“小腸氣”不是小問題（下）

云初晴+一帆

《科學生活》：疝氣手術有哪些新的治療方法？微創(chuàng)手術有哪些優(yōu)勢？

湯主任：近些年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術在外科領域得到了長足的發(fā)展，在疝氣的專業(yè)上也是如此。以前，比較傳統(tǒng)的手術就是“打補丁”，用一塊補片將腹壁缺損進行修復，多數(shù)是需要開一個刀口進行治療。現(xiàn)在，有了很大的改進，腹腔鏡引入治療之后，相對來說患者創(chuàng)傷更小、恢復更加快，所以現(xiàn)在我們更多的是通過腹腔鏡，對患者進行微創(chuàng)手術來修補疝。

《科學生活》：手術中用到的補片是什么材料呢？以后需要取出嗎？請湯主任講一講原理。

湯主任：目前，臨床上補片有很多的種類。大多數(shù)的情況下，補片是人體能夠耐受的高分子材料。補片一旦放入人體，是終生存在的。

補片從外觀來看，是網(wǎng)格狀的。我們經(jīng)常會和患者打一個比方——造房子的時候，怎么樣最牢固？鋼筋混凝土，鋼筋就是補片，混凝土就是肉。只用鋼筋造房子，房子是漏風的；單用水泥造房子，房子很容易就坍塌了。所以要和患者講清楚，網(wǎng)格狀的補片放進去以后，就好比是鋼筋，患者自身長到補片上的組織就好比水泥，最終就形成了“1+1>2”的效果。因此，沒有特殊情況，補片終生存在于患者體內(nèi)，是不用拿掉的。

《科學生活》：傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡微創(chuàng)手術的不同有哪些呢？

湯主任：用我們最常見的腹股溝疝舉例。傳統(tǒng)開放性手術治療需要在腹股溝區(qū)域開4～6厘米的切口，通過這個切口一層一層分進去，找到“洞”，再把補片放進去，把“洞”補好。腹腔鏡微創(chuàng)手術并不在腹股溝區(qū)域開刀口，而是在高于腹股溝的位置打3個洞，一個放觀察的鏡頭，另外兩個是操作用的孔，通過這三個孔找到缺損，進行修補。由此可見，微創(chuàng)手術的確有它的優(yōu)勢。傳統(tǒng)手術會留下4～6厘米的切口，微創(chuàng)手術只有三個洞，一個孔大小為1.2厘～1.5厘米，另外兩個孔為6～7毫米，顯然，從創(chuàng)傷的角度，微創(chuàng)手術要小很多。

很多老百姓會擔心腹腔鏡手術是否容易放置較大的補片。實際上，我們所用的高分子材料補片并不是一塊很硬的板，它是柔軟的，我們通過把補片卷起來從穿刺孔放進去后，在人體內(nèi)展開，因此微創(chuàng)手術可放入的補片大小可以達到15厘米×10厘米，單單就放置補片來說，并不會有差別。

很多患者會質(zhì)疑腹腔鏡微創(chuàng)手術的效果會不會比傳統(tǒng)手術差？實際上，這是一個誤解。傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)手術有一個共同之處，都是做無張力手術，都用一塊補片將缺損的洞覆蓋掉，所以，只要不是補丁打得好，不論哪種方法，手術結果都是一致的。同時，有些患者認為傳統(tǒng)開放型手術的手術醫(yī)生視野好，其實也不是如此。在開放手術中，醫(yī)生眼睛到創(chuàng)口的距離大致有50厘米以上，是有一定距離的，所以醫(yī)生在放補片的過程中，有些位置上并不能做到完全的直視；而微創(chuàng)手術的腹腔鏡鏡頭代替眼睛，可以到達距離創(chuàng)面僅兩三厘米的地方，同時，腹腔鏡的鏡頭有放大作用，所以腹腔鏡手術比開放手術看得更加清楚。由腹股溝疝舉例來說，我們的腹壁并不是一塊板，它是一個多層的結構，而我們腹股溝疝發(fā)生的層次位置在腹壁的倒數(shù)第一、二層的位置，所以說用腹腔鏡從里面做手術比開放手術從外面一層層切開不需要切開的組織，創(chuàng)傷要小得多。

正因為醫(yī)生看得更加清楚、操作上更加精細，患者的局部創(chuàng)傷，包括神經(jīng)創(chuàng)傷、血管創(chuàng)傷等更加小，所以患者術后疼痛發(fā)生概率低、程度也輕微很多。另外，患者做完手術以后恢復得會更快，尤其是對一些上班的中青年患者，微創(chuàng)手術后一周左右即可上班。

除此以外，對于不同情況的疝氣，情況并不完全相同。比如說，有些患者患上了切口疝或是復發(fā)疝，缺損處有過傷口，如果再從原來的刀口開刀的話，因為原有的疤痕等復雜情況，手術就會變得很困難，選擇微創(chuàng)手術可以避免這一問題，從內(nèi)部直接修補，避免切開疤痕。

另外，臨床上，有些患者是雙側(cè)疝氣，左右側(cè)同時都有疝氣。這時做傳統(tǒng)手術的話，就等于左邊開一刀、右邊開一刀，兩個刀口才能解決。腹腔鏡微創(chuàng)手術的話，一側(cè)手術是3個洞，兩側(cè)手術的話還是3個洞。3個洞完成雙側(cè)手術，顯然，對這樣的患者就更有利。有時，還有些患者一側(cè)疝氣診斷是明確的，另一側(cè)疝氣通過臨床判斷、超聲等檢查也不能明確是否存在隱匿疝，使用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療時，就可以通過腹腔鏡觀察另一側(cè)是否有疝。如果有的話，就可以一次手術雙側(cè)修補；如果沒有的話，就完成單側(cè)修補。對于這些復發(fā)疝、雙側(cè)疝、懷疑對側(cè)有隱匿疝的患者，腹腔鏡微創(chuàng)手術比傳統(tǒng)開放手術更有優(yōu)勢。

《科學生活》：哪些情況不可以微創(chuàng)手術治療？

湯主任：臨床上，腹腔鏡微創(chuàng)手術有很大的優(yōu)勢，且隨著時代發(fā)展，越來越多的患者也有了微創(chuàng)手術的意識。但是腹腔鏡微創(chuàng)手術也并不是萬能的，有些患者并不適合進行微創(chuàng)手術。

首先，不適合全麻手術的患者。腹腔鏡手術需要進行全身麻醉，那么有心臟病等重要器官疾病的患者進行全麻手術的風險比局部麻醉要大，也就不適合微創(chuàng)手術。

其次，少部分巨大疝的患者。臨床上，大多數(shù)疝氣患者的缺損并不大，但也有少部分患者久拖不治，甚至經(jīng)過幾十年，拖不下去才來手術，這時就形成了一個巨大疝，且內(nèi)部形成了黏連，甚至出現(xiàn)了脫出，這時通過腹腔鏡手術分離黏連的過程當中，腸管分破的概率就會比較高。這些情況的患者采用微創(chuàng)手術治療的話，手術風險就會很高。

最后，就腹股溝疝而言，腹部尤其是下腹部已經(jīng)做過比較大的手術的患者，局部、腹腔會有比較多的黏連，這時通過打通黏連來進行手術的話，風險就大大增加，不如開放手術更合適，如腸癌手術、婦科惡性腫瘤手術等。當然，一些小手術，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、闌尾炎等手術還是可以進行微創(chuàng)手術治療疝氣的。

不同種類的疝氣，適合腹腔鏡微創(chuàng)手術還是傳統(tǒng)開放手術也不一樣。對有些體積很大或者腹腔內(nèi)粘連很重的切口疝患者，腹腔鏡下完成全部手術步驟有困難時，我們也可以采用所謂的“雜交”手術的方法——即開放和腹腔鏡兩者結合的方法完成手術，所做的開放切口也遠小于原先純開放的手術切口，最大限度減小了對患者的手術創(chuàng)傷。

《科學生活》：手術后，會復發(fā)嗎？術后有哪些注意點？

湯主任：疝氣手術以后，就好像補了衣服上的洞，破損的位置以及邊緣是比較容易破損的位置。所以，做完疝氣手術后，不可避免的會有一定的復發(fā)率。應該說，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展等，疝氣復發(fā)率也有了很大程度上的降低。以前，沒有補片手術時，復發(fā)率在10%～15%左右；現(xiàn)在，這個復發(fā)率已經(jīng)到了一個相當?shù)偷乃剑话愣?%左右。

但確實會有一些患者出現(xiàn)復發(fā)，除了手術醫(yī)生的因素外，這和患者的個人因素也有關系，如疝氣比較大、自身體質(zhì)薄弱、存在咳嗽、便秘等慢性腹腔壓力增高因素等。而且疝氣有很多種，就拿最常見的腹股溝疝而言，也有直疝、斜疝、股疝等分類，有些人一開始是斜疝，過幾年后，出現(xiàn)直疝，患者覺得這個部位的疝氣復發(fā)了，其實不然。

術后還有很多方面需要注意。疝氣的發(fā)生和腹壁部分薄弱，以及腹腔壓力增高有關系；手術后，“洞”已經(jīng)補了，我們要做的就是盡避免腹腔壓力過高，這樣有助于我們將疝氣的復發(fā)率降到最低。對于做完手術2～3個月以內(nèi)的患者，要告訴他，這段時間應該盡可能多的休息，避免提重物等劇烈活動、運動。從長期的角度來說，要注意避免便秘，多吃蔬菜、水果、蜂蜜，適當?shù)臅r候，可以服用一些幫助排泄的藥物。對于有前列腺肥大的老年男性，應該盡早前往泌尿科醫(yī)治，減少排尿困難引起的腹腔壓力增高的因素降低。對于老慢支患者，也要注意控制病情，少咳嗽對阻止疝氣復發(fā)有好處。對于肝腹水患者，應該積極調(diào)控肝功能，減少腹水量，那么疝氣復發(fā)的可能性就會降到最低的程度。