關于新形勢背景下醫院醫保工作面臨的問題分析與對策探討

李俊梅 王昭富 張萍 梁成富

瀘州市人民醫院 四川瀘州 646000

關于新形勢背景下醫院醫保工作面臨的問題分析與對策探討

李俊梅 王昭富 張萍 梁成富

瀘州市人民醫院 四川瀘州 646000

醫改的不斷深化，醫保的管理制度得到深化和發展，隨著醫保政策的不斷出臺，醫院的醫保工作也在不斷面臨新的問題與挑戰。為此，醫院應當不斷創新醫保管理工作，積極應對醫保管理方面存在的問題與困難，出臺相應的對策，強化醫保管理模式，完善醫務人員的職能作用，為患者提供更加優質的服務。

醫保工作；問題；對策；探討

隨著醫療保險制度的不斷改進，作為當下基本醫療保障的兩大主體，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險，在醫療保險制度的實施中，與老百姓息息相關。越來越智能化、規范化的醫保工作制度也在逐步趨向完善，但是在改革過程中，勢必要面臨許多問題和挑戰，是完善階段應當積極面對并克服的現實問題。

1.醫院醫保管理面臨的挑戰

1.1 醫保管理難

看病難、看病貴一直以來是老百姓就醫面臨的問題，為此各地政府逐年加大對醫保事業的投入力度，醫保的全覆蓋已經實現。為了讓老百姓切實轉變過去就醫的難題，國家不斷出臺一系列政策，不斷強化醫院的機構改革，轉變醫院的相關職能，讓更多的法律法規及政策來規范醫院的醫保管理工作落實情況。為此醫院也在不斷細化醫保管理工作的相關工作職責。國家制定專門的醫療結構，對醫院的醫保管理工作落實情況進行定期稽查，將其監管責任進一步明確化，醫院所面臨的挑戰依然很嚴峻。

1.2 醫務人員全面知曉醫保政策難

要想將醫保政策落實到患者身上，除了醫院的管理人員掌握醫保政策情況外，還需要臨床醫師全面掌握相關政策，只有他們了解醫保政策的最新動向，才能為患者提供更加優質的服務。在實際工作中，由于臨床醫務人員忙于專業工作職能，很少有精力對醫保相關政策進行學習，因此全面知曉醫保政策對于他們來說難度較大。如果臨床醫務人員在校學醫期間便開始接受醫保政策的有關學習，則會大大降低這部分人員就業后接受醫保政策的難度。

1.3 醫院醫保患者次均住院費用控制難

現階段，我國的醫院實行的醫保支付方式主要是預付總額，控制定額，在最終決算時按照彈性決算的原則，對超支部分進行分擔，但是很多高新技術或部分用藥都不在醫保的范圍內，這無形當中成為醫保政策與醫療機構的矛盾，超支風險也由此產生。有的患者不清楚醫保政策及報銷比例，他們一味地希望醫院采取最好的技術及最貴的藥品，給醫院合理控制醫療費用帶來巨大的壓力。如果不控制醫療成本，醫院也會造成嚴重的損失。因此在保證醫療質量的前提下，醫院應當采取適當的處理方案，把握好診療的費用支出，避免出現過度醫療的情況，產生不合理的費用。

2.對策探討

2.1 開展醫保政策的專項培訓

不同科室的臨床醫務人員都應當定期接受醫院組織的醫保政策培訓，讓他們全面了解醫保的最新改革動向及報銷比例、報銷范圍等患者關注的問題，對醫保新近出臺的相關政策及法規進行全面學習，使得無論是醫院的醫保管理人員還是臨床醫務人員都知曉醫保政策及法規，確保醫療工作的開展合法合規。除此之外，還應當讓醫保管理人員及醫務人員了解醫療服務市場的最新特點，掌握醫保政策最新動態，便于醫院實現依法經營的目標，在臨床治療過程中，給患者最科學的治療，制定最合理的治療方案。

2.2 健全組織

根據醫保管理工作的具體問題，醫院要組織專門人員成立管理機構，并招聘懂醫療、懂市場的專業管理人員，結合醫院的自身情況，規范醫保管理工作細則，增加考核制度，完善信息管理系統，加強醫院的醫保管理工作。

2.3 轉變觀念，加強質量建設

醫院是一個講求品牌和聲譽的場所，面對醫療機構眾多，競爭力逐步加大的市場環境，醫院應當在經營過程中，不斷轉變觀念，將品牌與聲譽作為醫院在同行業中的核心競爭力，認真對待患者的反饋意見或建議，控制患者的費用及治療成本，面對患者的問題及時解決，培養忠誠的客戶，將醫療行為進一步規范化，將患者當做“顧客”來對待，實施全員營銷政策。為了進一步提高醫療質量，各科室應當加強與醫保管理部門的溝通交流，針對醫保相關管理政策及費用問題，定期溝通或協調，減少不必要的糾紛。

2.4 提高服務透明度，接受患者監督

隨著計算機技術在醫院的廣泛應用，很多患者的費用問題得到更加規范、明確的處理，醫保管理的相關程序得到增加，患者在就醫過程中所需的各項數據都可以通過計算機信息系統得到查詢。因此，醫院的臨床科室應當加強對計算機信息系統操縱的掌握，實現患者就醫過程的信息化，提高患者接受醫療服務的透明度。患者可以通過多種渠道全面查詢產生的費用，醫院還可以通過自主圈存機，通過電腦終端，為患者提供查詢藥品費用，采取的診療項目以及住院清單，隨時接受患者的監督。針對工作過程中出現的問題，或患者就醫過程中出現的疑問，醫院應當采取積極的態度，認真對待，并及時采取相應的解決方法。

[1]王興. 醫院醫保基金超支面臨的問題與對策[J]. 醫療裝備,2015,03:66-67.

[2]周紹紅. 透析居民醫保工作面臨的問題與對策[J]. 中小企業管理與科技(中旬刊),2015,08:145.

[3]李中凱,張淑云,潘雯,廖原,于愛平. 新形勢下醫院醫保工作面臨的問題與對策[J]. 解放軍醫院管理雜志,2015, 09:886-888.

[4]吳旭東,宮明. 醫院醫保管理工作面臨的形勢分析[J].實用醫藥雜志,2013,02:186-187.

[5]陳建洪,張臨,周軍. 駐軍醫院參與地方醫保工作面臨的主要問題及對策[J]. 東南國防醫藥,2014,02:134-136.

R473

A

1672-5018（2016）09-277-01