動脈瘤性蛛網膜下腔出血首次CTA假陰性患者28 例臨床分析

高永峰　朱軍武　姚俊恒　井志強

河南襄城縣人民醫院 1)神經外科； 2) CT室　襄城　461700

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動脈瘤性蛛網膜下腔出血首次CTA假陰性患者28 例臨床分析

高永峰1)朱軍武1)姚俊恒1)井志強2)

河南襄城縣人民醫院 1)神經外科； 2) CT室襄城461700

【摘要】目的探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血首次CTA假陰性患者的可能原因及處理方法。方法對2011-03—2015-03收治28例動脈瘤性蛛網膜下腔出血首次CTA假陰性患者的資料進行回顧分析。結果28例患者均行頭顱CT檢查明確有蛛網膜下腔出血行16層CTA檢查，全部陰性患者均行DSA復查。首次復查陰性患者給予抗血管痙攣藥物并在三周后復查DSA，DSA結果首次檢查發現動脈瘤26個，其中1例復查DSA檢出2個動脈瘤。本組26例動脈瘤中，位于大腦中動脈6例，前交通動脈4例，頸內動脈-后交通動脈7例，眼動脈動脈瘤2例，后循環動脈瘤7例。26例假陰性動脈瘤最大直徑<3 mm。其中2例DSA檢查仍為陰性，于1～3個月后再復查CTA或DSA，仍為陰性。 結論對于高度懷疑動脈瘤出血的彌漫性蛛網膜下腔出血患者，及時行CTA檢查，如CTA為陰性又不能完全排除動脈瘤者，等腦血管痙攣期結束后行DSA，能降低CTA假陰性率。

【關鍵詞】CTA假陰性；動脈瘤性蛛網膜下腔出血；首次，DSA

自發性蛛網膜下腔出血是多種病因引起的急性出血性腦血管疾病，大多由顱內動脈瘤破裂導致，病情進展迅速，如不及時處理，預后極差。早期明確蛛網膜下腔出血病因并作針對性治療，可有效降低再出血風險并提高存活率[1-3]?，F對2011-03—2015-03 間收治的首次CTA檢查中為陰性28例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者資料進行回顧分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組28例患者中男13例,女15例；年齡40～65歲。Hunt-HessⅠ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級9例。

1.2檢查方法16層CTA檢查：采用GE公司生產的(BrightSpeed)16層螺旋CT機行CTA檢查。DSA應用SIDMDNS公司生產1 200mA數字血管減影X線機進行檢查。CTA陰性者如病情允許，盡快安排在出血3 d內再行DSA檢查，由經驗豐富的神經外科醫師對原始及重組圖像進行分析判斷。影像學檢查以DSA圖像為標準。

2結果

28例患者均行頭顱CT檢查明確有蛛網膜下腔出血行16層CTA檢查，全部陰性患者均行DSA復查。首次復查陰性患者給予抗血管痙攣藥物并在3周后復查DSA。DSA結果首次檢查發現動脈瘤26個，其中1例復查DSA檢出2個動脈瘤。26例動脈瘤中，位于大腦中動脈6例，前交通動脈4例，頸內動脈-后交通動脈7例，眼動脈動脈瘤2例，后循環動脈瘤7例。26例假陰性動脈瘤最大直徑<3 mm。其中2例DSA檢查仍為陰性，于1～3個月后再復查CTA或DSA，仍為陰性。

3討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血病情兇險，進展急劇，病死率及致殘率都非常高。特別是首次破裂后隨時面臨再次出血的風險。再出血的動脈瘤病死率明顯增高。因此早期明確診斷蛛網膜下腔出血病因并積極治療有顯著臨床意義。DSA是腦動脈瘤診斷的金標準，但DSA是一種有創檢查，技術要求高，難以顯示動脈瘤與周圍組織的關系，可誘發動脈瘤再出血、腦梗死以及腦血管痙攣等嚴重并發癥。特別是高級別動脈瘤，風險明顯增加。在動脈瘤破裂的最初6 h內不宜行DSA檢查。與DSA檢查相比， CTA是一種無創、快速的血管檢查技術，尤其適合于病情危重、Hunt分級3級以上、高齡且合并多種疾病如凝血功能異常等而不適合立即行DSA檢查的患者及急診SAH患者的篩查，對臨床治療有良好的指導和參考作用。隨著CT設備及計算機三維重建技術的發展，CTA在診斷顱內動脈瘤的準確率明顯提高。64排CTA的圖像特征能準確顯示動脈瘤及其特征并且決定行夾閉或者血管內介入治療[2-5]。

CTA可以作為診斷蛛網膜下腔出血的一個主要的診斷工具，甚至將取代DSA。但CTA也有局限性，CTA可能受到部分容積效應不同程度的影響，從而導致其對靠近顱底以及海綿竇區且體積較小的動脈瘤的靈敏度低。但對于直徑>3 mm的動脈瘤其診斷結果與DSA無顯著差異，CTA假陰性的客觀因素主要與動脈瘤的大小及部位、血管痙攣導致動脈瘤閉塞等因素有關，所以CTA存在一定程度的假陰性率。CTA的局限性表現為以下幾個方面：(1)CTA空間分辨率不及DSA，使其顯示小動脈瘤的敏感度下降?！? mm的小動脈瘤，特別是大腦中動脈分叉處的動脈瘤常被漏診。本組發現CTA假陰性的病例其動脈瘤最大直徑均小于3.0 mm，對于微小動脈瘤的診斷CTA仍顯不足。(2)蛛網膜下腔出血引起的血管痙攣致使動脈充盈不足，尤其是小動脈，造影劑未能充分進入動脈瘤腔，導致成像困難，難以識別。本組有3例就是在血管痙攣期過后再次復查DSA發現的。CTA對顱內動脈 的三級小血管分支及穿支動脈的顯示較差，對于后循環動脈瘤CTA尚不能替代DSA。此外CTA不能顯示腦循環動態血流動力學改變，也是導致假陰性的原因。(3)顱底骨性突起較多，由于骨質覆蓋、血管彎曲、偽影遮蓋均可影響動脈瘤的檢測。如頸內動脈巖骨段及海綿竇段動脈瘤，就易受顱骨及海綿竇內血液的影響，顯示較差;而眼動脈和后交通動脈處的動脈瘤，則容易被誤認為是骨性突起而漏診。本組1例后交通動脈瘤，即因為被誤認為是骨性突起而漏診。(4)增強后血管CT值與鄰近的骨質密度相近，受此影響CTA對靠近顱底部小動脈瘤因而顯示不清。本組1例眼動脈瘤，1例后交通動脈瘤就因此造成假陰性。(5)檢查時造影劑注射劑量不足，動脈瘤與其他血管重疊時會影響分析。后期在進行去骨減影時，同時會將部分血管減去，而容易導致微小動脈瘤的漏診。CTA采集數據進行圖像重建過程中可能會有信息丟失，個人技術、參數設置等對圖像質量均有一定的影響。(6)對于多發性動脈瘤患者，臨床醫生診斷時常關注于SAH“責任動脈瘤”，而忽視了未破裂的動脈瘤，也會造成漏診。本組1例多發動脈瘤因此漏診。(7)CTA診斷的陽性率及準確率與診斷醫師對顱內血管解剖知識的掌握及經驗有很大關系[6-8]。

我們認為，在SAH的治療過程中，CTA因其易操作、精確等特點，在一定程度上已可替代DSA。CTA的檢查結果完全可以被當做蛛網膜下腔出血篩查、行動脈瘤夾閉術或介入栓塞術前的參考依據。但由于CTA自身的一些局限性，目前尚不能完全取代DSA。所以對于CTA不能確定蛛網膜下腔出血病因時，均需限期進一步行DSA檢查以明確診斷。

4參考文獻

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[8]崔振海,楊菊紅.MSCTA在腦血管病變中的診斷價值[J]. 中國醫學創新，2013，10(11)：88-89.

(收稿2015-10-22)

Clinical analysis of 28 cases of patients with subarachnoid hemorrhage for the first time with CTA false negative

GaoYongfeng,ZhuJunwu,YaoJunheng,JingZhiqiang.

DepartmentofNeurosurgery,XiangchengCountyPeople'sHospital,Xiangcheng461700,China

【Key words】CTA false negative; subarachnoid hemorrhage; first, DSA

【Abstract】ObjectiveTo investigate the possible causes and treatment methods of the first CTA false negative patients with subarachnoid hemorrhage. MethodsThe data of 28 cases of patients with subarachnoid hemorrhage in our hospital from March 2011 -2015 to March CTA were retrospectively analyzed.ResultsAll 28 patients underwent CT examination, and 16 patients with subarachnoid hemorrhage underwent CTA examination, all patients underwent DSA scan. The first review of the negative patients given anti vascular spasm drugs were applied and three weeks after DSA, DSA findings for the first time to check the 26 aneurysm, of which 1 case DSA detected 2 aneurysms. This group of 26 patients with aneurysms, located in the middle cerebral artery in 6 cases, 4 cases of anterior communicating artery, internal carotid artery and posterior communicating artery in 7 cases, ophthalmic artery aneurysm in 2 cases, posterior circulation aneurysms in 7 cases, 26 cases of false negative aneurysm maximum diameter <3 mm. 2 cases were still negative, and the CTA or 1～3 after DSA months was still negative.ConclusionFor patients with diffuse subarachnoid hemorrhage, a strong suspicion of arterial aneurysm bleeding, give them CTA check, CTA negative, can not be completely ruled out, and after the end of other cerebral vasospasm give them the DSA, can greatly reduce the false negative rate(92.8%，26/28).

【中圖分類號】R814.42

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0004-02