失效模式與效應分析在降低經外周靜脈中心靜脈導管置管風險中的應用

蘇蕊

[摘要] 目的 探討失效模式與效應分析在降低經外周靜脈中心靜脈導管置管風險中的臨床應用價值。 方法 選擇患者80例，設立經外周靜脈中心靜脈導管置管失效模式主題，并進行效應分析，統計實施HFMEA前后PICC風險的失效模式，并運用失效模式理論，分析原因提出對策，并計算PRN值。 結果 實施HFMEA后PICC風險的失效模式中疼痛、局部血腫、導管打折、置管不成功、脫管、感染、導管移位以及導管堵塞的比例顯著降低。根據PRN值，PICC風險由高到低依次為置管不成功，導管打折，脫管，局部血腫，導管移位，感染，疼痛，導管堵塞，其中血管破裂出血，損傷伴行動脈，損傷伴行神經和局部感染的風險可以忽略。 結論 經外周靜脈中心靜脈導管置管風險失效模式與效應分析，可針對風險過程進行質量管理，降低護理風險。

[關鍵詞] 失效模式與效應分析；經外周靜脈中心靜脈導管置管；降低風險

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-222-04

[Abstract] Objective To study the clinical application value of failure modes and effect analysis in reduce risk of PICC. Methods To select 80 patients，to establish the failure modes theme of PICC to make effect analysis，to make statistics of failure modes of risk PICC pre and post implementation of HFMEA，using by the failure modes theory，to analyze the causes and to propose countermeasure，and to compute PRN value. Results The proportion of pain，local hematoma， catheter fold，unsuccessful tube indwelling，trachea cannula exodus，infection，catheter translocation，and catheter obstruction in failure modes of risk PICC had obviously lower after the implementation of HFMEA.The risk of PICC from high to low were unsuccessful tube indwelling，catheter fold，trachea cannula exodus，local hematoma，catheter translocation，infection，pain，catheter obstruction.Thereinto，the risk of blood vessel rupture and bleeding， injured concomitant artery，injured concomitant nerve，and local infection could be neglected. Conclusion The failure modes and effect analysis in reduce risk of PICC could make quality management according to the risk process，could reduce the nursing risk.

[Key words] Failure modes and effect analysis；PICC；Risk reduction

通過外周靜脈置入的中心靜脈導管具有留置時間長，易護理等有點，而且對于減輕藥物對輸注血管的刺激性等具有顯著意義[1]。目前臨床上使用的此類導管的留置時間可達到3個月，甚至1年[2]。故合理有效的管道護理對于減少導管脫出率、移位率以及相關性感染率等均具有積極意義，從而延長導管使用時間[3]。

在醫患關系備受關注的今天，如何更好的提高醫療風險管理，同時管理者的理念亦隨著發生改變。針對已知的醫療缺陷及對相關責任者進行的處理，從而面相整個醫療服務團隊進行經驗總結與改進，分析發生醫療不良事件的根本原因，制定相關改進流程，達到杜絕及減少醫療缺陷發生發展的目的[4]。其中醫療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis， HFMEA）作為一種前瞻性的系統流程評估方法，主要從分析問題的根本原因，并針對所發生的問題進行規范化的流程管理，達到避免與減少醫療不良事件的目的。作為醫療質量管理模式的一種新型理念，是一種用于醫院管理及臨床工作中防范差錯事件的一種風險管理方法[5]。其用于臨床醫療工作主要是針對某種安全隱患或一種頻繁發生的醫療不良事件進行主題研究，通過組建研究團隊從而分析與制定規范化流程，對所制定流程中可能出現的相關因素進行分析，并尋找出相關危險因素，針對性的進行效果評估，最后制定改進方案，并付諸實施，直至將其作為醫療規范或指南明確規定，遵照實施。本研究主要將失效模式與效應分析應用于降低經外周靜脈中心靜脈導管置管（PICC）的風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年3月我院收治的需行經外周靜脈中心靜脈導管置管患者80例，并根據實施HFMEA情況分為兩組，各40例，其中實施前組（2013年1月～ 2014年1月）：男11例，女29例，年齡50～70歲，平均（66.3±2.8）歲；實施后組（2014年2月～ 2015年3月）：男12例，女28例，年齡51～70歲，平均（66.3±2.7）歲。endprint

1.2 HFMEA實施方法

1.2.1 設立主題 通過HFMEA確認并分析經外周置入中心靜脈導管可能存在的失效模式，分析并探討經外周置入中心靜脈導管潛在失效原因，以及發生經外周置入中心靜脈導管風險后對患者可能造成的影響，并針對經外周置入中心靜脈導管全部過程存在的潛在風險提出相應的預防措施及解決方案。

1.2.2 組成的團隊 通過科內護士會議，確立經外周置入中心靜脈導管風險的醫療失效模式與效應分析，同時進行相應編號，報請院領導批準后于臨床實施（本組實施時間為2014年1月～2015年3月結束），其中醫療失效模式與效應分析小組成為由本科室具有本科以上學歷且工作2年以上的護理人員共12名參與，其中組長由護士長擔任，下設組長助手1名，主要負責對相關資料的保存及記錄。

1.2.3 規劃流程與步驟 小組所有成員各抒己見將可能出現的步驟均列出來，并對列出的每個步驟進行編號，以及采用阿拉伯數字進行標記，之后做出流程圖，一遍更直觀地將列出之步驟進行描繪。其中經外周靜脈中心靜脈導管置管風險，分為置管前、置管中和置管后三大部分，其中置管前為置管局部感染，置管中為疼痛、局部血腫、損傷伴行動脈或神經、血管破裂出血、導管打折、置管不成功，術后則存有脫管、感染、導管移位以及導管堵塞等。將以上每項可能存在風險預防及應對方案制成相關流程，以便遵照執行。

1.2.4 尋找潛在的失效模式 小組各成員將已知失效模式與原因分別陳列，通過討論形式，對以上所制定的每個操作流程需單獨列出所有已知失效模式，并針對各個失效模式尋找可能存在的原因。

1.2.5 計算風險系數（RPN值） 其中的RPN值由發生頻度、失效檢驗難度以及嚴重程度3大因素綜合組成[5]，其每個因素積分為1～10分，分值越高風險越大，以上三因素的乘積則為RPN值。其可通過尋找經外周靜脈置入中心靜脈導管風險中所需關注的重點問題，確定RPN值，該值越高則提示失效模式為該流程內最需解決的問題，RPN值越低，其風險程度則越低甚至可以忽略不計。

1.2.6 改進措施的制定 根據RPN值的高低，確定措施制定先后以及失效模式中最需改善部分，通過表格的形式將最先需要解決的風險進行改進。同樣通過小組討論形式，按照RPN值高低對失效模式所提示的內容進行改進，并針對引起失效模式的主要原因制定改進方案。

1.2.7 規范模式的臨床應用 通過RPN值評估高風險的失效模式對經外周置入中心靜脈導管所存在的風險及對患者造成的影響，采用醫療失效模式與效應分析對所指定流程進行分析與改善，同時評估預防經外周置入中心靜脈導管風險的新流程，并監測與跟蹤新流程對檢查經外周置入中心靜脈導管風險的臨床效果。

1.3 研究方法

對2014年1月～2015年3月之間實施HFMEA之后進行PICC的患者為實施后組，同時選擇2013年1～12月未實施HFMEA而進行PICC者為實施前組，統計實施HFMEA前后PICC風險的失效模式，并運用失效模式理論，分析原因提出對策，并計算PRN值。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施HFMEA前后PICC風險的失效模式比較

實施HFMEA后PICC風險的失效模式中疼痛、局部血腫、導管打折、置管不成功、脫管、感染、導管移位以及導管堵塞的比例顯著降低。見表1。

2.2 PICC風險失效模式分析評定及應對措施

根據PRN值，PICC風險由高到低依次為置管不成功，導管打折，脫管，局部血腫，導管移位，感染，疼痛，導管堵塞，其中血管破裂出血，損傷伴行動脈，損傷伴行神經和局部感染的風險可以忽略。見表2。

3 討論

隨著我國社會的發展，人們對生活水平及醫療技術的要求不斷提高，醫患關系已經成為目前社會一種較難處理的社會關系[6]。研究稱為更好的避免和減少醫患糾紛，降低醫療風險，提高醫療安全，可通過改善醫療過程所存在的失效模式進而最大程度的降低醫療風險[7]。 失效模式與效應分析由美國退役軍人事務局與國家患者安全中心提出，其已通過美國的醫院評鑒委員會審核，并將其推廣為醫療機構用于高風險程序前瞻性風險分析的主要方法之一[8]。本研究所探討的經外周靜脈中心靜脈導管置管風險的失效模式與效應分析對于降低其風險事件的發生率，為一有效評估與改進手段[9]。作為一種前瞻性風險評估方法，重點通過對失效模式的分析，計算出風險發生的概率以及嚴重程度，從而更好地尋找高風險流程，提出積極改善方案，進而降低風險[10]。常規的風險分析僅能從失敗中吸取經驗教訓，通過己發生的醫療不良事件中尋找經驗[11]，不能做到前瞻性預防，而對醫療不良事件做到未雨綢繆。

本組使用醫療失效模式與效應分析是一種前瞻性的醫療管理模式，其強調在醫療不良事件發生前進行干預，通過對失效模式進行效應分析，列出經外周靜脈中心靜脈置管風險的相關因素并針對可能的失效模式制定相關流程，對各流程的風險計算PRN值，通過量化處理對每一失效模式風險進行評分，更好的進行護理干預[12]。在實施醫療失效模式與效應分析過程中，研究組進行了多重的安全保障，如通過物體標識、顏色辨別以及定期培訓信息收集等提高護理人員基本能力以及護理管理的順暢，避免醫療不良事件的發生[13]。本組通過計算PRN值發現，置管不成功風險系數最高，其次為導管打折，而出現損傷伴行動脈、損傷伴行神經、血管破裂出血以及局部感染的PRN值均較低，甚至可以忽略。通過本組可將經外周靜脈中心靜脈導管置管各風險由高到低依次排列為置管不成功，導管打折，脫管，局部血腫，導管移位，感染，疼痛，導管堵塞以及血管破裂出血，損傷伴行動脈，損傷伴行神經和局部感染。endprint

失效模式與效應分析通過對經外周靜脈中心靜脈導管置管各風險進行分析，作為一種系統的前瞻性分析方法，可針對風險過程進行質量管理，其可通過客觀數據對運行情況進行客觀分析[14]，更好的指導護理管理者進行決策[15]。其重點在于將各項工作制定為一種流程，通過量化方式對風險進行評估，并計算風險值進而辨別風險輕重緩急，更利于護理工作質量的改進。

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（收稿日期：2015-09-28）endprint