口腔頜面部嚴重銅水噴濺傷1例的護理體會

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口腔頜面部嚴重銅水噴濺傷1例的護理體會

葉國鳳，邵麗紅，駱雅萍

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

關鍵詞：口腔；頜面部；銅水；噴濺傷；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.036

頭面部是人體的重要暴露部位，容易受到損傷[1]。損傷的原因主要有高速破片、液體、沖擊波和化學燒傷等[2]。因高壓噴射的金屬水損傷具有污染嚴重、救治復雜等特點，而口腔頜面部解剖結構復雜，血管豐富，竇腔多,這些竇腔內常存在一定數量的細菌，當創口與這些竇腔相通時，極易發生感染，當感染蔓延到血管時容易發生大出血，對臨床醫護的救治水平提出了很高的要求。2014年12月，本院濱江院區口腔頜面外科病區收治1例口腔頜面部嚴重銅水噴濺傷患者，現將護理體會報告如下。

1病例簡介

患者，男，40歲，因“銅水噴濺致左口腔、面頸部疼痛、出血1 d”入院。入院診斷為“左側口咽部、口腔、左頸部多發金屬異物，左頜面部及口腔黏膜大面積燙傷”。入院時患者意識清晰，精神軟，端坐位，體溫36.8℃、脈搏104次/min、呼吸26次/min、血壓142/63 mmHg，進食困難，左面部皮膚可見約6.0 cm×3.5 cm大小的紫黑色血痂，左面部、頸部腫脹明顯，張口度0.8 cm，口腔黏膜大面積燙傷，口腔內可見大塊銅塊異物與黏膜粘連明顯。口咽部及頸部CT檢查提示：左側口咽部、口腔、左頸部多發金屬異物，頜面部軟組織腫脹，頸部、左側頜面部、咽旁間隙、咽后壁至上縱膈散在多發積氣。急診在局麻下行氣管切開術，術后醫囑予注射用哌拉西林舒巴坦、奧硝唑氯化鈉注射液抗感染，地塞米松磷酸鈉針消腫治療，小牛血去蛋白提取物注射液營養神經，注射用泮托拉唑鈉護胃治療，人堿性成纖維細胞生長因子局部噴灑口內創口促進創面愈合，準備行頸部CT血管成像檢查以明確異物與血管的關系，待腫脹緩解后再考慮手術取出異物。入院第2天因患者不能進食予插鼻胃管給予鼻飼流質。入院第3天患者發熱，最高體溫達39℃，醫囑予鹽酸氨溴索注射液化痰治療，同時加強局部換藥和口腔護理；頸部CT血管成像檢查提示：鼻咽、口咽左側壁、左側頜下區及舌下區見多發斑點狀致密影，邊界不清，周圍見較多金屬偽影，左側頜面部、兩側咽旁間隙及所示兩側頸部見多發小氣體影。入院第5天體溫降至37.2～37.8℃。入院第7天凌晨00∶29患者突發口腔內大量出血(約500 ml)，口腔內吸引出大量凝血塊及數片金屬片，但無法尋及出血點，經左側口咽部紗布填塞后口腔內出血漸止，但左頸部腫脹，考慮血腫形成。急診在全身麻醉下行口腔頜面部、頸部止血+異物探查取出+左頸外動脈結扎術，術中見血腫位于左下頜骨內側，予清除血腫、止血后探及多枚金屬異物位于頸外動脈附近及下頜骨內側，撐開口腔，可見左口咽、軟腭部分組織缺損，內有多枚金屬異物，均予以取出，將口咽部缺損周圍組織盡可能拉攏縫合，并置碘仿紗條填塞，頸部縫合后置橡皮管引流。手術后繼續予抗感染、消腫、護胃、化痰、輸液及局部營養創面治療。入院第10天予更換金屬氣管套管，入院第16天予氣管套管堵管，入院第19天予拔除氣管套管，拔管后呼吸平穩。入院第22天患者精神好，鼻飼流質正常，生命體征平穩，左頸部傷口加壓包扎，敷料干燥，口內碘仿紗條已抽除，張口度約2 cm，口咽部創面基本愈合，發音好，予帶鼻胃管出院。

2護理

2.1傷口觀察與護理患者入院時左面部、頸部腫脹明顯，張口重度受限，口腔內可見大塊銅塊異物與黏膜粘連明顯，給傷口觀察與口腔清潔帶來了困難。醫生、護士共同配合每日用等滲鹽水沖洗口腔。操作前護士準備50 ml注射器1副、10 cm長的輸液連接管1根、等滲鹽水500 ml、手電筒1只、口鏡1個、口腔鑷1把、小號彎血管鉗1把，干棉球若干、彎盤2只和人堿性成纖維細胞生長因子1瓶，操作時患者取坐位，由醫生用口鏡輕輕撐開患者的口腔，用手電筒檢查口腔內黏膜損傷情況，檢查完畢患者頭部略前傾，取一只彎盤置于患者頜下，護士用50 ml注射器抽取等滲鹽水銜接好連接管，進行反復沖洗口腔黏膜，沖洗過程中密切觀察患者有無口腔出血、銅片脫落，對有明顯出血的部位用干棉球壓迫，沖洗完畢后由醫生再次檢查口腔黏膜情況，對有裸露的銅片及時用血管鉗取出，最后局部噴灑人堿性成纖維細胞生長因子促進黏膜愈合。口腔沖洗3次/d，保持口腔清潔、無異味。在沖洗過程中有出血和銅片脫落時，及時在護理記錄中描述。入院后6 d經口腔沖洗共沖出5 mm×5 mm左右大小銅片7塊。

2.2并發癥觀察與護理

2.2.1大出血的處理本例患者入院第7天凌晨突發口腔內大量出血(500 ml)，血液經鼻流出和經口涌出，大量血液進入氣管可導致患者窒息。立即報告值班醫生，保持患者呼吸道通暢，迅速建立兩路靜脈通道，進行床邊心電監護，密切觀察患者生命體征；穩定患者及家屬情緒，協助醫生口腔內止血；遵醫囑做好交叉配血、及手術前準備工作；如實記錄搶救過程。搶救過程順利，及時送患者進手術室手術。

2.2.2感染的預防與控制本例患者氣管切開后有大量膿血性痰從氣管套管口咳出，最高體溫達39℃，已致肺部感染。及時吸凈氣管、口鼻腔內分泌物，吸痰時嚴格無菌操作；采用等滲鹽水氧氣霧化吸入濕化氣道，2次/d，20 min/次，用等滲鹽水8 ml/h微量泵持續氣道內濕化；進行肺部物理治療，采用背部叩拍、振動法減少分泌物附著于氣道壁，方法：協助患者在床上坐起，頭略前傾，氣管切口前方準備好面巾紙(用于患者咳嗽時及時擦凈痰液，防止痰液四濺)，護士用手腕的力量，將雙手掌微曲叩擊患者背部，從下到上，從兩側到中間，叩拍頻率大約60次/min，扣拍時間1～5 min，同時鼓勵患者用力咳嗽，咳出的痰液及時擦凈[3]。有研究[4]表明，用等滲鹽水沖洗創口在減少創面或切口的細菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低感染方面是有效的，每日用等滲鹽水沖洗創口保持清潔。遵醫囑正確、及時使用抗生素和化痰藥物。經及時、有效的處理，2 d后患者氣管內分泌物明顯減少，體溫降至37.2～37.8℃。

2.3飲食護理本例患者入院時嚴重張口受限，口腔內有滲血、黏膜損傷明顯，自受傷后患者一直未進食。入院后醫囑予鼻飼流質，但在為患者插鼻胃管前受到家屬堅決反對，認為插管會加重患者的創傷，予反復講解置管過程、鼻飼流質對患者的重要性后仍無果。入院第2天再次向患者及家屬講解飲食對患者的重要性，家屬同意置鼻胃管，但必須一次成功，置管前向患者講解置管過程和配合方法，置管時患者取舒適坐位，家屬在一側握住患者的手，用等滲鹽水棉簽清潔右側鼻腔中血痂，取得患者配合后置管一次成功，將鼻胃管用帶子固定于頭部。首次鼻飼注入溫開水50 ml，0.5 h后患者無不適主訴，注入米湯200 ml，置管當日以清淡流質為主，200～250 ml/次，1次/2 h，灌注流汁時患者取半臥位或坐位，灌注速度不能過快，防止返流造成誤吸。置管第2天開始指導家屬自制營養豐富的流汁,如魚湯、鴨湯、蛋羹、果汁、蔬菜汁等。入院22 d患者體質量無明顯下降，帶鼻胃管出院。

2.4心理護理患者在工作時沒有帶防護面具，被熔化的銅水噴濺致口腔、面頸部受傷，銅水冷卻后凝固成大小不等的銅片嵌入在左側口咽部、口腔、左頸部。對突如其來的意外創傷、疼痛和失血的刺激、殘疾和死亡的恐懼，使患者遭受生理和心理的雙重打擊。患者及家屬無法正確面對，患者消沉、畏縮、抑郁；家屬對醫生的任何治療都報懷疑態度。針對患者及家屬的情緒反應，護士適時進行講解和疏導，準備好紙、筆，鼓勵患者表達自己的想法，并告知本院在治療口腔頜面部創傷方面的經驗，消除患者的恐懼心理；做好患者家屬的安撫工作，讓其充分相信醫護人員，樹立戰勝疾病的信心，由患者授權明確的代理人(妻子)作為法定代理人，醫護人員在每項檢查和治療前充分告知患者妻子，讓其理解檢查和治療的目的，再由患者妻子與其他家屬溝通，意見達成統一后簽字、執行。經過醫護人員的不懈努力，入院第4天患者及家屬能夠主動與醫生護士溝通，積極配合治療與護理。

2.5出院指導告知患者出院后注意勞逸結合，避免重體力勞動及劇烈運動；保持口腔及創口清潔，用1∶25替硝唑含漱液漱口2～3次/d，每天經口喝適量溫開水，起到自潔沖洗口腔作用，以防感染；指導家屬鼻飼流質灌注方法，200～250 ml/次，1次/2 h，灌注流汁時患者盡量坐位，速度不能過快，避免食物殘渣的注入，防止食物反流造成誤吸及管道堵塞；發現傷口紅腫、疼痛、有異常分泌物及發熱等不適，及時到醫院就診；出院后7～10 d門診復診；指導患者開口訓練：即張口至顳部肌肉稍有脹感，保持此姿勢約5～10 min，休息1 min，重復此動作，練習3～4個循環,每天練習3次，直至張口度>3 cm；加強勞動安全意識，工作時戴好防護面罩，穿好工作衣。

3小結

因金屬銅水的高壓噴濺，金屬銅水密集而分散地分布于患者口腔、頸面部，造成黏膜、皮膚、軟組織廣泛的損傷，且極難清除干凈(包括自身免疫排斥清除和外力清除) 。護士重視患者的主訴，密切配合醫生做好患者的治療與處理，做好傷口觀察與護理、密切觀察病情變化，做好大出血、感染等并發癥的觀察與處理，加強飲食護理、心理護理和出院指導，提高患者的救治成功率。

參考文獻：

[1] 李曉東,楊建民,王鵬.頭面部爆炸傷顏面修復序列化治療體會[J].第三軍醫大學學報,2011,33(21):2316-2317.

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[3] 葉國鳳,邵麗紅,孫紅燕,等.45例口腔頜面部游離組織瓣移植術并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2014,49(11):1361-1364.

[4] 林釗銳.沖洗在口腔頜面部損傷中的臨床應用分析[J].臨床合理用藥,2014,7(1B):114-115.

中圖分類號：R473.78

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0296-03

收稿日期：2015-10-29

作者簡介：葉國鳳(1965-)，女，本科，副主任護師.