Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形8例腔內(nèi)修復術圍手術期的護理

俞　青，麻朋艷，張鈿鈿，章丹丹，王曉燕，詹　蕾

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形8例腔內(nèi)修復術圍手術期的護理

俞青，麻朋艷，張鈿鈿，章丹丹，王曉燕，詹蕾

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

摘要：總結8例Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形患者行腔內(nèi)修復術的圍手術期護理。護理措施主要是術前做好專科查體、心理護理、疼痛護理，控制血壓、心率，評估腎臟功能，預防夾層破裂發(fā)生，維持水電解質(zhì)平衡；術后密切觀察生命體征和病情變化，做好一期頸部血管重建術后護理及主動脈夾層腔內(nèi)修復術后的護理，密切觀察術后有無腦缺血、急性上肢動脈缺血和臟器缺血表現(xiàn)，警惕和預防主動脈夾層腔內(nèi)修復術后并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例直接行腔內(nèi)修復術，6例患者一期先行頸部血管重建術，其中5例采用雜交技術、1例采用“煙囪”技術，再二期實施主動脈腔內(nèi)修復術；術后并發(fā)內(nèi)漏、體溫升高伴胸腔積液1例，右上肢肌力下降伴間歇性跛行1例，6例患者術后隨訪無內(nèi)漏、夾層復發(fā)。

關鍵詞：主動脈夾層；迷走右鎖骨下動脈；腔內(nèi)修復；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.014

迷走右鎖骨下動脈是主動脈弓的一種先天性畸形，在臨床上少見，其直接開口于左鎖骨下動脈遠端的左位降主動脈上部，由于Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的第一裂口位于降主動脈峽部附近，因此迷走右鎖骨下動脈成為影響StanfordB型主動脈夾層治療的主要血管[1]。采取何種手術方式確保雙上肢和腦血液供應，以及支架定位準確成功封堵裂口，確保主動脈弓各重要分支血供都極為關鍵[2]。2009年1月至2014年12月，本院血管外科收治8例Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形患者，均在數(shù)字減影血管造影(DSA)全麻下行腔內(nèi)修復術，術后恢復良好。現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組8例，均為男性，年齡40～75歲，平均54.3歲，其中7例病程1 d，1例病程1周，有明確的高血壓病史3例，8例患者均有明顯的胸背部疼痛，其中1例伴持續(xù)的中上腹不適。入院查體：8例患者雙側頸動脈搏動良好，7例雙上肢動脈搏動均可及，血壓對稱，其中3例單側股動脈搏動減弱，1例四肢動脈搏動明顯減弱；8例患者腹部均無壓痛，未及搏動性腫塊；行胸腹主動脈血管造影(CTA)檢查，均可見明顯的主動脈夾層裂口，7例第一裂口靠近迷走右鎖骨下動脈，1例右迷走鎖骨下動脈開口位于第一裂口遠端真腔；1例右腎動脈假腔供血，1例腹腔干真假腔供血，6例內(nèi)臟動脈真腔供血。

1.2手術方式患者均在DSA全麻下行腔內(nèi)修復術，根據(jù)夾層第一裂口位置和腦血液供應影像學資料，2例患者直接行腔內(nèi)修復，6例患者一期先行頸部血管重建術，其中5例采用雜交技術[3]、1例采用“煙囪”技術[4]，再二期實施主動脈腔內(nèi)修復術；手術入路1例采用左側股動脈穿刺技術導入主動脈覆膜支架，7例用股部斜切口暴露股動脈導入主動脈覆膜支架；在主動脈支架釋放前，有3例選擇穿刺一側肱動脈，于升主動脈置入5 F導管備用，以便觀察椎動脈及顱內(nèi)血管交通情況及必要時置入“煙囪”支架保證腦血供。

1.3結果1例患者術后出現(xiàn)內(nèi)漏伴低熱，行主動脈夾層內(nèi)漏封堵術，封堵術后1月復查胸腹主動脈CTA內(nèi)漏消失，患者體溫波動于37.7～37.9℃，查胸腹部CT及B超均提示兩側胸腔少量積液，未予特殊處理，出院后1月胸腔積液消失，體溫恢復正常；1例術后5 d出現(xiàn)右上肢血壓較左側低，皮膚溫度變低，右橈動脈搏動未及等右上肢急性缺血表現(xiàn)，醫(yī)囑予拜阿司匹林腸溶片、西洛他唑片等抗凝、擴血管、改善微循環(huán)保守治療，出院隨訪患者有肌力下降、間歇性跛行表現(xiàn)；6例患者手術獲得成功，出院隨訪無內(nèi)漏、夾層復發(fā)發(fā)生。

2護理

2.1術前護理

2.1.1入院專科查體入院時做好患者的病情觀察，詳細了解患者各系統(tǒng)情況。檢查患者是否有視物模糊、眩暈、共濟失調(diào)、卒中、失語、感覺運動障礙和視覺喪失等腦血供不良臨床表現(xiàn)；檢測患者雙側頸動脈搏動是否正常、對稱，觀察四肢動脈搏動強弱、兩側血壓是否對稱、肢端溫度、四肢肌力情況；了解患者是否有后背撕裂樣或壓榨樣疼痛，由于迷走右鎖骨下動脈直接起源與主動脈弓，血液壓力大，可形成主動脈夾層，導致后背撕裂樣或壓榨樣疼痛，檢查患者是否存在食管、氣管壓迫癥狀，因動脈行走異常可出現(xiàn)氣管、食管受壓而出現(xiàn)的呼吸困難、刺激性干咳、吞咽困難等癥狀，食管后、氣管后右鎖骨下動脈還可形成食管動脈瘺和氣管動脈瘺導致嘔血和咯血。本組患者入院時均有明顯的胸背部疼痛，其中1例伴持續(xù)的中上腹不適；1例四肢動脈搏動明顯減弱，3例單側股動脈搏動減弱。

2.1.2心理護理由于本病發(fā)病急，病情危重，患者對疾病知識缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀的不良心態(tài)，同時因劇烈疼痛不能緩解，情緒緊張，可致血壓升高加重病情，且患者手術難度大，都增加了患者焦慮不安的情緒。通過圖片、宣傳欄、與手術成功的患者交談，及時解決患者疑慮，責任護士講解專業(yè)知識，對患者進行干預，消除緊張情緒，為手術創(chuàng)造良好的心理條件。本組患者術前情緒平穩(wěn)。

2.1.3疼痛護理Stanford B型主動脈夾層病情兇險，發(fā)展極快，發(fā)病時常突發(fā)胸、腹部疼痛，撕裂樣、劇烈、向后背部放射，伴胸悶、大汗淋漓，極度煩躁，疼痛又會引起血壓升高，加重病情。護理上嚴密觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率及尿量情況，采用NRS疼痛評分方法及時準確評估患者疼痛的程度、部位、頻率、持續(xù)時間及緩解方式，同時充分了解夾層撕裂的部位以及危急程度以便更好的掌握病情變化；遵醫(yī)囑使用止痛藥鎮(zhèn)痛，預防夾層破裂的發(fā)生。本組1例患者入院時胸背部疼痛劇烈伴持續(xù)中上腹不適，NRS疼痛評分8分，極度煩躁，血壓高至220/109 mmHg，病情危急，結合臨床影像資料，醫(yī)囑立即特級護理，轉監(jiān)護病房，并予鹽酸瑞芬太尼1 mg+5%葡萄糖50 ml微泵泵入，速度4 ml/h，異丙酚50 ml以10 ml/h速度微泵泵入，同時積極降壓、控制心率治療,腹部不適給予奧美拉唑鈉注射液40 mg靜脈推注1次/d；2例患者主訴胸背部疼痛，NRS疼痛評分5分，醫(yī)囑予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射后緩解；2例患者NRS疼痛評分4分，醫(yī)囑予消炎痛栓1/2片肛塞，疼痛緩解；3例患者NRS疼痛評分2～3分，予繼續(xù)觀察，未使用止痛藥。

2.1.4維持水電解質(zhì)平衡及重點評估腎臟功能患者術前因疼痛、焦慮影響睡眠、飲食，且長期臥床，活動少，胃納差，易引起水電解質(zhì)失衡；患者需行CTA檢查且術中需行主動脈弓和腦血管造影，造影劑有損害腎功能的不良反應。術前監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能變化，評估造影劑對腎臟的損害。本組2例發(fā)生低鉀血癥，鉀分別為3.01 μmol/L和2.90 μmol/L，1例患者發(fā)生低鈣血癥，鈣為1.98 μmol/L，遵醫(yī)囑立即補鉀、補鈣，術前均達正常參考值范圍；3例患者術前肌酐分別為136 μmol/L、144 μmol/L、163 μmol/L，遵醫(yī)囑給予復方氯化鈉溶液500 ml、5%葡萄糖氯化鈉500 ml靜脈滴注，并選用腎毒性小的造影劑，減少腎功能損害，飲食上指導低鹽，限制高鉀食物攝入；1例患者24 h肌酐清除率為130 ml/min，較正常參考值偏高，未特殊處理。

2.2術后護理

2.2.1一期頸部血管重建術后護理

2.2.1.1頸部創(chuàng)口的觀察與護理觀察雙側頸部創(chuàng)口敷料是否干燥，局部有無血腫、皮下滲血，有無呼吸困難、窒息、聲音嘶啞等壓迫氣管和喉返神經(jīng)癥狀。頸部創(chuàng)口引流管接一次性負壓球，經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢，并及時傾倒引流液，保持引流球負壓狀態(tài)，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)引流液異常立即報告醫(yī)生。本組5例雜交技術手術患者術后均帶回左右2條頸部創(chuàng)口引流管，術后當天引流約30～50 ml血性液，引流管均通暢，術后3～5 d拔除，1例“煙囪”技術手術患者予皮片引流，無明顯出血，術后第2天拔除皮片。

2.2.1.2腦血供及右上肢血供的觀察術后觀察患者有無頭暈、突然眩暈、黑曚、共濟失調(diào)、一側臉部或手腳麻木、感覺運動障礙、失語、嗜睡等腦供血不足的癥狀，觀察患者右上肢肢端血運情況，包括皮膚溫度、膚色、肌力、動脈搏動情況，術后常規(guī)測量雙上肢血壓。本組患者術后雙側頸動脈搏動正常，雙上肢血壓對稱，肢端溫暖，肌力正常，無麻木針刺感。

2.2.1.3專科用藥的護理術后常規(guī)使用抗凝、祛聚、改善微循環(huán)治療。抗凝一般選用那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射1次/d或1次/12 h,5～7 d后停止，注射那屈肝素鈣時，部位為臍周5～10 cm同心圓范圍內(nèi)，捏起注射部位皮膚，右手持注射器，食指固定針栓，針頭斜面向上和皮膚呈30～40°快速進針，抽吸無回血，推注藥液，經(jīng)常更換注射部位，預防血腫形成；祛聚采用硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服1次/d或西洛他唑片50～100 mg口服2次/d；改善微循環(huán)選用前列地爾注射液10 μg+等滲鹽水10 ml靜脈推注1次/d或2次/d。本組患者均未發(fā)生血腫情況。

2.2.2主動脈夾層腔內(nèi)修復術后的護理密切觀察生命體征，術后持續(xù)心電監(jiān)護，給氧，監(jiān)測血壓4～5 d，遵醫(yī)囑控制收縮壓在130 mmHg以下。因術中肝素化，密切注意創(chuàng)口部位及動脈穿刺點有無紅腫、滲血，切口部位彈力繃帶包扎，動脈穿刺點沙袋壓迫6～8 h，穿刺側肢體伸直6～8 h，術后臥床48 h。密切觀察患者四肢末梢血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，包括皮膚溫度、色澤、感覺運動情況，協(xié)助患者適當翻身，并指導家屬按摩制動的肢體，以防止深靜脈血栓形成。本組2例患者術后血壓偏高，收縮壓波動于133～145 mmHg，其中1例使用鹽酸烏拉地爾注射液50 mg、1例使用硝普鈉50 mg，均加入等滲鹽水50 ml微泵泵入，血壓穩(wěn)定后改口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg及硝苯地平控釋片30 mg，1次/d；6例患者口服美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片、厄爾沙坦片等控制心率、血壓。本組患者術后無出血、深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生，1例患者術后第2天體溫38.7℃，予物理降溫，改亞胺培南西司他丁鈉0.5 g+等滲鹽水100 ml靜脈滴注1次/8 h， 3 d后體溫波動于37.5～37.8℃，5 d后體溫降至正常，創(chuàng)口無感染。8例患者術后創(chuàng)口均無出血，2例直接行腔內(nèi)修復術的患者，術后右橈動脈搏動均未及，肢端暖，手指活動自如。

2.2.3術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.3.1內(nèi)漏內(nèi)漏是腔內(nèi)修復最常見的并發(fā)癥[2]，其形成原因與動脈夾層破口距左鎖骨下動脈開口距離太短、未能完全封閉破口有關，也可能是由于支架釋放時血流的沖擊使支架向下移位所致。本組1例患者術后發(fā)生內(nèi)漏，擇期行主動脈夾層動脈瘤內(nèi)漏封堵術，手術過程順利，術中造影提示內(nèi)漏成功封堵，術后2 d出院，遵醫(yī)囑術后1月復查CTA，報告內(nèi)漏消失。

2.2.3.2急性臟器缺血及缺血再灌注損傷消化系統(tǒng)缺血：主要由于腹腔干、腸系膜上動脈血流灌注不良引起，術后觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐，進食后加劇，有無淀粉酶升高等，嚴重者可出現(xiàn)腸壞死；腎臟缺血：主動脈夾層內(nèi)膜撕裂，可以引起腎動脈開口受損，灌注不足，術后觀察有無少尿、無尿，肌酐、尿素氮進行性升高等急性腎功能衰竭表現(xiàn)；脊髓缺血：主動脈夾層形成進展過程中，若累及肋間后動脈，或支架釋放后封堵肋間后動脈可引起脊髓缺血，術后觀察患者有無雙下肢感覺運動異常、便秘、尿潴留等；心肌缺血：心肌缺血是老年人常見的死亡原因之一，術后注意觀察有無心肌梗死的早期癥狀，如劇烈胸痛的同時伴有出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等。缺血再灌注損傷，嚴密監(jiān)測肝、腎功能，堿化尿液促進代謝產(chǎn)物排出，維持水電解質(zhì)平衡防止高血鉀。本組患者均未發(fā)生急性臟器缺血和缺血再灌注損傷。

2.2.3.3急性上肢缺血覆膜支架移位或定位不準確，極易引起封堵主動脈弓上肢血供分支，術后觀察雙上肢肢端血運變化，如有無膚色變蒼白、疼痛、皮膚溫度下降，脈搏消失或減弱，運動感覺功能障礙等。本組1例患者頸動脈血管重建術后右上肢血供、肌力均正常，腔內(nèi)修復術后第5天出現(xiàn)右上肢皮膚溫度較左側低、膚色變蒼白、右橈動脈搏動消失、右上肢血壓較左側低(術前相等)的右上肢急性缺血表現(xiàn)，醫(yī)囑予拜阿司匹林片、西洛他唑片等抗凝、擴血管、改善微循環(huán)保守治療，該患者術后隨訪12個月出現(xiàn)右上肢肌力下降，有間歇性跛行表現(xiàn)，無特殊處理，繼續(xù)上述對癥處理，同時加強肢體功能康復鍛煉，促進側支循環(huán)的建立，繼續(xù)門診隨訪。

3小結

Stanford B型主動脈夾層本身病情發(fā)展危急，病死率高，而合并臨床上少見的迷走右鎖骨下動脈主動脈弓先天性畸形處理則更為棘手，醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇正確手術方式，圍手術期護理對于確保手術成功極為關鍵。術前做好專科查體、控制疼痛、控制血壓心率，預防夾層破裂發(fā)生；術后密切觀察生命體征和病情變化，做好一期頸部血管重建術后護理及主動脈夾層腔內(nèi)修復術后的護理，尤其要警惕和預防主動脈夾層腔內(nèi)修復術后內(nèi)漏、臟器缺血及缺血再灌注損失、急性上肢缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

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[4] 舒暢,王暾,黎明,等.“煙囪”技術在治療累及主動脈弓分支動脈的Stanford B型主動脈夾層中的應用[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(47):3320-3323.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0243-04

收稿日期：2015-10-06

作者簡介：俞青(1982-)，女，本科，護師. 董美媛(1970-)，女，本科，主任護師，科護士長.