病案數字化翻拍技術的質控管理實踐

姜瑞俠

河北省承德市隆化縣醫院 河北 承德 068150

病案數字化翻拍技術的質控管理實踐

姜瑞俠

河北省承德市隆化縣醫院 河北 承德 068150

針對紙張病案數字化翻拍技術亟待解決的問題,采取規范翻拍流程、設置專人質控等人為干預和系統干預以及質控反饋制度等方式,形成從病案領取、裝訂、打包交接、病案數字化等各個環節自檢、全檢、抽檢相結合的質量控制程序，強化以病案管理人員為主導的全程質量控制,有效保證病案翻拍質量，提升病案管理效率和水平。

病案數字化；翻拍技術；質量控制；病案管理

伴隨著我國信息技術的快速發展，電子病案管理方式也不斷取得發展和進步，為開展病案管理工作提供了很大的便利[1]，同時采用數字化管理方式，對于病理管理工作開展提供了更有效的管理方式，從紙質病案管理方式到電子病案管理方式實現了一個很大的飛躍和進步，針對以往紙質病案管理工作開展過程中遇到的問題進一步加以細化處理，有效解決了紙質病案管理工作開展過程中遇到的各種各樣的難題。

同時也可以采用數碼翻牌技術來更好的完成病案管理體系，使得整個病案管理工作開展更加有效、安全。我院從 2012年 4月開始啟動了紙質病案數字化管理項目，在整個項目開展過程中，給予全程的干預和指導，目的就是為了更好的將翻拍技術、翻拍質量不斷提升。

1.翻拍技術遇到的主要問題分析

第一，翻拍技術質量管理方面存在的主要問題。當前病案管理工作開展時，病案翻拍技術方面存在的質量問題就是質量監督管理不到位。病案翻拍工作都是由項目承包公司獨立完成的，公司內部通過設立專門的質檢人員開展相應的管理工作，病案翻拍工作開展時，缺乏對整個翻拍工作開展過程中的監督和管理控制，沒有安排專業人員完成質量檢查和監督，公司在完成翻拍工作后，大多數情況下都是針對翻拍后的病案內容開展隨機抽查工作，在很多方面都存在很多的問題，同時還沒有對整個全程質量實施有效的管理和控制。

第二，翻拍人員對于拍攝過程的拍攝質量認識不到位。翻拍人員的工作量和經濟效益是掛鉤的，因此在翻拍工作開展過程中，工作人員比較重視翻拍數量的增加，而對于翻拍質量控制方面缺乏正確的認識和監督管理。比如在翻拍過程中，工作人員對于拍攝角度把握不到位，經常導致翻拍的病案內容存在一些方面的問題，或者工作人員在翻拍工作開展過程中，為了完成任務，加快了拍攝速度，導致拍攝的病案內容出現了反面拍照情況，同時當翻拍內容比較多時，也容易出現拍攝紙張內容過多的情況，這就會造成重復拍攝或者漏拍的情況發生，導致對于每一份病案的頁碼數不能夠準確加以確定，同時系統也無法更好的識別哪些頁面出現了漏拍或者是重復拍攝情況，對病案管理工作開展存在很多的漏洞和問題。或者也會出現將病案住院號弄錯的情況，或者是將整份的病案資料漏拍等，對出現的質量問題沒有及時加以改正和確認，引發一系列問題。

第三，索引單一。翻拍病案時，翻拍工作人員都是通過病案首頁來完成拍攝和整理工作的，病案首頁經常被作為索引字段來完成翻拍工作，因此病案首頁信息的準確性直接會對整個病案的準確性產生較大的影響。在具體翻拍工作開展時，通常會在病案首頁選擇相應的信息作為檢索字段[3]，比如患者姓名、病案號等作為基本索引字段來完成翻拍工作，但是當建立的檢索方式過于單一時，病案數字化就不能夠得到充分利用。

第四，全程質控流程不規范。在整個翻拍操作過程中，當前工作人員對于整個病案領取、裝訂、數字化翻拍過程、保存等各個流程的認識不到位，沒有嚴格按照相應的操作流程執行具體的工作內容，也沒有嚴格按照規定的相應檢查程序執行全程質控管理操作[4]。同時沒有對拍攝質量要求加以明確，出現了翻拍問題后沒有第一時間加以糾正和改善，對于整個翻拍過程沒有建立完善的管理機制和質量監督檢查方式。

2.病案翻拍技術的全程質量控制探討

第一，規范翻拍流程。項目承包公司在具體開展病案翻拍工作時，需要在公司的翻拍流程基礎上，結合醫院內部工作實際開展情況完成翻拍處理，對整個操作過程的相關流程不斷優化，嚴格按照標準規定開展具體的操作步驟，實現優質環節管理過程。保證各個環節的管理工作順利開展，及時對翻拍人員開展翻拍相關的病案信息常識培訓指導工作，能夠建立涉及多方面工作人員的管理機制和反饋機制[5]，為開展翻拍工作提供更好的平臺，確保翻拍工作順利開展，提升翻拍質量控制效果。

第二，完成專人質量控制。病案室在翻拍工作開展過程中，一定要將翻拍技術質量控制納入到病案管理范圍內，翻拍技術具體實施時，需要加強質量監督和管理，開展新型的管理模式，確保病案管理等相關工作內容有序開展。病案室在翻拍技術控制方面，需要不斷提升翻拍技術，重視翻拍工作人員的工作方式，對整個操作流程不斷加以優化處理，由專門的檢查人員組成質檢小組，對翻拍后病案內容進行檢查核對，同時把握好翻拍進度和翻拍強度，加強相關管理制度落實和實施，及時對翻拍質量加以檢查和控制核對。

第三，系統自動識別管理。通過成立質監工作站，能夠及時對質檢工作開展加強監督和管理，示蹤沒有交接的翻拍病案，對整個病案流動過程中加以保護和管理，能夠進一步實際情況需要設置相應的質檢規則，對于出現的問題以及錯誤能夠及時加以發現和指出，并且完成病案重新翻拍工作，同時需要對圖像效果、傾斜情況等加以檢查，不符合標準規定的，需要第一時間完成重拍操作。

第四，建立完善的檢索方式、反饋渠道、質檢管理制度等。對整個操作流程不斷規范處理，嚴格按照相關的質檢管理方式開展質檢工作，細化相關的準則規定，提升病案數字化翻拍技術的質控管理水平。

[1]楊婷,方孝梅,涂自良等.病案數字化翻拍技術的質控管理實踐[J].中國病案,2013,14(9):46-47.

[2]楊婷,涂自良,吳蔚等.病案數字化翻拍技術的質量控制研究[J].中國數字醫學,2014,3(4):44-46.

[3]高興芳,王東芳.病案儲存新概念--歷史病案翻拍數字化儲存[C].//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集.2014:293-294.

[4]張幀,商建國,李漢民等.基于翻拍技術和條形碼技術的病案數字化應用研究[J].中國數字醫學,2014,08(10):101-103.

[5]蔡曉芳,趙彩蓮,岳虹等.病案數字化的全程質控與應用[C].//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集.2014:84-85.

We adopts human intervention and system intervention and quality control feedback system such as the standard copy-ing process，specially-assigned person quality control to slove problems of the medical record digital coping technology．quality controlprocedure was formed from medical record getting，binding，packaging handover，self-checking，inspection and sampling combined．We strengthen the whole quality control，effectively ensure the quality of medical record coping，enhance the efficiency and level of medical record management．

digital medical record; rescreens technology; quality control; medical record management

R197.3

A

1672-5018（2016）09-322-01