二尖瓣置換同期行改良迷宮雙極射頻消融術(shù)治療房顫效果觀察

馬力　謝宜旭　常羽

鄭州市中心醫(yī)院　鄭州　450007

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二尖瓣置換同期行改良迷宮雙極射頻消融術(shù)治療房顫效果觀察

馬力謝宜旭常羽

鄭州市中心醫(yī)院鄭州450007

【摘要】目的觀察16例二尖瓣置換同期行改良迷宮雙極射頻消融術(shù)治療房顫的臨床療效。方法選擇2010-03—2015-05間收治16例風濕性心臟病二尖瓣病變合并房顫者，在瓣膜置換同時采用雙極射頻消融系統(tǒng)，用改良迷宮手術(shù)路線治療房顫。觀察和記錄術(shù)前、術(shù)后當日、出院后1、3、6個月常規(guī)心電圖等指標變化。結(jié)果全組無手術(shù)死亡，術(shù)后即刻恢復(fù)竇性心律16例，轉(zhuǎn)竇率100%。術(shù)后當日恢復(fù)竇性心律15例(93.8%)，房顫1例。術(shù)后1個月竇性心律14例(87.5%)，房顫2例。術(shù)后3、6個月竇性心律均為12例(75.0%)，房顫4例。結(jié)論改良迷宮雙極射頻消融術(shù)治療瓣膜病合并房顫，安全、簡便、有效。

【關(guān)鍵詞】二尖瓣病變;雙極射頻消融術(shù);心房纖顫

心房顫動(房顫)是極為常見且危害嚴重的心律失常。一般人群發(fā)病率0.4%～2.0%，60歲以上為5%～10%，在器質(zhì)性心臟病中，發(fā)病率明顯增加，為70%左右。其中以瓣膜性心臟病、先天性心臟病和冠心病常見[1]。房顫患者常出現(xiàn)心悸、呼吸困難及易疲勞等癥狀，同時患者出現(xiàn)血栓栓塞的危險性增加，房顫引起的腦卒中的平均年發(fā)病率高達4.5%。所以房顫的外科臨床治療日益受到重視，特別對于合并器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)積極進行外科治療[2]。2010-03—2015-05間，我們采用心內(nèi)直視二尖瓣置換手術(shù)同時，應(yīng)用雙極射頻系統(tǒng)采用改良MazeⅢ型消融術(shù)治療房顫16例，總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例二尖瓣合并房顫患者，其中男9例，女7例；年齡(45.32±6.37)歲。風濕病史12a以上，房顫病史2～7a。超聲心動圖診斷均示：風濕性二尖瓣病變，其中合并三尖瓣中度關(guān)閉不全以上者3例，均無左房血栓。心電圖均示心房纖顫，術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級。

1.2射頻儀器 美國AtriCure公司提供的外科手術(shù)雙極射頻消融系統(tǒng)。

1.3手術(shù)方法 全組均在全麻中度低溫體外循環(huán)下進行。胸骨正中切口，打開心包固定。常規(guī)建立體外循環(huán)，先進行右肺靜脈隔離，游離右上肺靜脈及右下肺靜脈。以AtriCure雙極射頻消融鉗經(jīng)斜竇進，從橫竇口出。在右肺靜脈鄰近左心房處鉗夾， 進行消融操作。完成后阻斷升主動脈進行射頻消融，消融徑線遵循MazeⅢ型手術(shù)，但部分操作簡化。消融徑線如下：左肺靜脈開口環(huán)形消融，左心耳環(huán)形消融，右心房切口至上下腔靜脈消融，右心房切口至肺靜脈消融，右心房切口至三尖瓣瓣環(huán)消融，房間隔至三尖瓣瓣環(huán)消融，左、右肺靜脈至三尖瓣瓣環(huán)進行消融，左心耳至左肺靜脈消融，最后以心耳鉗在心耳基底部鉗夾，從心外以粗絲線結(jié)扎左心耳。為消融徹底，每一次消融距第一消融線1～2 mm再次鉗夾，放電重復(fù)消融2～3次，每次以消融系統(tǒng)自控透壁提示完成。消融過程中注意避免損傷冠狀動脈分支。射頻消融完成后行二尖瓣置換術(shù)(和)三尖瓣成形術(shù)。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后撤離體外循環(huán)，復(fù)溫排氣，開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳或電除顫復(fù)跳，置心外膜臨時起搏導(dǎo)線。術(shù)后即微量泵輸入胺碘酮1 mg/min,應(yīng)用8 h，改0.5 mg/min,應(yīng)用16 h。能進食后繼續(xù)口服胺碘酮，劑量：0.2 g/次，3次/d，持續(xù)應(yīng)用7 d。0.2 g/次，2次/d，持續(xù)應(yīng)用7 d。0.2 g/次， 1次/d，持續(xù)應(yīng)用3個月。以提高竇律的維持率。所有病例均于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進行標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以判定手術(shù)成功率。

2結(jié)果

16例患者體外循環(huán)時間(123.16±23.97)min。主動脈阻斷時間(81.2±25.3)min。射頻消融時間(23.02±7.05)min。術(shù)后16例房顫即刻消除，轉(zhuǎn)竇率100%。術(shù)后當日竇性心律15例，房顫1例，轉(zhuǎn)竇率93.3%。術(shù)后1個月竇性心律14例，房顫2例，轉(zhuǎn)竇率86.7%。術(shù)后3個月、6個月竇性心律均為12例，房顫4例，轉(zhuǎn)竇率80.0%。全組無手術(shù)死亡，術(shù)后自主心律均達60次/min，出院前均拆除臨時起搏器，無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，無需要安裝永久性心臟起搏器患者。無冠脈食管損傷，無心后壁大出血等嚴重并發(fā)癥。無新發(fā)血栓形成，無心腦血管意外并發(fā)癥。

3討論

房顫的發(fā)生、維持與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)有著十分重要的關(guān)系[3]。以往風濕性心臟病二尖瓣病變合并房顫者使用“切和縫”的迷宮手術(shù)，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床上推廣較難。而外科雙極射頻消融系統(tǒng)用改良MazeⅢ手術(shù)方法，可以快速、可靠的產(chǎn)生心房的透壁損傷。而雙極射頻鉗釋放的能量被限制在射頻鉗之間，對射頻鉗之外的心臟組織不會造成損傷，操作安全簡便，更能確保透壁的可靠性，同時節(jié)約手術(shù)時間。故隨著射頻技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，雙極射頻除顫成為一種簡單、安全、有效的方法。手術(shù)徹底、成功率高，治療風心瓣膜病合并房顫效果可靠。

4參考文獻

[1]周斌.慢性房顫的外科治療[J].心血管病學(xué)進展，2003,24(5):324-327.

[2]汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:1 691-1 710.

[3]劉玉學(xué)，王巍，王欣,等.心房纖維化程度對風濕性心臟病永久性心房顫動射頻消融治療療效的影響[J].中華胸心外科臨床雜志，2010,17(4)：267-272.

(收稿2015-11-30)

【中圖分類號】R654.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0031-02