高流速加溫濕化氧療的研究進展

蔣爭艷

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

高流速加溫濕化氧療的研究進展

蔣爭艷

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

高流速； 濕化氧療； 護理

High flow rate; Humidified oxygen therapy; Nursing

目前臨床上的氧氣療法大多采用低流速設備給氧，如鼻導管、普通面罩、部分重吸入儲氣囊面罩、無重吸入儲氣囊面罩等。這些設備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，因此吸氣時會有容積不等的空氣吸入，氧濃度隨患者吸氣流速、潮氣量、氧流量的改變而改變[1]。另外，氧氣的濕化基本采用普通的氣泡式濕化瓶濕化，因沒有加溫裝置，濕化效果并不理想，容易導致患者呼吸道干燥，鼻咽部感覺不適，影響氧療效果。一般認為當患者符合下列條件時，可以用低流速的氧療設備給氧：(1)氧潮氣量300～700 mL。(2)呼吸頻率低于25次/min。(3)呼吸規則而穩定。如果有任何一項不符合，建議用高流速的氧療設備，它最大的優點是可以提供一個相對穩定的氧濃度系統[2]。近年來國際上應用較為廣泛的高流速氧療設備是經鼻導管高流速加溫濕化氧療系統(High-flow nasal cannulae，HFNC)，本文現就這一系統的研究進展作一綜述。

1 概述

經鼻導管高流速加溫濕化氧療系統也被稱為Humidified high-flow nasal cannulae(HHFNC)、High-flow oxygen(HFO)、 High-flow therapy(HFT) 或者Heated humidified high-flow nasal cannulae(HHHNC)，是一種區別于傳統低流速氧療的設備。它通常由可精確調節供氧濃度為21%～100%、氧流量可達60 L/min的空氧混合器配合專業加溫濕化裝置組成。設備提供的流速超過或大致等于患者自主吸氣的流速，滿足患者自主呼吸的流速需求。無論患者的吸氣方式如何變化，都能夠提供相對固定的吸入氧濃度。HFNC與傳統低流速氧療另一個大的區別在于，它提供一個額外的加熱濕化功能。如果沒有加溫加濕即使提供再大的流速也不能稱之為HFNC。另外，臨床上也可使用呼吸機來提供高流速氧療。通常使用HFNC的濕化溫度為37℃，另外要關注兩個參數即FiO2和氧流量。通常FiO2≤60%,成人初始氧流量3～5 L/min，新生兒使用的初始氧流量在4～6 L/min。流量設置需要考慮以下因素：(1)壓力大小。(2)漏氣量。(3)氧合狀態。(4)患兒年齡。(5)可能的并發癥。

2 作用機制

(1)研究[3-6]表明氧氣經過加溫濕化可以減少對鼻咽部和氣道黏膜的刺激，使氣道保持濕潤， 痰液稀薄， 促進纖毛運動，更有利于呼吸道分泌物的排除，從而減少小氣道阻塞的風險，改善通氣以及氣體交換。增加病人舒適感，提高氧療效果。(2)提供持續高流速氧療可以在患者吸氣和呼氣的時候產生正壓治療的作用(PEEP效應)(這由Groves N等[7]的研究得到證實)，促進肺泡復張,Corley等[8]用電子阻抗成像技術來監測HFNC治療與傳統吸氧方式對于呼氣末肺容積(EELV)的影響，結果發現使用HFNC能降低呼吸頻率，增加呼氣末肺容積和潮氣量，改善氧合。但是值得關注的是HFNC提供的正壓可能和設置的流速、患者的吸氣流速、以及是否張口呼吸漏氣等有關[9]。(3)HFNC提供的流速超過或大致等于患者自主吸氣的流速，可以限制空氣夾帶，因此較傳統吸氧方式能更加準確地控制氧濃度[10]。(4)Spence等[11-12]的研究表明，HFNC通過提供持續高流速新鮮氣體，沖洗喉咽部上呼吸道存在的死腔氣體，減少二氧化碳重復呼吸，增加吸入氧氣濃度，從而增加二氧化碳的排除和氧合。對于呼吸衰竭的患者，HFNC可以沖洗出多少死腔氣體則有待進一步研究。(5)HFNC治療可以減少上呼吸道的阻力從而減少患者的呼吸做功，正壓治療能減少上呼吸道塌陷，這與無創CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的作用機制類似[13]。

3 臨床應用

3.1 應用于急性呼吸衰竭的治療 Sztrymf B等[14-15]的相關研究表明：對于急性呼吸衰竭的患者,應用 HFNC 15 min后 ，患者的呼吸頻率及經皮血氧飽和度即開始改善，1h后PaO2較應用前顯著升高，而且在治療過程中能一直維持良好狀態，無一例患者因為不耐受而中止治療。在法國和比利時的研究[16]表明：相比標準氧療和無創正壓通氣，經鼻導管的高流量氧療雖不能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的插管率，但是高流量氧療可以顯著減少急性低氧性呼吸衰竭患者 90 d內死亡率。Schwabbauer N 等[17]將14例急性呼吸衰竭患者隨機分為HFNC、NIV、文丘里面罩組，每種治療方式30min。結果發現在動脈血氧分壓方面HFNC介于NIV以及文丘里面罩之間，均有統計學意義，在減輕呼吸困難方面HFNC明顯優于NIV 而和文丘里面罩無差異，其他的舒適度方面HFNC也優于NIV 而和文丘里面罩無差異。因此作者的結論為在缺氧性呼吸衰竭的患者中，應用HFNC是在氧合方面以及舒適度方面的最佳選擇。

3.2 應用于拔管和脫機后 Maggiore 等[18]將HFNC應用在105例氣管插管患者拔管后，對照組是文丘里面罩，結果發現HFNC組在拔管后24 h氧合指數明顯高于文丘里面罩組，HFNC組對于氧氣接口和氣道干燥引起的不適感指標也明顯優于文丘里面罩組，并且在再插管率以及呼吸支持方面HFNC組也明顯低于文丘里面罩組。作者的結論是：與傳統文丘里面罩對比，在相同的FiO2SET 情況下，采用 HFNC為拔管后患者供氧，可產生更好的氧合效果；而且HFNC 的使用可使患者更加舒適，減少其血氧飽和度的下降及供氧接口的替換比例，并能降低患者的再插管率。國內王靜等[19]對72例氣管切開脫機后患者的觀察發現，相對于傳統人工面罩濕化吸氧，使用HFNC對于呼吸道濕化，防止痰痂和痰栓形成所導致的支氣管痙攣、呼吸困難等引起的低氧血癥更能起到有效的預防作用。

3.3 防治術后呼吸衰竭 無創通氣是促進早期拔管、預防和治療患者術后呼吸衰竭的一種常用技術。通過施加正壓，無創通氣可減少患者的呼吸做功、增加其呼氣末肺容積、并改善氧合狀態。Stéphan等[20]進行了一項大型多中心隨機試驗，旨在比較高流量鼻導管裝置(HFNC)供氧與無創通氣治療在預防或解決術后急性呼吸衰竭方面的療效差異，其結果顯示：HFNC 療效不劣于無創通氣。

3.4 應用于急性肺水腫、急性心功能衰竭的治療 HFNC 能促進肺泡復張，改善肺的順應性和氧合，同時通過降低后負荷增強心臟功能，影響呼氣末壓。Carrataki Perales等[21]報道了5例急性肺水腫、急性心功能衰竭患者應用普通文丘里面罩氧療無效后改用HFNC輔助治療，可明顯改善呼吸困難癥狀及低氧血癥，且治療過程中不影響患者的飲食 、睡眠及一般活動，舒適性良好。

3.5 應用于慢性呼吸道疾病的治療 Rea H等[22]對108例慢性阻塞性肺病和支氣管擴張癥患者經過12個月的長期觀察發現，與常規氧療相比，使用HFNC(每天吸氧1～2 h、流量20～25 L/min、濕化溫度37 ℃)可顯著減少疾病的發作天數，疾病發作的間隔時間明顯延長，在改善肺功能和提高患者的生活質量方面也優于常規氧療。

3.6 在嬰幼兒患者中的應用 HFNC最初在新生兒和兒科使用，最近一份調查數據[23]表明，美國有69%的NICU使用HFNC，澳大利亞和新西蘭有63%的NICU 應用 HFNC。新生兒呼吸窘迫綜合征的管理歐洲共識指南( 2013 版) 中提出，HFNC 作為一種非侵入性/無創呼吸支持，在一些中心已代替 CPAP 的使用。其濕化混合氣體流量 > 2 L/min 即可產生一定的呼氣末正壓，并適用于呼吸窘迫、毛細支氣管炎、早產兒呼吸暫停、慢性肺疾病、需維持鼻腔濕度以及撤離有創通氣或 CPAP 等情況[24]。對此國內也進行了相關的研究，如:崔彥芹等[25]的研究顯示：先天性心臟病術后撤離呼吸機后出現呼吸衰竭的患兒應用經鼻高流量濕化氧療后，可有效、快速改善氧合及減輕二氧化碳潴留，減少二次氣管插管的可能性。黃建芬等[26]經臨床驗證，對呼吸系統感染性疾病兒童采用HFNC 更有利于提高其氧療效果和舒適度，改善病人的呼吸功能。

綜上所述，在過去的幾年里HFNC發展非常快，廣泛地應用于嬰兒、兒童、成人。HFNC不僅作為氣道濕化而且也可作為氣道正壓治療的設備，通過提供一定流量、加溫濕化的呼吸氣體對需要濕化治療、氧氣治療以及氣管插管和氣管切開的患者進行有效地治療。作為一種新型的氧療措施，HFNC在一定程度上可以替代無創通氣及文丘里面罩裝置等傳統氧療方式，具有比較廣泛的應用前景。而如何根據患者的情況，設置合理的氧濃度、氧流量、濕化的溫度及濕度，改善患者的舒適性，進一步提高HFNC的臨床治療效果，將是未來研究的方向。

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蔣爭艷(1978-)，女，廣西全州，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.009

2015-11-26)