腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻體會

孔曉寧

鄭州市金水區總醫院普外科　鄭州　473000

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腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻體會

孔曉寧

鄭州市金水區總醫院普外科鄭州473000

【摘要】目的總結腹腔鏡下腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的體會。方法采用腹腔鏡下腸粘連松解術治療26例腹腔手術后粘連性腸梗阻，對患者的診治資料進行回顧性分析。結果本組26例患者中，22例順利完成手術。手術時間34～145 min。患者術后第1天開始下床活動，術后26～48 h恢復肛門排氣后，拔除胃管開始進流質食物。僅3例患者術后使用止痛劑。3例患者因腸袢致密粘連成團、腔鏡下粘連松解困難，1例患者因多段小腸腸管與原腹壁切口致密粘連，松解時腸管多處損傷而中轉開腹完成手術。術后未發生腸瘺、腹腔感染等并發癥，住院時間4～9 d，順利出院。隨訪6～12個月，無1例腸梗阻復發者。結論對非手術治療無效的粘性梗阻患者，采用腹腔鏡下腸粘連松解術，具有適應證寬、創傷小、對腹腔臟器干擾輕、術后患者胃腸功能恢復快、并發癥少等優勢。但必須把握好手術適應證和中轉開腹的時機。

【關鍵詞】粘性腸梗阻；腹腔鏡；腸粘連松解術

任何原因引起的腸內容物通過障統稱為腸梗阻。其中腹腔手術引起的小腸腸管之間及其和周圍組織及臟器之間粘連，使腸內容物通過受阻，稱為粘連性腸梗阻。是腸梗阻最常見的類型，發病率占腸梗阻的40%～60%[1]。雖然經過非手術治療，大多數單純性或不全性粘連性腸梗阻患者梗阻可暫時緩解，但對于絞窄性、完全性粘連性腸梗阻患者，或腸梗阻反復發作、嚴重影響患者的生活質量，或非手術治療效果不佳，應給予手術治療[2]。2009-04—2014-04，我科選擇26例腹腔手術后粘連性梗阻患者，實施腹腔鏡下腸粘連松解術，效果良好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例患者中男17例，女9例；年齡28～66歲。23例患者有1次開腹手術史：闌尾切除術14例，外傷性小腸破裂修補術5例，根治性右半結腸切除術2例，子宮全切術2例。3例患者在闌尾切除術后1～2 a分別有1次開腹腸粘連松解術。病程：1～5 a。依據病史、癥狀、體征及影像學檢查結果確診為粘連性腸梗阻。均因腸梗阻長期反復發作、非手術治療效果不佳接受手術治療。

1.2手術方法

1.2.1建立CO2氣腹和觀察、操作孔氣管插管全麻，平臥位。原切口旁開4～6 cm直視法開放建立CO2氣腹，氣壓維持在11～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa ) ，置入10 mm Trocar作為觀察孔。根據原切口位置、首次手術方式、腹腔鏡探查腹腔內粘連的類型、范圍、部位及程度，置入2～3個10 mm Trocar作為操作孔及輔助操作孔。

1.2.2粘連類型及處理措施(1) 小腸袢間相互粘連成團:疏松粘連可用分離鉗分離。若粘連較為致密，使用超聲刀分離。嚴重致密粘連腔鏡下松解困難，應中轉開腹手術(本組3例)，以免嚴重損傷多處腸管。(2)腹壁切口與腸管粘連：點狀粘連腸管扭折成銳角者，用無損傷鉗向一旁牽拉粘連腸管，使其保持一定的張力。用電凝鉤直接分離粘連處，解除腸管扭折或形成的銳角。若為多段小腸腸管與原腹壁切口致密廣泛粘連，松解困難或松解粘連時腸管多處嚴重損傷，應中轉開腹手術(本組1例)。(3)腸管之間的粘連：疏松膜狀粘連可直接用分離鉗分離。若粘連較為致密，使用超聲刀分離。(4)粘連系帶：可壓迫小腸腸管、致粘連處小腸扭轉或形成內疝。用電凝鉤直接切斷粘連系帶，解除壓迫、復位內疝或腸扭轉。(5)檢查：從Treitz韌帶開始檢查小腸直至回盲部。用可吸收線修補損傷的腸管漿肌層，腸壁創面上的滲血用止血紗條壓迫。(6)溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，注入幾丁糖[3]，放置腹腔引流管，關閉腹壁戳口。

2結果

本組26例患者中，22例順利完成手術。手術時間34～145 min。患者術后第1天開始下床活動，術后26～48 h恢復肛門排氣，拔除胃管開始進流質食物。僅3例患者術后使用止痛劑。3例患者因腸袢致密粘連成團松解困難，1例因多段小腸腸管與原腹壁切口致密粘連，松解時腸管多處嚴重損傷而中轉開腹完成手術。術后未發生腸瘺、腹腔感染等并發癥，住院時間4～9 d，順利出院。術后隨訪6～12個月，無1例腸梗阻復發者。

3討論

腹腔術后小腸腸管之間及其和周圍組織(網膜、系膜、腹膜)及臟器之間均可發生粘連。若粘連不影響腸內容物通過，患者可無臨床癥狀，若造成腸內容物通過障礙，則引起小腸梗阻的癥狀和體征[4]。雖然非手術治療多可暫時解除梗阻，緩解癥狀，但往往反復發作。每次發作均需行禁飲食、胃腸減壓和腸外營養支持等治療措施，給患者及其家庭帶來巨大痛苦和壓力，直接影響到患者的生活質量[5]。部分患者甚至第一次發作即為絞窄性腸梗阻，需要急診手術治療。

既往對需要手術的粘連性腸梗阻患者多采用開腹腸粘連松解術，該手術的最大缺點是會再次加重腹腔內的粘連而引起腸梗阻復發。小腸排列術雖然降低了腸梗阻的復發率，但增加手術難度、延長手術時間，加重對小腸腸管和腹腔的干擾，創傷較大。

近年來，隨著腹腔鏡技術水平的普及和提高，腹腔鏡下腸粘連松解術已廣泛用于粘連性腸梗阻的治療。與開腹手術比較，腹腔鏡手術具有以下優勢：(1)避開原切口瘢痕處進腹探查，減少了手術難度及腸管損壞的幾率。(2)通過腹腔鏡攝像頭，將腹腔內粘連的部位、范圍、程度及分型放大而清晰顯示在電視屏幕上。手術適應證寬，能夠早期對腹腔實施全面而系統的探查，避免因延誤手術時機而造成腸管壞死[6]。(3)切口小、創傷小、在相對封閉的環境中用微創器械進行操作，對腹腔騷擾輕微，患者術后可早期下床活動、胃腸功能恢復快，術后腸粘連程度輕微，減少腸梗阻的發生率。(4)對中轉開腹患者，可在電視屏幕監視下選擇手術切口，可有效避免開腹時傷及腸管。

對于多次接受過開腹手術者、首次手術范圍較大且腹腔污染較重者，或估計有腸管壞死者，應慎行腔鏡手術。此外，若腹腔廣泛嚴重密粘連致連松解困難，或松解過程中腸管多處嚴重損傷時，應果斷中轉開腹手術，以保證患者的安全。

4參考文獻

[1]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:377-378.

[2]邵華, 孫威, 蔣本春，等.改良內置管小腸排列術在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應用[J].山東醫藥，2011，51(18)：99-100.

[3]高磊，劉寒松，胡揚喜. 腹腔鏡腸粘連松解術中應幾丁糖治療粘連性腸梗阻56例療效觀察[J].山東醫藥，2013，53(45)：105.

[4]馮永東，周其林.小腸內置管腸排列術治療粘連性腸梗阻52例臨床研究[J]，華中科技大學學報，2010,39(6):860-862.

[5]虞衛新，徐群，萬航.腹腔鏡腸粘連松解術的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20 (4):319.

[6]曲洪濱. 腹腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻的療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8(1)：47-48.

(收稿2015-11-17)

【中圖分類號】R574.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0016-02