硬脊膜動靜脈瘺并發下肢靜脈血栓1例的護理

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·個案護理·

硬脊膜動靜脈瘺并發下肢靜脈血栓1例的護理

顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310000)

關鍵詞：胸椎；硬脊膜動靜脈瘺；靜脈血栓；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.033

硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是發生在硬脊膜上的異常動靜脈分流，動靜脈瘺可通過根靜脈向脊髓表面的冠狀靜脈叢返流，導致脊髓靜脈高壓和嚴重的神經功能障礙。瘺口多發生在下胸段或腰段，也可發生在骶段，其他部位少見(85%的患者節段低于胸6水平)。該病主要癥狀為進行性由下而上的肢體麻木無力、背部疼痛、感覺障礙、括約肌功能障礙及性功能障礙，約2/3的患者可因彎腰、屏氣、站立、排便等而使病情加重，男性多發，40歲以上多見，平均發病年齡為55歲[1]。目前認為SDAVF與硬腦膜動靜脈瘺類似，屬于獲得性疾病，發病率為5～10/百萬人[2]。其外科治療方法包括血管內治療和手術治療。該病發病率較低，起病隱匿，是臨床上最容易被誤診的脊髓疾病之一。若能及時明確診斷和合理治療，患者多數恢復良好，而一旦誤診誤治，幾年之內患者即可發展為不可逆的脊髓壞死，終身癱瘓[3-4]。2014年5月，本院神經外科收治1例SDAVF導致脊髓功能障礙并發下肢靜脈血栓患者。現將護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，67歲，因“雙下肢乏力9 d”于2014年5月22日入院。患者9 d前排便后突然出現雙下肢乏力，癥狀逐步加重至無法行走，伴小便無法排出，無大便失禁。MRI增強檢查提示“胸6～胸12水平椎管內血管畸形伴脊髓變性可能”，為進一步治療以“脊髓血管畸形”收住入院。患者既往高血壓病史3年余，最高血壓150/90 mmHg，長期服用依那普利片1片/d治療，血壓控制理想。入院后體檢：意識清楚，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肌力0級，肌張力減低，雙側腱反射消失，臍下至腹股溝平面痛覺明顯減退，雙側腹股溝以下痛覺消失，溫度覺減退，跟膝脛試驗無法配合，雙側病理反射未引出。入院后完善相關檢查，于5月27日局麻下行胸5～腰2胸腰段雙側肋間動脈及腰動脈造影，見胸6～胸7間隙水平偏左側SDAVF。完善術前準備后于全麻下行SDAVF瘺口夾閉+椎管減壓術。患者入院4 d后(5月26日)右下肢肢體出現進行性腫脹，未及明顯皮膚溫度變化，手術當日(5月29日)患者右下肢皮膚溫度高，肢體腫脹進展明顯，急診B超示右下肢腘靜脈血栓形成。醫生告知手術風險后家屬同意繼續手術治療。術后予低分子肝素抗凝、抗感染、營養神經、消腫等對癥治療，遵醫囑予右下肢抬高制動。術后復查胸椎MR顯示：SDAVF術后狀態。B超顯示：腘靜脈未見血栓形成。應患者及其家屬要求，于6月7日轉當地醫院進一步康復治療。出院時查體：患者意識清，對答切題；雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅱ級；臍下至腹股溝平面痛覺好轉，雙側腹股溝以下痛覺存在；大小便無法自控。術后4月復查，患者雙上肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，大小便基本自控，生活基本自理。

2護理

2.1心理護理本例患者喪偶，獨自撫養兒女，性格獨立好強。該疾病發作導致患者無法行走伴大小便無法自控，生活自理能力下降。患者產生消極、憤怒情緒，對護理工作百般挑剔。責任護士增進與患者及家屬溝通，了解患者性格特點，鼓勵患者表達內心的恐懼及憤怒情緒，耐心傾聽。告知患者疾病相關知識，指導保持情緒穩定，以正確態度面對疾病，積極配合治療。患者出院時對護理工作滿意，并主動書寫表揚信表達內心感激。

2.2脊髓血管造影護理脊髓MRI可作為本病的初篩檢查，脊髓血管造影是診斷SDAVF的金標準，是確診本病的主要檢查手段。責任護士深入淺出地講解造影過程，消除患者及家屬的顧慮，保持情緒穩定，保證充足的睡眠。造影前1 d協助患者排空大便；造影日早晨清洗會陰部，貼身穿干凈的病員服，衣服倒背穿，不穿內衣褲，便于暴露檢查部位；禁食4 h,可以適量飲水；去除金屬飾物，排空膀胱，并請家屬陪同前往。造影后取水平臥位，穿刺點沙袋壓迫6 h，穿刺側下肢制動6 h，協助更換體位，以減輕腰背酸痛癥狀。做好穿刺點、傷口敷料及足背動脈搏動的觀察，認真傾聽患者主訴。本例患者脊髓血管造影順利，穿刺側足背動脈搏動正常，穿刺點無出血。

2.3對癥護理

2.3.1深靜脈血栓深靜脈血栓是外科術后及長期臥床患者的常見并發癥之一，嚴重者可繼發肺栓塞而危及生命。研究顯示，導致深靜脈血栓形成的三大原因包括血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態[5]。本例患者既往高血壓病史多年，臥床時間久，血流動力學改變引發腘靜脈靜脈血栓，臨床表現為右下肢肢體腫脹明顯，局部皮膚溫度高。明確診斷后立即停止患側肢體氣壓泵治療。予右下肢抬高15～30°避免壓迫腘窩處，并遵醫囑右下肢制動。每日測量下肢腿圍，觀察患者下肢腫脹程度，受累部位上方有無壓痛、水腫蔓延、皮膚溫度升高、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起等癥狀。加強觀察對側肢體有無靜脈血栓形成。指導患者增加飲水量，保證日飲水量>2 000 ml。對側肢體間歇性氣壓泵治療30 min/次，1次/d，促進肢體血液循環。因患者下肢腱反射消失，無自主活動，指導患者家屬給予左下肢肢體被動活動，積極預防血栓形成。患者出院時右下肢腫脹消退，靜脈血栓消失，未產生嚴重并發癥。

2.3.2便秘本例患者因脊髓功能受損，病灶節段水平以下呈現弛緩性癱瘓、感覺消失和肌張力消失，排便困難，腹脹明顯。遵醫囑予蓯蓉通便劑1支、2次/d口服，以軟化大便，每日3次順時針按摩腹部，20 min/次以促進腸蠕動，指導患者早晨空腹飲1杯蜂蜜水，進食含膳食纖維豐富食物，經上述處理，患者腹脹癥狀有所緩解。

2.4抗凝治療護理患者確診下肢靜脈血栓后遵醫囑予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療。治療過程中監測凝血功能，嚴密觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、皮下出血、血尿等癥狀；指導用海綿棒清潔口腔，避免牙刷損傷牙齦；靜脈穿刺后延長按壓時間；告知患者避免攝入含維生素K較高的食物，如菠菜、芥菜、西蘭花、青蘿卜、海藻、紫菜、海帶、綠茶等食物，以免影響抗凝藥物療效。

2.5皮膚護理本例患者肢體感覺障礙，痛覺減退，自我防護功能降低。保持床單位清潔干燥，定時翻身、叩背，做好皮膚易壓點的觀察及防護，擦身時避免水溫過熱。在護士的精心護理及家屬悉心照料下，本例患者住院期間無皮膚損傷發生。

2.6康復指導患者術后2 d臍下溫度覺好轉，雙下肢肌力Ⅰ級。指導患者進行左下肢肌肉自主收縮運動，家屬協助肢體被動活動，同時加強無靜脈血栓側肢體按摩，按摩者拇指或四指指腹、大魚際、手掌跟緊貼患者皮膚，來回按摩，作用力主要在皮膚上，并用手掌和拇指作圓形或螺旋形連續揉動，動作輕柔緩慢，以免損傷皮膚及肌肉，每次按摩15 min，每日3次。留置導尿期間進行夾管訓練，每2～3 h開放導尿管1次，以鍛煉膀胱的收縮功能，做好管道相關護理，積極預防感染。

3小結

SDAVF護理重點是注意與患者及家屬的有效溝通，幫助患者以正確態度面對疾病，做好脊髓血管造影護理、抗凝治療護理和皮膚護理，實施對癥護理，積極對患者進行早期康復鍛煉指導。

參考文獻：

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學出版社,2005:1017.

[2] Jellema K,Tijssen CC,Van Gijn J.Spinal dural arteriovenous fistulas：a congestive myelopathy that initially mimics a pefipheral nerve disorder[J].Brain,2006,129(12):3150-3164.

[3] Narvid J,Hetts SW,Larsen D,et a1.Spinal dural arteriovenous fistulae:clinical features and long-term results[J].Neurosurgery,2008,62(1):159-166.

[4] Wilbers J,Meijer FJ,Tuladhar A,et a1.Spinal dural arteriovenous fistula:frequently diagnosed late[J].Ned Tijdschr Gen-eeskd,2013,157(12):A5909.

[5] 方曙靜,劉梅,許勤,等.骨創傷患者下肢深靜脈血栓的預防管理[J].護理學雜志,2013,28(16):28-29.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0290-02

收稿日期：2015-10-28

作者簡介：顧秋萍(1986-)，女，本科，碩士在讀，護師.