高危前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術的圍手術期護理

張淑媛 顧銀燕

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院泌尿外科，江蘇 南京 210006)

高危前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術的圍手術期護理

張淑媛 顧銀燕

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院泌尿外科，江蘇 南京 210006)

目的 探討高危前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術圍手術期的護理經驗與體會。方法 回顧性分析2014年1月-2015年5月我科收治的滿足D’Amieo高危前列腺癌定義的29例行腹腔鏡前列腺癌根治術患者的臨床診療資料，總結其護理經驗與體會。結果 29例高危前列腺癌患者腹腔鏡下前列腺癌根治術均獲得成功，其中1例患者手術48 h后因并發肺部感染突然呼吸衰竭，家屬放棄治療，其余28例經精心護理，無嚴重并發癥發生，均安全度過圍手術期，順利康復出院。結論 對高危前列腺癌患者，術前應充分評估其心理生理特點，做好充分的術前準備，術后嚴密監測其生命體征、合并基礎疾病，密切觀察并發癥的情況、采取積極的預防護理措施是患者順利度過圍手術期的重要保障。

高危前列腺癌； 腹腔鏡前列腺癌根治術； 護理

High-risk prostate cancer； Laparoscopic radical prostatectomy； Nursing

前列腺癌是世界范圍內男性發病率第2位、病死率第6位的惡性腫瘤[1]。亞洲國家的前列腺癌發病率一直遠低于歐美國家[2]，但隨著我國人口老齡化以及生活方式的改變，前列腺癌已經成為常見惡性腫瘤中發病率增長最快的腫瘤[3]。根據D’Amico分類[4]，高危前列腺癌定義為術前血清PSA≥20 μg/L或活檢Gleason評分≥8分或臨床分期≥T2c的患者。傳統觀念認為高危前列腺癌不適合行根治性手術。近年來，隨著對前列腺及其周圍解剖結構的深入認識，以及外科手術技術的不斷改進，使更多的高危前列腺癌患者得到外科治療，患者生存率有所提高[5]，因而其圍手術期護理成為高危前列腺癌患者手術及康復的重要保障。2014年1月-2015年5月我科行腹腔鏡下前列腺癌根治術(Extra-peritoneal laparoscopic radical prostatectomy，LRP)共35例，其中高危前列腺癌患者29例，手術治療與護理效果滿意?，F報告如下。

1 臨床資料

本組患者共29例，年齡60～80歲，平均年齡71.41歲。術前1例PSA正常，患者因下尿路梗阻癥狀行TUPKP(經尿道前列腺等離子電切術)術后病理檢查發現前列腺癌。其余28例患者均在B超引導下前列腺穿刺活檢及病理診斷為前列腺癌。術前PSA 6.34～113.10 ng/L，平均35.4ng/L。術前行彩色多普勒超聲、盆腔CT或MRI、全身骨掃描、直腸指檢等檢查，排除盆腔淋巴結侵犯或者遠處轉移。其中28例行穿刺活檢術診斷為前列腺癌的患者，Gleason評分6～10分，平均8分。腫瘤臨床分期T2a～T2b期12例，T2c期8例，T3a期7例，T3 b期2例。本組患者中合并高血壓15例，冠心病7例，腦梗塞3例，冠脈支架置入術后1例，Ⅱ型糖尿病8例，慢性腎功能不全1例。入院后經核磁共振及盆腔CT及骨掃描未發現轉移病灶，淋巴結未侵犯，心肺肝腎、功能感染指標等評估可以耐受手術。29例患者均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡前列腺癌根治術。手術均獲成功，手術時間120～360 min，平均216 min，術中出血量200～800 mL，平均325 mL。除1例患者手術48 h后因并發肺部感染致呼吸衰竭家屬放棄治療外，其余28例經精心護理，無嚴重并發癥發生，安全度過圍手術期，順利康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 (1)由于住院期間已經歷B超引導下前列腺穿刺，等待病理結果，患者及家屬心情復雜，尚難以理解或接受現實，大多因缺乏對前列腺癌相關知識的了解，擔心手術結果，表現出明顯的悲觀、焦慮、恐懼等負性情緒。責任護士經充分評估患者及家屬存在的心理問題，根據患者及家屬的個性化特點和需求，采取個性化的心理疏導如運用成功案例的講解，增加患者治療疾病的信心接受手術，配合圍手術期護理。(2)高危前列腺患者中高齡患者存在聽力或視力下降、記憶力減退、理解表達能力減退等老齡化改變因素，可利用手勢、近患者耳或助聽器旁說話、畫冊、提供放大鏡等細節服務為患者及家屬講解疾病的基本知識、圍手術期治療過程及與手術有關的預后和恢復需要的配合事宜等，反復多次強化，并及時評估患者及家屬的掌握情況。(3)深入了解患者社會文化背景，細致關心患者的飲食起居，給予患者人文關愛，建立并持續鼓舞患者戰勝疾病的信心。(4)及時觀察并發現存在負性情緒的患者及家屬，積極采取措施預防意外傷害不良事件的發生。(5)家屬有保護性隱瞞患者病情需求的，充分尊重家屬意見，做好交接班。

2.1.2 術前常規檢查及手術前準備評估 (1)術前檢查項目：包括血、尿、糞便常規、凝血四項、生化全套、輸血前四項、心電圖、全胸片、超聲心動圖、肺功能、CT、MRI、全身骨顯像等。充分做好檢查前的準備、告知與指導，關注檢查結果。(2)慢性病同質化護理：入院時即需充分評估患者的既往史和慢性病、對所需治療用藥的依從性及治療效果、疾病知識掌握程度。伴有高血壓者指導其按時服藥，觀察不良反應，監測血壓并做好記錄，及時匯報處理異常值，強化和預防體位性低血壓的指導。密切監測記錄血糖值，DGMS(動態血糖監測)和CSII(持續皮下胰島素注射)的患者按規定管理交接儀器狀態，按需進行糖尿病飲食運動宣教，預防高滲性昏迷和低血糖暈厥的發生；本組患者中1例患者入院前因不依從內分泌科治療，血糖控制效果不佳(最高時30.6 mmol/L)，術前持續皮下胰島素注射帶泵期間3次空腹血糖低于正常值，其中一次為危急值(2.3 mmol/L)并出現低血糖癥狀。(3)吸煙史者勸其戒煙。(4)口服抗凝劑者停用1～2周。(5)充分評估患者營養情況，為糾正貧血和低蛋白血癥提供依據。(6)評估患者存在的發生跌倒墜床、壓力性損傷等不良事件的危險程度，積極采取有效防治措施。

2.1.3 飲食、營養與睡眠 (1)高危前列腺患者術前應根據評估結果有針對性地進行飲食指導，如高血壓、糖尿病飲食指導。本組患者中1例入院評估發現其對糖尿病及預防低血糖相關知識非常缺乏而對糖尿病飲食依從性差，內分泌科給予持續皮下胰島素注射調整血糖期間，責任護士密切關注患者進食情況，反復多次給予飲食指導。至術前1日，患者已能正確認識和執行糖尿病飲食。(2)必要時靜脈補充身體所需的營養成分，提高患者對手術的耐受力，降低手術風險。(3)術前準備階段應采取有效措施保證患者睡眠充足，避免著涼，預防感冒。

2.1.4 腸道準備 術前1 d進食無渣流質，術前1 d 16∶00起口服福靜清(復方聚乙二醇電解質散)，2 h內分次服下，觀察記錄洗腸效果。本組中2例患者因行動緩慢和存在跌倒墜床極高危風險而采用術前1 d晚間大量不保留灌腸一次和手術日晨清潔灌腸，護士與家屬協助床上排便。兩種腸道準備均告知患者及家屬排便時注意觀察全身癥狀，起身動作宜慢，預防虛脫和跌倒，排便后及時協助患者更換清潔衣褲。

2.1.5 術前康復訓練指導 本組患者年齡60～80歲，心肺功能檢查已呈現不同程度減退，伴有不同程度的慢性疾病。為更好地預防術后各種并發癥的發生，一旦確認穿刺結果為前列腺癌，即可開始盆底肌功能鍛煉。術前準備階段責任護士即教會患者深呼吸和有效咳嗽、術后早期下肢運動(踝泵運動、屈膝抬臀、直腿抬高)、模擬翻身等。

2.2 術后護理

2.2.1 意識和生命體征監測 術后密切觀察患者的意識變化、體溫、脈搏、呼吸和血壓變化，持續心電監護24～48 h，做好護理記錄，及時匯報處理異常值。因腹腔鏡術中使用二氧化碳建立氣腹，故密切觀察患者循環呼吸系統指標，給予低流量吸氧，避免高碳酸血癥的發生。

2.2.2 體位護理 術畢恢復室待醒期間去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止窒息和吸入性肺炎的發生。麻醉清醒返回病室后取15°～30°半臥位，以利于盆腔引流、減輕心肺負擔、改善術后腹脹。

2.2.3 引流管的觀察與護理 全組患者術后均留置導尿管、恥骨后引流管各一根，出體表管路合理規劃引流位置，用高舉平臺法妥善固定，預留活動長度，活動翻身前保護管路，預防意外脫管；低于引流管出口平面位置妥善固定引流袋。(1)留置導尿管：本組患者術后留置導尿管時間10～28 d，平均13.68 d。護理：注意觀察尿液色、性狀和量。保持管路密閉與暢通，連接抗反流尿袋，每周更換一次尿袋。保持會陰部清潔，根據患者尿常規和尿培養指標選擇溫水會陰護理或0.05%碘伏會陰護理2次/d，預防導尿管相關性尿路感染。恢復進食后指導患者多飲水，以達到內沖洗目的。(2)恥骨后引流管：本組患者術后3～5 d拔管。護理：密切觀察記錄引流液的顏色、性狀和量；密閉連接一次性引流袋，每日用無菌技術更換引流袋，預防管道相關性感染；出現異常及時匯報處理。

2.2.4 術后早期活動 術后早期活動不僅可以促進恢復胃腸道功能，預防深靜脈血栓形成和肺部感染等并發癥的發生。故麻醉清醒后即指導患者進行下肢運動(踝泵運動、屈膝抬臀、直腿抬高)，30°側翻身R型枕支撐，1～2 h更換臥位，如患者體力耐受，術后2～3 d可循序漸進下床活動。

2.2.5 飲食與營養 因患者手術時間較長，術后胃腸功能恢復也較慢，本組29例患者術后首次肛門排氣時間20～48.5 h，平均28.4 h，通氣后均進食流質1 d，無腹脹癥狀后改為半流2～3 d后繼而軟飯或普食。宜進食富含纖維素、維生素、易消化、高蛋白食物。觀察患者腹部體征和首次排便情況，有排便困難的患者，遵醫囑給予緩瀉劑或開塞露塞肛，防止腹壓增加引起切口出血。

2.2.6 并發癥的觀察、預防與護理

2.2.6.1 尿外滲 早期尿外滲多與膀胱尿道吻合欠佳和(或)導尿管引流不暢有關，晚期則多與吻合口感染、愈合不良有關。因此，術后各引流管通暢性及引流量的觀察對于早發現、早治療至關重要。術后本組患者均未出現尿外滲。

2.2.6.2 尿失禁 尿失禁是前列腺癌根治術后最常見并發癥，與前列腺根治術的范圍相關，患者常因此產生自卑心理，嚴重影響生活質量。尿道外括約肌受損是造成術后尿失禁的主要原因。前列腺癌根治手術后尿道及膀胱頸部要重建，術后患者可循序漸進進行盆底肌功能鍛煉，促進尿控功能的恢復。鍛煉時間：患者術后1周未出現出血和尿外滲即可開始；鍛煉方法：吸氣時用力提肛收縮盆底肌到頂點后屏氣持續5～10 s，呼氣時緩慢松弛肛門休息5～10 s，如此反復10～20次為1組，每日可訓練5～10組，體位可根據患者具體耐受程度選擇，如臥位屈膝和抬臀、臥位直腿抬高、立位等。本組29例患者拔除導尿管后尿控恢復時間成功隨訪28例，其中0～48 h 15例，49～72 h 8例，73 h至術后30 d 2例，術后31～90 d 1例，術后91～180 d 1例，術后16月仍未恢復尿控1例。

2.2.6.3 肺部感染 由于高?；颊叨酁楦啐g，全身麻醉、手術時間長、術后臥床時間長等因素引起排痰不利而導致肺部感染，術后通過深呼吸、叩背、有效咳嗽、霧化吸入等措施促進排痰，保持呼吸道通暢是預防肺部感染的首要措施。此外，遵醫囑合理使用抗生素，保持病室空氣流通，必要時機械輔助改善呼吸功能。本組1例患者手術后48 h并發重度肺部感染，搶救期間家屬放棄治療。

2.2.6.4 下肢深靜脈血栓(DVT) 高危前列腺癌患者多為高齡，大多有基礎血管病變，加之手術影響及臥床時間較長，DVT栓子脫落極易形成肺栓塞而危及患者生命。(1)術前即評估并告知患者和家屬存在DVT和肺栓塞的危險，對于持續口服抗凝劑患者停止口服藥期間，改為皮下注射低分子肝素鈉，以預防栓子形成和脫落。(2)術后臥床期間患者穿血栓梯度壓力襪，下肢使用間歇充氣式壓力泵治療2次/d。(3)早期活動，麻醉清醒即可協助患者開始下肢活動和床上翻身，體力恢復好的患者，術后2～3 d床邊扶坐、扶站等循序漸進下床活動。本組患者均未發生DVT。

2.3 出院指導 出院后仍需多休息，體力逐步恢復后注意勞逸結合，3個月內避免劇烈活動、性生活、提重物和長時間坐姿。繼續執行盆底肌功能鍛煉計劃，進一步促進尿控功能的恢復。出院時帶留置導尿管者，教會患者及家屬留置導尿管相關自護知識和技能，拔除留置導尿管但尿控未完全恢復者，教會患者及家屬一次性尿套或接尿器的使用方法和注意事項，保持患者會陰部和衣物清潔。宜進食高蛋白、高維生素食物，每日飲水>2 000 mL(需關注患者腎功能情況)。定期復診，定期復查PSA，遵醫囑輔助放化療、內分泌治療和中醫治療等。注意觀察有無排尿形態改變和關節疼痛等腫瘤復發和骨轉移表現。

3 討論

傳統觀念認為高危前列腺癌通過手術治療很難達到根治目的，且手術創傷較大，可能導致尿外滲、尿失禁、勃起功能障礙等并發癥，因此放療結合輔助內分泌治療仍為高危前列腺癌應用最廣泛的治療方案[6]。但隨著手術技術的改進，特別是解剖性前列腺癌根治手術以及腹腔鏡技術的開展，高危前列腺癌患者圍術期并發癥及遠期功能損傷發生的概率已大大降低。腹腔鏡下前列腺癌根治術有其創傷小、出血少、術后恢復快等優點，已成為治療局限性前列腺癌的一種規范化術式[7]。因本組高危前列腺癌患者平均年齡較大，合并基礎慢性病較多，術后病情變化快，因而我們在護理過程中根據“高危”這一特點對患者及家屬認真細致地進行評估，根據患者及家屬需要，制訂了一整套護理方案：主要包括給予充分的心理護理和健康教育指導，配合完善術前各項準備，重視慢性基礎疾病的同質化護理，術后嚴密病情觀察，重視留置導尿管和盆腔引流管的護理，早期進行康復鍛煉和并發癥的觀察與預防等，為該組高危前列腺癌患者的圍手術期安全和康復提供了有力的保障。護理過程中還存在不足之處，如對高危前列腺患者的高危因素的細化分析、前列腺癌根治術后對患者性功能恢復的觀察與促進等，還有待不斷深入和完善。

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張淑媛(1976-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作通信作者：顧銀燕，E-mail：gu_668@126.com

R473，R737.25

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.019

2015-12-28)