神經外科術后患者長時間發熱危險因素分析及護理對策

丁建平 顏琪 王濯 沈梅芬 張海英 徐穎

(1.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006 ；2.蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州 215006)

神經外科術后患者長時間發熱危險因素分析及護理對策

丁建平1顏琪2王濯1沈梅芬2張海英2徐穎2

(1.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006 ；2.蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州 215006)

目的 描述神經外科術后患者長期發熱的發生率，并探究長期發熱的預測因子，為臨床干預提供參考。方法 回顧分析我院1 668例神經外科術后患者長期發熱的相關因素并進行多因素Logistic回歸分析。結果 單因素分析結果顯示，年齡、性別、臨床診斷、使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用尿管、手術時間、手術切口等級、使用呼吸機天數對患者長時間發熱的發生有顯著影響；Logistic回歸分析發現使用抗生素、中心靜脈置管和使用呼吸機天數是神經外科術后患者長時間發熱的獨立危險因素(OR>1)。結論 神經外科患者使用抗生素、中心靜脈置管、住院時間延長都會增加其長期發熱的發生機率，醫護人員應提高對長時間發熱危險因素的認識并采取有效預防措施。

長時間發熱； 神經外科； 危險因素； 護理

Prolonged fever; Neurosurgery; Risk factors; Nursing

發熱在神經外科患者中十分常見，其發生率最高可達72%[1-2]。發熱會增加患者腦代謝，加重缺血性腦損傷，加重腦水腫，增加顱內壓，影響意識狀態，對患者的神經功能及預后產生不利影響[3]。國外Circiumaru等[4]率先研究發現：長時間發熱(≥5 d)會顯著增加患者的死亡率，使預后不良。同時，Vespa等[5]認為在神經科患者中，當發熱持續的時間最小化時，可促使預后良好。目前，國內針對術后發熱的發生率、病因等研究日趨增多；然而，關于神經外科術后患者長時間發熱方面的研究鮮見報道。因此，本研究通過對1 668例神經外科術后患者進行回顧性分析，尋找影響患者長時間發熱的獨立危險因素，以便為其臨床防范提供有效依據，以降低神經外科術后患者長時間發熱(≥5 d)的發生率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月蘇州大學附屬第一醫院神經外科術后患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)入神經外科時間≥24 h。(3)入院首次接受手術治療。本研究方案獲得蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會的批準。排除標準：(1)術前有發熱性疾病或傳染性疾病等。(2)輸血或醫源性輸液反應導致的發熱患者。(3)病例中體溫及其它需要統計的臨床資料記錄不全。本研究共納入1 668例神經外科術后患者，1 104例發生發熱。其中，337例發生長時間發熱，767例發生短時間發熱。

1.2 方法 查閱相關文獻，并根據臨床情況選擇可能引發發熱的相關危險因素，內容包括年齡、性別、臨床診斷、使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用尿管、手術時間、手術切口等級、使用呼吸機天數共9項。對收集的臨床資料進行回顧性分析，并分析影響術后長時間發熱的危險因素。

1.3 判定標準 根據新版《診斷學》教材，以術后體溫≥37.3 ℃為發熱判定標準[6]。長時間發熱的判定標準為發熱持續時間≥5 d[7]。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 17．0統計軟件。先進行單因素分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以單因素分析中有統計學意義的項目為自變量，進行多因素二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經外科術后患者長時間發熱的發生率 本組1 668例神經外科術后患者，其中1 104例發生發熱，占66.19%；其中337例發生長時間發熱，占20.20%。

2.2 神經外科術后患者長時間發熱的單因素分析 結果顯示：年齡、性別、臨床診斷、使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用尿管、手術時間、手術切口等級、使用呼吸機天數對長時間發熱的發生有顯著影響，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 神經外科術后患者長時間發熱的單因素分析 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析具有統計學意義的10個因素引入多因素Logistic回歸模型進行綜合分析，在α=0.05水準下。結果顯示：保留在回歸方程的變量有：使用抗生素、使用中心靜脈置管和使用呼吸機天數，均是神經外科術后患者長時間發熱的獨立危險因素(OR>1)。見表2。

表2 神經外科術后患者長時間發熱的多因素Logistic回歸分析

注：R2=0.510。

3 討論

3.1 神經外科術后患者長時間發熱的發生率較高 本研究顯示：在神經外科術后患者中，66.19%的患者發生發熱，20.20%為長時間發熱。國外學者Seguin等[7]對3個外科重癥監護室596例患者進行橫斷面調查，結果顯示長時間發熱的發生率為17%。Laupland等[8]對24 204例重癥監護室的患者進行回顧性調查，其中15%來自神經外科重癥監護室，發現長時間發熱的發生率為18%。Peres等[9]研究發現重癥患者中僅有8%發生長時間發熱。本項研究結果比國外報道的重癥監護室領域研究結果略高；因此，有必要進一步明確其影響因素，為臨床護理干預提供借鑒。

3.2 神經外科術后患者長時間發熱的獨立危險因素分析 本研究發現：使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用呼吸機天數和住院天數是神經外科術后患者長時間發熱發生的獨立危險因素。(1)使用呼吸機天數的延長使神經外科術后患者發生長時間發熱的風險明顯增加(OR=17.253)。由于患者長期應用呼吸機輔助呼吸，人工氣道的建立使上呼吸道失去了正常的過濾、濕化及非特異性免疫保護功能。同時，患者氣道與醫務人員帶菌的手接觸的概率增加，這些都加大了細菌的生長、繁殖和院內交叉感染的風險[10]。Hui等[11]對24 525例外傷性顱腦損傷、應用呼吸機的患者進行研究，發現每延長使用呼吸機1 d，就會增加7%的肺炎發生率。Lord等[12]研究也表明氣管置管是顱內出血患者發生感染的危險因素。因此，為了避免潛在感染，醫護人員應當盡可能縮短患者呼吸機使用的持續時間。(2)抗生素的使用也增加了神經外科術后患者長時間發熱的風險(OR=3.001)。這提示感染、接受抗生素治療的患者更易于發生長時間發熱。這與Circiumaru等[4]在綜合重癥監護室的研究結果相同，感染是長時間發熱的主要原因，且與不良預后相關。有研究[7]也表明：感染是長時間發熱的主要因素，且感染的次數是發生長時間發熱的獨立危險因素。此外，Hocker等[13]認為，在神經科重癥監護室中，抗生素可能被過度使用。一項系統評價結果[14]表明：顱底骨折的患者預防性使用抗生素在降低腦膜炎的發生率、全因病死率等方面，與對照組無顯著差異。然而，徐明等[15]研究顯示：預防性使用抗生素能夠明顯降低神經外科幕上開顱手術術后患者顱內感染的發生率。因此，有待進一步的研究來明確抗生素的使用與神經外科術后患者發熱之間的關系。(3)使用中心靜脈置管是神經外科術后患者長時間發熱發生的最危險因素(OR=19.010)。重癥顱腦損傷、蛛網膜下腔出血等病情危重的患者通常需要長期靜脈輸液，這些患者由于免疫力下降、合并并發癥等，更易于發生長時間發熱。此外，中心靜脈置管易引起中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)，是菌血癥的重要來源[16]，居于院內感染第3位。Rehman等[17]的綜述也表明，中心靜脈導管相關性感染是重癥監護室患者發熱時間延長的一個原因。朱麗等[18]對ICU病房中心靜脈導管相關血行感染的發生率等進行研究，發生感染患者中基礎疾病以顱腦損傷占首位。同時，有研究[19]也顯示感染發生率隨著導管留置時間的延長而增加。

3.3 神經外科術后患者長時間發熱的預防策略 (1)縮短術前住院天數：醫院環境中致病菌較多，且多為耐藥菌，患者術前住院時間過長易導致細菌定植。免疫力低下的患者，還易導致醫院感染。本研究也發現，術前住院時間>3 d的患者，手術部位感染(SSI)發病率(20.00%)明顯高于住院時間<3 d的患者(4.88%)?？s短術前住院時間可以有效地減少細菌定植的機率。(2)改進術前備皮流程：注意備皮工具及備皮時機。Tanner等[20]的研究發現：使用剃刀備皮較使用剪刀或脫毛劑更易發生手術部位感染；另外，備皮與手術間隔時間越長，手術部位感染發病率越高。美國圍手術期注冊護士協會(Association of perioperative registered nurses,AORN)對備皮給出了以下操作性建議：備皮時間：手術當天2 h內；備皮范圍:手術切口周圍2 cm；備皮工具：使用一次性電動備皮器；皮膚消毒：用2%葡萄糖洗必泰抗菌沐浴露。(3)抗生素合理使用：抗菌藥物治療對預防神經外科手術部位感染十分必要，特別是在硬腦膜切開手術中。硬腦膜切開是神經外科手術部位感染發生的獨立風險因素。一項涉及250個臨床試驗[21]、共4 809例患者的薈萃分析表明:預防性使用抗菌藥物可以減少包括顱腦手術在內的23種不同手術的術后感染。為此，預防用藥應覆蓋手術全程；但必須合理地用藥療程：I類切口手術推薦術前單劑量預防用藥，抗菌藥物于皮膚切開前30 min給予靜脈用藥，如手術時間超過3 h，可于術中加用1次，預防用藥時間一般控制在24 h，特殊情況可使用至48 h。(4)加強呼吸機管理：嚴格執行預防呼吸機相關性肺炎的措施，特別要重視聲門下吸引的管理，每天評估撥管指征盡量縮短呼吸機使用時間。(5)規范靜脈治療。護理人員在評估發熱伴有中心靜脈置管的患者時，應該評估中心靜脈導管的插入位置、留置時間等，及時發現局部炎癥或化膿反應。此外，有學者[22]建議在進行心中靜脈置管前，實施中心靜脈置管核查單(Cvc checklist)，以作為必須施行的核查流程，可有效預防CRBSI。另外，正確評估病人，選擇合適的靜脈通路，劉魯忻等[23]報導中心靜脈導管的感染率明顯高于經外周靜脈至中心靜脈置管；嚴格執行靜療規范，可降低長期發熱風險。(6)發熱治療策略的合理使用。長時間發熱可能與感染相關，特別是呼吸機相關性肺炎。發熱在感染性疾病中可能是對損傷的一個適應性反應，當發熱受抑時，可能會增加感染性疾病的發生率。Launey等[24]研究表明與發熱控制治療≤3 d的患者相比，治療>3 d的患者中呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率更高；治療>3 d是腦損傷患者發生VAP的獨立風險因素。

[1] Albrecht RF 2nd,Wass CT,Lanier WL.Occurrence of potentially detrimental temperature alterations in hospitalized patients at risk for brain injury[J].Mayo Clin Proc，1998,73(7):629-35.

[2] Commichau C,Scarmeas N,Mayer SA.Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit[J].Neurology，2003，60(5):837-841.

[3] 肖華,孫曉川.蛛網膜下腔出血患者發熱的原因分析及體溫控制[J].中國神經精神疾病雜志,2013，39(8):506-508.

[4] Circiumaru B,Baldock G,Cohen J.A prospective study of fever in the intensive care unit[J].Intensive Care Med，1999,25(7):668-673.

[5] Vespa PM.Fever in critical neurologic illness[J].JAMA，2014，312(14)：1456-1457.

[6] 焦湘.影響經皮腎鏡取石術后發熱程度的危險因素分析與臨床意義[D].河南：鄭州大學，2012.

[7] Seguin P,Roquilly A,Mimoz O,et al.AtlanRea Group.Risk factors and outcomes for prolonged versus brief fever:a prospective cohort study[J].Crit Care，2012，16(4):R150.

[8] Laupland KB,Shahpori R,Kirkpatrick AW,et al.Occurrence and outcome of fever in critically ill adults[J].Crit Care Med，2008,36:531-1535.

[9] Peres Bota D,Lopes Ferreira F,Melot C,et al.Body temperature alterations in the critically ill[J].Intensive Care Med，2004,30:811-816.

[10] 宋凌霞,張詠梅,王靜靜,等.重型顱腦損傷患者肺部感染危險因素的Logistic回歸分析及護理對策[J].中國實用護理雜志,2014,30(19):50-52.

[11] Hui X,Haider AH,Hashmi ZG,et al.Increased risk of pneumonia among ventilated patients with traumatic brain injury:every day counts![J].J Surg Res，2013,184(1):438-443.

[12] Lord AS,Langefeld CD,Sekar P,et al.Infection after intracerebral hemorrhage:risk factors and association with outcomes in the ethnic/racial variations of intracerebral hemorrhage study[J].Stroke，2014,45(12):3535-42.

[13] Hocker SE,Tian L,Li G,et al.Indicators of central fever in the neurologic intensive care unit[J].JAMA Neurol，2013,70(12):1499-504.

[14] Ratilal B,Costa J,Sampaio C,等.顱底骨折患者預防性使用抗生素預防腦膜炎的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2006,6(8):576-585.

[15] 徐明,史中華,陳光強,等.神經外科幕上手術術后顱內感染的發生率及危險因素調查[J].中華神經外科雜志,2014,30(12):1249-1252.

[16] 劉文海，閻波，劉挻，等.1100例中心靜脈置管相關性感染危險因素的logistic回歸分析[J].中國危重病急救醫學,2008,20(8):465-468.

[17] Rehman T,Deboisblanc BP.Persistent fever in the ICU[J].Chest，2014,145(1):158-165.

[18] 朱麗.ICU重癥患者中心靜脈導管相關血行感染研究[D].寧夏:寧夏醫科大學,2011.

[19] 張明琪,李敏,葛圣金,等.中心靜脈置管相關感染影響因素分析[J].臨床麻醉學雜志,2012，28(12):1164-1166.

[20] Tanner J,Norrie P,Melen K.Preoperative hair removal to reduce surgical site infection[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,9(11):4122.

[21] Hawn MT1,Richman JS,Vick CC,et al.Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection[J].JAMA Surg,2013,148(7):649-57.

[22] 陳軍軍,吳丹,田永明.中心靜脈置管前Checklist對預防中心靜脈相關性血流感染的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(34):67-68.

[23] 劉魯沂，孫藝鑄，賴總善，等.中心靜脈插管39例醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2000，10(5):354-355.

[24] Launey Y,Nesseler N,Le Cousin A,et al.Effect of a fever control protocol-based strategy on ventilator-associated pneumonia in severely brain-injured patients[J].Crit Care,2014,18(6):689.

丁建平(1988-)，女，碩士在讀，研究方向：急危重癥護理學

顏琪，E-mail：yanqi@suda.edu.cn

R473.6，R441.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.030

2015-01-03)