陰道壁環(huán)形切開，在腹腔鏡下將子宮完全切除，陰道殘端常規(guī)縫合處理，并對圓韌帶以及附件斷端進行縫合固定。觀察組術(shù)中同時切除雙側(cè)輸卵管，即將子宮圓韌帶常規(guī)切除，然后自傘端將輸卵管提起并將其系膜展平，將輸卵管系膜及走行血管鉗夾病離斷，然后沿著輸卵管下緣將輸卵管紙質(zhì)相應側(cè)宮角段垂直電凝切斷。將卵巢固有韌帶切斷，并將闊韌帶后葉打開，實施全子宮切除術(shù)，切除辦法同對照組。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間。(2)血清激素水平測定：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3個月，采集空腹靜脈血測定患者的血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)及抗苗勒管激素(AMH)水平。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)接受門診隨訪3個月，觀察圍絕經(jīng)期癥狀，參照Kupperman評分法評價，得分≤6分表示正常，得分超過6分判定為圍絕經(jīng)期綜合征(MPS)。統(tǒng)計兩組盆腔包塊發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)排氣時間(h)住院時間(d)觀察組對照組t值P值72 116 56.23±13.59 55.34±12.68 0.455 0.650 109.12±15.78 107.87±16.02 0.523 0.602 19.21±4.31 19.45±4.62 0.355 0.773 4.53±1.12 4.67±1.35 0.736 0.462

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較 術(shù)后1、3個月FSH、LH均升高，E2、AMH均降低(P＜0.05)，但組間術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者MPS比較 觀察組共7例(9.72%)確診為MPS，對照組12例(10.34%)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.008，P=0.929＞0.05)。術(shù)后1個月、3個月兩組的改良Kupperman評分均較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后血清激素水平比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=72)對照組(n=116)時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月LH(IU/L) 5.34±1.02 7.02±1.23a8.83±1.35a5.29±1.07 7.12±1.41a8.92±1.15aFSH(IU/L) 6.18±1.32 7.55±1.69a9.43±2.12a6.22±1.19 7.61±1.35a9.61±2.45aE2(pmol/L) 130.22±9.12 122.71±9.05a110.03±8.91a131.69±10.55 122.93±9.44a108.96±9.34aAMH(μg/L) 1.96±0.93 0.92±0.33a0.55±0.12a1.99±0.92 0.93±0.31a0.57±0.13a

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后觀察組1例(1.39%)發(fā)生盆腔包裹性積液；對照組17例(14.66%)發(fā)生盆腔包裹性積液，5例(4.31%)下腹脹痛，2例(1.72%)輸卵管脫垂。觀察組盆腔包裹性積液發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=10.198，P=0.001＜0.05)，其余比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.598、0.304，P=0.107、0.581＞0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后改良Kupperman評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后改良Kupperman評分比較(±s，分)

注：術(shù)后1個月、3個月兩組改良Kupperman評分與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月觀察組對照組t值P值72 116 1.21±0.13 1.19±0.11 1.129 0.260 5.33±1.68a5.23±1.64a0.403 0.688 5.29±1.43a5.15±1.29a0.694 0.489

3 討 論

卵巢不僅是女性的生殖器官，同時也是機體重要的內(nèi)分泌器官，直接關(guān)系著全身各器官功能的調(diào)節(jié)與正常生理功能的維持。卵巢、子宮及輸卵管的血供可匯集于輸卵管系膜中并相互吻合，故在子宮切除后，卵巢及輸卵管的血供將明顯減少，繼而影響卵巢功能[3]。輸卵管內(nèi)外側(cè)分別與子宮角及卵巢相鄰，故既往在子宮切除術(shù)中為保護卵巢功能多采取保留雙側(cè)輸卵管。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)在嚴格掌握手術(shù)方法與操作技巧的情況下，在全子宮切除術(shù)中采取雙側(cè)輸卵管保留處理并不具備有利生理意義[4]。還有研究認為，子宮切除術(shù)中采取輸卵管保留措施可能增加術(shù)后輸卵管炎、盆腔包塊等并發(fā)癥，增加輸卵管惡性腫瘤發(fā)生風險。龐淑潔等[5]認為，全子宮切除術(shù)中同時將雙側(cè)輸卵管切除能夠降低卵巢癌以及輸卵管癌的發(fā)生風險。文獻研究表明，全子宮切除術(shù)后盆腔包裹性積液發(fā)生風險較高，主要與手術(shù)創(chuàng)面出血、術(shù)中電灼損傷、術(shù)后粘連或炎癥等有關(guān)。主要是由于殘留輸卵管仍具有分泌功能，雙側(cè)附件與陰道殘端粘連，而輸卵管與卵巢粘連，繼而導致卵巢排卵后的積液無法吸收或順利排出，從而導致局限區(qū)域集聚和包裹。因此，有學者認為在全子宮切除術(shù)中同時將雙側(cè)輸卵管切除能夠有效預防盆腔包裹性積液等并發(fā)癥的發(fā)生。周文磊等[6]研究表明，腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)后，患者的卵巢血供降低率達35%～50%，而術(shù)中同時切除雙側(cè)輸卵管并不增加卵巢的血供損失，推測子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管并不加重對卵巢功能的負性影響。

FSH、LH及E2是評價卵巢功能的常用血清性激素指標，性激素水平變化直接反映了卵巢儲備功能的變化。本研究中，兩組術(shù)后1、3個月時，血清FSH及E2水平均較術(shù)前顯著降低，LH均顯著降低，與既往報道[7-8]一致，提示全子宮切除術(shù)后存在明顯的卵巢功能受損。但兩組術(shù)后各時間點的FSH、LH及E2水平均無明顯差異，提示全子宮切除術(shù)中是否預防性地切除雙側(cè)輸卵管對于術(shù)后近期卵巢功能的影響并無明顯差異，術(shù)中同時切除雙側(cè)輸卵管幾乎不加重卵巢功能損害。AMH是由二硫鍵連接組成的一種同源二聚體糖蛋白，其與卵巢功能、卵泡池耗竭程度以及竇狀卵泡數(shù)目具有密切關(guān)系。目前，AMH已成為臨床公認的評價女性卵巢儲備功能的敏感指標[9]。本研究中，兩組術(shù)后1、3個月時AMH均顯著降低，而兩組間比較差異并無統(tǒng)計學意義，進一步證實全子宮切除可損害卵巢儲備功能，而術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)并不會加劇這種損害。卵巢儲備功能降低可導致機體性激素、血脂及骨質(zhì)等代謝紊亂，引起女性圍絕經(jīng)期失眠、潮熱等不適癥狀。Kuppermann量表是目前臨床評價圍絕經(jīng)期不適癥狀的特異性量表，能夠反映女性圍絕經(jīng)期癥狀的嚴重程度[3]。本研究中，兩組術(shù)后1、3個月時改良Kupperman評分雖較術(shù)前有明顯升高，但組間比較差異并無統(tǒng)計學意義，且兩組MPS發(fā)生率比較(9.72%vs 10.34%)差異無統(tǒng)計學意義，這與易清華等[10]報道相似，提示全子宮切除術(shù)中同時實施雙側(cè)輸卵管切除并不會加重手術(shù)對卵巢儲備功能的損害。Morelli等[11]認為，在子宮切除術(shù)中預防性地切除雙側(cè)輸卵管能夠有效降低卵巢癌發(fā)生風險，且不增加對患者生活質(zhì)量的影響。本研究中觀察組術(shù)后盆腔包塊發(fā)生率僅為1.39%，與對照組的14.66%相比明顯降低，此外，對照組有1.72%發(fā)生輸卵管脫垂，而觀察組則有效避免了該并發(fā)癥。吳衡慧等[12]研究顯示，腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)中保留雙側(cè)輸卵管，術(shù)后有1.38%的患者發(fā)生輸卵管脫垂。吳衡慧等[12]認為對于無生育要求的女性，全子宮切除術(shù)中可考慮預防性切除雙側(cè)輸卵管，以降低術(shù)后并發(fā)癥及惡性腫瘤的發(fā)生風險。

綜上所述，全子宮切除術(shù)中同時實施雙側(cè)輸卵管切除術(shù)并不導致血清AMH進一步降低，不會加重對卵巢儲備功能以及圍絕經(jīng)期癥狀的負性影響，且可降低術(shù)后盆腔包裹性積液等并發(fā)癥發(fā)生風險。但本組研究病例較少、隨訪時間較短，關(guān)于預防性切除雙側(cè)輸卵管在子宮切除術(shù)中的生理意義還有待進一步大樣本、深入研究證實。

[1]陶素萍,楊曉敏,葉小燕,等.合并輸卵管切除的子宮全切術(shù)對卵巢功能影響的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(3):382-383.

[2]呂旺桂,郭蘭.腹腔鏡下輸卵管積水不同手術(shù)方式對卵巢儲備功能的影響[J].海南醫(yī)學,2013,24(13):1925-1927.

[3]Berlit S,Tuschy B,Kehl S,et al.Laparoscopic supracervical hysterectomy with concomitant bilateral salpingectomy—why not?[J].Anticancer Res,2013,33(6):2771-2774.

[4]吳益青,王偉,陳和瓊,等.子宮切除術(shù)同時行雙側(cè)輸卵管切除對卵巢功能的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):774-776.

[5]龐淑潔,鄭文新,郭東輝,等.盆腔高級別漿液性腺癌與輸卵管傘端病變研究進展[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(2):196-198.

[6]周文磊,吳衡慧,劉廣芝,等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管對卵巢近期功能的影響[J].河南醫(yī)學研究,2015,24(5): 26-28.

[7]閔小佳,厲碧榮,李劼,等.不同治療方法對子宮腺肌癥患者的卵巢功能、應激狀態(tài)及血清MMP含量的影響[J].海南醫(yī)學,2015,26 (13):1976-1978.

[8]郭麗,銀鐸.子宮切除術(shù)中預防性切除輸卵管對卵巢儲備功能的影響[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30(2):127-129.

[9]楊冰,葉元,秦辛玲,等.血清抗苗勒管激素在預測圍絕經(jīng)期女性卵巢功能中的應用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(16):14-17.

[10]易清華,凌晟榮,陳克明,等.圍絕經(jīng)期婦女子宮良性疾病行子宮切除術(shù)同時切除雙側(cè)輸卵管的臨床應用價值探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(2):110-114.

[11]Morelli M,Venturella R,Zullo F.Risk-reducing salpingectomy as a new and safe strategy to prevent ovarian cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(4):395-396.

[12]吳衡慧,張菊新.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(11):1132-1133.

Effect of total hysterectomy and bilateral fallopian tube resection on serum anti-Mullerian hormone and ovarian function in patients.

CHEN Pei-lin,CHEN Guang-yuan,XIE Jia-bin,HUANG Ping,YANG Zhi-hong.Department of Gynecology,Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of total hysterectomy combined with bilateral fallopian tube resection on ovarian function and serum anti-Mullerian hormone(AMH).MethodsA total of 188 cases of patients with benign uterine diseases,who admitted to Department of Gynecology of our hospital and underwent laparoscopic hysterectomy resection from January 2013 to June 2015,were collected as the research objects.Among them,72 cases underwent simultaneously bilateral fallopian tube resection were taken as the observation group,and 116 cases of preservation of bilateral fallopian canal were taken as the control group.The differences of serum AMH level and ovarian function between the two groups before and after operation were compared.ResultsThere were no significant differences between the observation group of(56.23±13.59)mL,(109.12±1.578)min,(19.21±4.31)h,(4.53±1.12)d and the control group of (55.34±12.68)mL,(107.87±16.02)min,(19.45±4.62)h,(4.67±1.35)d in the amount of bleeding,operation time,anal exhaust time,postoperative hospitalization time(P＞0.05).After 1 and 3 months of operation,there was a significant increase trend for follicle-stimulating hormone(FSH)and luteinising hormone(LH),and a significant decrease trend for estradiol(E2)and AMH in the two groups(P＜0.05),but there was no significant difference between the two groups in these index(P＞0.05).After 3 months of operation,there was a significant increase on Kupperman score in the observation group of(5.29±1.43)points and the control group of(5.15±1.29)points,P＜0.05,but there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference between the observation group(n=7,9.72%) and the control group(n=12,10.34%)in diagnosed perimenopausal syndrome(MPS),P＞0.05.The incidence rate of pelvic encapsulated effusion in the observation group(1.39%)was significantly lower than that of the control group (14.66%),P＜0.05.ConclusionTotal hysterectomy can lead to ovarian function and serum AMH decrease,and bilateral tubal resection does not aggravate this effect and can reduce the incidence rate of pelvic mass,which is recommended for preventive removal.

Total hysterectomy;Bilateral tubal resection;Ovarian function;Anti-Mullerian hormone(AMH)

R713.5+1

A

1003—6350（2016）20—3350—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.027

2016-04-12)

陳沛林。E-mail：longsom1314@126.com