結節性甲狀腺腫改良甲狀腺次全切除術38例臨床分析

孫中華

河南項城市人民醫院普外科　項城　462000

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結節性甲狀腺腫改良甲狀腺次全切除術38例臨床分析

孫中華

河南項城市人民醫院普外科項城462000

【摘要】目的總結改良甲狀腺次全切除術治療結節性甲狀腺腫(結甲腫)的方法及效果。方法對38例氣管不同程度受壓移位的結甲腫患者實施改良甲狀腺次全切除術。回顧性分析患者的臨床資料。結果本組手術時間90～120 min，術中出血量70～100 mL。術后第2、4天各發生1例喉返神經暫時性損傷，對癥處理后1個月內聲音逐漸恢復正常。未發生創面出血、飲水嗆咳、低鈣血癥和永久性喉返神經損傷等并發癥。隨訪3～6個月，復查頸部彩超及CT，均顯示氣管居中、受壓解除；檢測甲狀腺功能均在正常范圍。結論對氣管不同程度受壓移位的結甲腫患者，應實施手術治療。熟悉甲狀腺的局部解剖學知識，熟練規范進行手術操作，改良甲狀腺次全切除術是安全、有效的。

【關鍵詞】結節性甲狀腺腫；改良甲狀腺次全切除術；臨床分析

由于碘的攝入不足，無法合成足夠的甲狀腺素，便反饋導致垂體TSH分泌增多并刺激甲狀腺增生、濾泡擴張和代償性增大。隨著病變的發展，擴張的濾泡聚集成數個大小不一的結節，便形成結節性甲狀腺腫(結甲腫)[1]。2011-06—2015-06，我們對38例氣管不同程度受壓移位的結甲腫患者實施改良甲狀腺次全切除術，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例患者，男13例，女25例；年齡32～48歲。均以頸部腫大伴活動時呼吸不暢為主訴入院。術前頸部彩超、CT檢查提示，甲狀腺體積增大，其內有大小不一、數目不等的實性、囊性或囊實性結節。氣管受到病變嚴重的一側腺葉壓迫管腔變窄并向對側移位。甲狀腺功能在正常范圍。術中快速病理學檢查及術后常規病理學檢查確診為結甲腫。

1.2手術方法均在氣管插管全身麻醉下施術。

1.2.1顯露甲狀腺(1)分離皮瓣：患者仰臥，肩部墊高，頭向后仰，常規消毒、鋪巾。取胸骨切跡上2橫指橫弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌前緣。依次切開皮膚、皮下和頸闊肌。用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩。將皮瓣向四周牽開。(2)切斷頸前肌群：電刀沿兩側胸鎖乳突肌前緣切開，并在胸鎖乳突肌與頸前肌群間作鈍性分離。距胸鎖關節上2、3 cm分別縫扎兩側的頸前淺靜脈。向兩側牽開胸鎖乳突肌，縫扎線間橫行切斷頸前肌群直至甲狀腺固有被膜。(3)游離出甲狀腺：在頸前肌群深面作鈍性分離，上至甲狀軟骨，下至鎖骨上緣。上下牽開頸前肌群，整個甲狀腺便顯露在手術野內。在甲狀腺內、外被膜間鈍性游離出雙側甲狀腺腺葉。

1.2.2切除病變嚴重側腺葉(1)切斷峽部：在甲狀腺峽部上緣將椎體葉基底部橫斷結扎。用彎鉗由峽部上緣緊貼氣管前壁從峽部下緣穿出，電刀切斷峽部，兩斷端從氣管上稍加游離后予以縫扎，顯露出氣管前壁。(2)顯露甲狀軟骨下角：將甲狀腺懸韌帶切斷、結扎并向下牽引，顯露甲狀腺上極。緊貼甲狀腺結扎、鉗夾、切斷甲狀腺上動靜脈。向前內側翻轉甲狀腺葉，將甲狀腺中靜脈結扎、切斷。用示指向后推開甲狀腺外被膜，即可顯露出氣管食管溝和甲狀軟骨下角。(3)顯露喉返神經(RLN)：在甲狀軟骨下角前下方約5 mm顯露RLN入喉處并由此向下在氣管食管溝外側分離出RLN主干，直至甲狀腺下血管處。直視下避開RLN，結扎、切斷甲狀腺下血管。將整個腺葉從氣管上切除下來。

1.2.3對側腺葉部分切除沿腺葉氣管水平處周圍置一排小彎鉗。先用手術刀沿小彎鉗內側切開甲狀腺內被膜和少許腺組織，再用電刀楔形切除甲狀腺組織的50%左右，縫閉腺體殘面。將切除的標本送快速病理學檢查，結果為良性病變后，放置“Y”引流管，縫閉切口諸層。

1.3術后處理術后第3天更換敷貼，第5天拆除切口縫線。常規病理檢查結果證實為結甲腫后出院。1個月后復查根據甲功檢查結果決定是否需服用甲狀腺制劑及服用劑量。

2結果

本組手術時間90～120 min，術中出血量70～100 mL。術后第2、4天各有1例患者聲音嘶啞，經理療及對癥處理，1個月內逐漸恢復正常，纖維喉鏡檢查雙側聲帶活動正常。本組未發生創面出血、飲水嗆咳、口周麻木、手足抽搐和永久性喉返神經損傷等并發癥。隨訪3～6個月，復查頸部彩超及CT，均顯示氣管居中、受壓解除；除10例患者需服用優甲樂25～50 μg/d外，其余患者均未服用優甲樂。檢測甲狀腺功能均在正常范圍。

3討論

3.1結甲腫的診斷結甲腫主要表現為甲狀腺不同程度的腫大和腫大腺體內的一側或兩側有多個(或單個)結節。當腫大的腺體和結節壓迫氣管時，可出現氣管移位和狹窄影響呼吸。彩超掃查可提示結節的數目、大小、部位、性狀及彈性評分，獲得甲狀腺結節的患病率為20%～76%[2]。CT、MRI對于鑒別甲狀腺結節的性質不優于彩超，但可顯示氣管受壓的程度。術中快速冰凍病理檢查及術后常規病理學檢查準確率高，可為醫生選擇手術方式和范圍提供可靠的依據。

3.2結甲腫的治療目前眾多學者建議應給早期治療，因為：(1)可繼發甲亢(占甲亢的10%～30%)，且惡變率可達17.6%[3-4]。(2)藥物治療效果不佳[5]。(3)常并存微小乳頭狀癌[6]。(4)腫大的腺體和結節可壓迫周圍器官和組織。目前臨床采用的治療措施有：(1)超聲引導下微波消融術[7]。(2) 腔鏡下甲狀腺切除手術[8]。(3)傳統開放手術。由于微波消融術和腔鏡下甲狀腺切除手術需要特殊的醫療設備、較高的腔鏡操作水平及適應證的局限性。傳統開放腺葉次全切除術仍是目前治療結甲腫的主要術式[9]。

3.2改良甲狀腺次全切除術的要點及優勢(1)由于在兩側乳突肌間切斷并游離、牽開頸前肌群，故充分顯露了整個巨大的甲狀腺，利于手術操作。(2)首先將峽部切斷顯露氣管前壁，不僅增加了腺葉的活動度、基本阻斷了兩側腺葉相互間的血供便于手術操作和減少出血，而且以食管前壁為參照進行手術，有利于保護氣管食管溝和甲狀軟骨下角處的喉返神經(RLN)。(3)在腺葉切除過程中顯露RLN入喉處和主干，可避免RLN損傷。(4)病變嚴重側腺葉全切、對側腺葉不阻斷腺體血供行部分切除，既可達到雙側腺葉次全切的效果，又避免了雙側RLN損傷、甲狀旁腺誤切。還保留了殘留腺體的血供，有利于術后甲狀腺功能的恢復。

4參考文獻

[1]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：239.

[2]孫寧，劉一飛，田大宇.目前國內甲狀腺結節的診斷要點綜述[J].醫藥論壇雜志，2014，35(2)：139.

[3]黃宇騰，夏利剛，潘凱．14例結節性甲狀腺腫并甲亢的外科診治體會[J]．廣東醫學，1999,20(7):37-38.

[4]徐立華.手術治療甲狀腺多發結節76例臨床分析[J].中國現代醫生，2011，40(5)：145-146.

[5]張士彬.手術治療甲狀腺多發結節臨床觀察[J]. 醫藥論壇雜志，2014，35(1)：83.

[6]李科，李莉.甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床診斷[J].河南外科學雜志，2013，19(6)：33.

[7]徐書杭，劉丹，劉超.甲狀腺結節的射頻消融治療[J].國際內分泌代謝雜志，2013,33(4)：243-244.

[8]柏斗勝，談景旺，蔣國慶，等.完全腔鏡下甲狀腺切除26例療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15(11)：63-64.

[9]唐宗富，賴萬強，朱高勇，等.腔鏡結節性甲狀腺腫手術臨床應用體會[J].河南外科學雜志，2014，20(1)：37-39.

(收稿2015-12-06)

【中圖分類號】R736.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0012-02