不同固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效觀察

孫琰　李雪寒

天津市咸水沽醫(yī)院骨科　天津　300350

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不同固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效觀察

孫琰李雪寒

天津市咸水沽醫(yī)院骨科天津300350

【摘要】目的觀察不同內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床效果。方法將64例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者隨機(jī)分為2組，各32例。觀察組采用切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用閉合復(fù)位外固定架固定治療。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均大于對(duì)照組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(0.00%)低于對(duì)照組(12.50%)，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05。2組患者術(shù)后均隨訪6～12個(gè)月，依據(jù)腕關(guān)節(jié)Gartland and Werley評(píng)分：觀察組優(yōu)良率90.63%(29/32),對(duì)照組優(yōu)良率84.38%(27/32),2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定及閉合復(fù)位外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折均能獲得良好療效，且各有利弊，可根據(jù)患者病情及意愿合理選擇治療方式。

【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端骨折;固定方式;療效

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生于距橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm處的骨折，常伴明顯移位，好發(fā)于骨質(zhì)疏松患者，女性較為常見[1]。2013-10—2015-01間，我科對(duì)64例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者分別采用外固定支架和鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組64例患者均符合橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男28例，女36例；年齡32～64歲，平均50.38歲。致傷原因：跌滑傷30例，交通車禍傷22例，暴力擊打傷12例。左側(cè)骨折29例，右側(cè)骨折35例。骨折類型：A3型20例，B2型18例，B3型14例，C1型8例，C2型4例。橈骨短縮均>5 mm，關(guān)節(jié)面移位均>2 mm，并排除病理性、陳舊性骨折。患者術(shù)前均簽署知情同意書。隨機(jī)為對(duì)照組和觀察組2組，每組32例。2組患者年齡、性別、致傷原因、骨折類型等基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法(1)觀察組采用“T”型鋼板內(nèi)固定：臂叢麻醉后根據(jù)骨折移位情況選擇手術(shù)入路。掌側(cè)入路者于橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，切開皮膚和皮下組織后，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈和正中神經(jīng)。避免損傷正中神經(jīng)及鄰近血管組織。縱行切開旋前方肌并牽向尺側(cè)，充分暴露骨折端及移位骨塊。背側(cè)入路取腕部橈背側(cè)做縱弧形切口，向近端延長(zhǎng)至橈骨莖突以上約6～8 cm，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至橈腕關(guān)節(jié)，逐層切開。將橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、短伸肌肌腱牽向橈側(cè)，將拇長(zhǎng)伸肌肌腱牽向尺側(cè)。充分暴露橈骨背側(cè)的骨折斷端和掌側(cè)面碎骨塊。清理骨折斷端，C型臂透視下對(duì)患者的骨折以及關(guān)節(jié)面情況進(jìn)行探查和骨折復(fù)位。恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨遠(yuǎn)段尺側(cè)傾斜角(20°～25°)、橈骨遠(yuǎn)段掌側(cè)傾斜角 (10°～15°)及關(guān)節(jié)面的平整。使用克氏針臨時(shí)固定。 如有骨缺損，可用自體髂骨或人工骨填充植骨。復(fù)位滿意后根據(jù)骨折情況選擇不同長(zhǎng)度的 “T”型鋼板實(shí)施內(nèi)固定。取出克氏針[2]。(2)對(duì)照組采用外固定支架治療。局麻下取仰臥位，前臂置于中立位。C臂機(jī)透視下手法牽引復(fù)位骨折端后，自第2掌骨背外側(cè)做2個(gè)縱向小切口, 依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分開肌肉。與掌骨額狀面成30°垂直骨縱軸置入外固定架螺釘2枚。再在橈骨背外側(cè)做2個(gè)小切口,自肌間隙進(jìn)入,與橈骨額狀面成30°垂直橈骨縱軸平行置入2枚外固定架螺釘，連接固定架。C臂透視下再次牽引復(fù)位并檢查骨折端對(duì)位、對(duì)線和復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度及支架連接等情況滿意后，調(diào)整鎖緊裝置，旋緊螺母鎖死固定架。術(shù)后定期檢查支架的位置和功能。根據(jù)恢復(fù)情況術(shù)后2～3 d可開始進(jìn)行手指屈伸功能練習(xí)。術(shù)后3周攝X線片后改功能位固定,根據(jù)X線片骨折生長(zhǎng)情況,4～6周后在醫(yī)生指導(dǎo)下松開支架延長(zhǎng)器,積極活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。術(shù)后2個(gè)月左右骨折愈合可拆除外固定支架，醫(yī)生指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉。

1.3療效評(píng)價(jià)參照Gart-land-Werlev腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]， 對(duì)患者掌傾角、尺偏角和橈骨短縮等情況進(jìn)行評(píng)估。包括畸形情況、主客觀評(píng)價(jià)和并發(fā)癥。優(yōu)：0～2分，良：3～8分， 可：9～20分， 差：>20分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用STATA11.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料應(yīng)用表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用n標(biāo)書，組間比較采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組 6個(gè)月腕關(guān)節(jié)Gartland and Werley功能評(píng)分比較2組腕關(guān)節(jié)Gartland and Werley功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.22組手術(shù)一般情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均高于對(duì)照組。觀察組術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)4例(12.50%)釘?shù)栏腥荆?jīng)加強(qiáng)換藥后愈合。2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

3討論

傳統(tǒng)手法復(fù)位和石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折效果差，部分患者骨折畸形愈合，發(fā)生再次移位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥概率高，導(dǎo)致后期橈腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。閉合復(fù)位外固定支架和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，能促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面完整性的良好恢復(fù)，保持橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的相對(duì)適合關(guān)系，均可為骨折維持復(fù)位效果提供穩(wěn)固可靠的支撐和持續(xù)的牽引力，減少骨折端移位或出現(xiàn)短縮等，改善骨折后橈腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[4]。其中外固定支架法創(chuàng)傷小、通過軸向的持續(xù)牽伸最大限度保持肢體長(zhǎng)度，維持關(guān)節(jié)間隙的正常位置，能保護(hù)腕關(guān)節(jié)并允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并防止發(fā)生骨質(zhì)疏松，并免除二次取出內(nèi)固定的手術(shù)痛苦。但對(duì)明顯背側(cè)骨折移位的復(fù)位效果可能稍遜T型鋼板內(nèi)固定。部分老年骨質(zhì)疏松患者，復(fù)位后存在一定程度的骨缺損，缺乏有效支撐，且術(shù)后存在釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)。橈側(cè)或背側(cè)切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定，在直視下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)面的復(fù)位，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面良好的平整性和保持骨折良好的對(duì)線、對(duì)位。對(duì)嚴(yán)重的粉碎壓縮骨折和骨質(zhì)疏松骨折復(fù)位后骨質(zhì)仍呈現(xiàn)出較大的缺損的患者，可在骨缺損處實(shí)施植骨手術(shù)，維持橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度和骨折斷端的穩(wěn)定。但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，內(nèi)置物取出需二次手術(shù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)多等缺點(diǎn)。

注：*P<0.05

總之，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折應(yīng)用閉合復(fù)位外固定架和切開復(fù)位內(nèi)固定治療各有利弊。提高治療效果的關(guān)鍵在于對(duì)骨折類型和骨質(zhì)量的精確判斷、充分植骨、早期功能鍛煉及適當(dāng)?shù)慕馄蕪?fù)位后牢靠固定。以避免或延遲創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。應(yīng)結(jié)合患者的具體情況來選擇手術(shù)方式[5]。

4參考文獻(xiàn)

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[4]蔡靖宇，郭濤，吳富章，等. 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的比較[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2012，9(2)：55-58.

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(收稿2015-12-30)

【中圖分類號(hào)】R683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)02-0029-02