超聲引導技術在嬰幼兒深靜脈穿刺置管術中的臨床應用

李繼峰　李志國　王習海

河南鶴壁市人民醫院麻醉科　鶴壁　458030

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超聲引導技術在嬰幼兒深靜脈穿刺置管術中的臨床應用

李繼峰李志國王習海△

河南鶴壁市人民醫院麻醉科鶴壁458030

【摘要】目的對比分析超聲引導技術和常規解剖定位技術在嬰幼兒深靜脈穿刺置管術中的成功率和并發癥。方法隨機將100例接受擇期行手術治療的嬰幼兒分為2組，每組50例。對照組采用超聲引導技術行深靜脈穿刺置管術，研究組采用常規解剖定位技術進行深靜脈穿刺置管術。記錄2組患兒的穿刺時間、一次穿刺成功率、總穿刺成功率和誤傷動脈、穿刺部位血腫、置管困難、血胸及氣胸等并發癥發生率。結果與對照組比較，研究組穿刺時間明顯縮短(P<0.05)。研究組穿刺總成功率、一次性成功率亦明顯高于對照組(P<0.05)。對照組有10例誤傷動脈，8例有穿刺部位血腫，7例有置管困難，而研究組僅有1例誤傷動脈，研究組穿刺并發癥的總發生率明顯低于對照組(P<0.05)。2組差異均有統計學意義。結論超聲引導技術應用于嬰幼兒深靜脈術，有助于提高穿刺置管成功率，且穿刺時間較短，可避免多次穿刺，降低并發癥的發生率。

【關鍵詞】超聲引導技術；穿刺置管術；深靜脈

在嬰幼兒接受心臟病手術及先天性食道閉鎖等大型手術中，行深靜脈穿刺置管已成麻醉常規手段。因嬰幼兒解剖結構特殊性，深靜脈穿刺較為困難，傳統方法行深靜脈穿刺術的并發癥較多[1]。超聲引導技術因操作方便快捷、可實時跟蹤等優勢，近年來在臨床上的應用越來越廣泛，但應用于嬰幼兒的報道較少[2-3]。2013-01—2015-01，我們對100例接受擇期行手術治療的嬰幼兒深靜脈穿刺置管術中分別采用超聲引導技術和常規解剖定位技術，現將結果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組100例患兒，月齡2 d～12個月，體質量2.0～9.8 kg，身長44.7～85.0 cm， ASAⅡ～Ⅳ級。先天性食道閉鎖2例、腸套疊16例、先天性腸閉鎖11例、小兒腫瘤32例、膈疝12例、臍膨出8例、腹裂4例及先天性巨結腸15例。排除標準：年齡>12個月；近期同側股靜脈或頸內靜脈曾行穿刺置管術；腹股溝區域或頸部存有感染及凝血功能障礙。本方案經本院倫理委員會審核批準后實施，并與患兒家屬簽署知情同意書。隨機分為對照組和研究組2組，每組50例，2組患兒基本資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法深靜脈穿刺前所有患兒均常規禁飲食4 h。采用七氟烷吸入誘導全身麻醉，氣管內插管后行機械通氣，控制呼吸。待患兒對針刺無反應時開始行深靜脈穿刺置管術。均由同一位超聲技術熟練的高年資麻醉醫生完成操作。深靜脈穿刺包為進口的Smith LOGICATH穿刺包。

1.2.1對照組采用常規解剖定位技術。(1)股靜脈穿刺置管術：取10°頭高足低體位，穿刺側大腿外旋外展60°，膝關節屈曲，臀下墊高15°～20°，常規消毒、鋪巾。腹股溝韌帶中點下方約1 cm處、股動脈內側0.5～1.0 cm處為穿刺點。操作者右手持穿刺針與皮膚成45°，穿刺針尖指向臍部，邊進針邊回抽，回血后停止進針。根據血液的顏色及壓力判斷穿刺針是否進入股靜脈。確定穿刺入股靜脈后，置入導絲，退針后擴皮，置管并固定。(2)右頸內靜脈穿刺置管術：取傾斜15°的頭低足高位，使頸內靜脈充盈以防止發生氣體栓塞[4]。頭部適度偏向左側20°～30°，常規消毒、鋪巾。操作者左手自環甲軟骨水平向右側逐步觸摸右側頸總動脈的搏動，推開胸鎖乳突肌前緣，右手持穿刺針與皮膚呈30°，穿刺針尖指向同側乳頭方向，旁開右頸總動脈右側0.5 cm進針。遇有落空感后邊退針邊回抽，穿刺深度約為0.5～1 cm。抽到回血后停止進針。根據血液的顏色及壓力等判斷穿刺針是否進入頸內靜脈。確定穿刺入頸內靜脈后，置入導絲，退針后擴皮，置管并固定，根據患兒身長確定置管深度。

1.2.2研究組采用超聲引導技術。邁瑞CD-6型彩色普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)，探頭頻率為5～12 MHz。根據患兒月齡大小選擇合適的無菌探頭。將藕合劑均勻涂到探頭上。操作者左手持探頭并與皮膚垂直，首先探查股靜脈、股動脈及周圍組織結構，或將探頭置于頸部定位頸內靜脈和頸總動脈。當超聲顯像明確頸內靜脈或股靜脈后，右手持22 G靜脈留置針(BD公司，美國)緊貼探頭的側緣與超聲束保持一致，在超聲實時引導下進行穿刺。當超聲顯示針尖進入靜脈腔、回血流暢后拔出針芯。隨后置入靜脈留置針外套管，連接針筒后可順利抽出暗紅色血液，提示穿刺成功。再經留置針外套管置入引導鋼絲，退出外套管后擴皮，置管。用超聲確認導管的位置及深度，固定導管。

1.3觀察指標記錄2組穿刺時間(從皮膚穿刺開始到雙腔導管完全置入所需的時間)、一次穿刺成功率、總穿刺成功率(穿刺成功是指穿刺次數不超過3次，操作過程無時間限制)和誤傷動脈、穿刺部位血腫、置管困難、血胸及氣胸等并發癥的發生率。

2結果

2.12組穿刺時間、一次穿刺成功率及總穿刺成功率與對照組比較，研究組穿刺時間明顯縮短，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組穿刺總成功率、一次性成功率亦明顯高于對照組，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.22組患兒深靜脈穿刺置管并發癥對照組有10例誤傷動脈，8例有穿刺部位血腫，7例有置管困難，而研究組僅1例誤傷動脈，研究組穿刺并發癥的總發生率明顯低于對照組。2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

超聲引導下深靜脈穿刺置管術是以二維超聲定位深靜脈的位置，以彩色多普勒超聲觀察深靜脈內血流的方向進行穿刺置管。在操作過程中，穿刺者可根據深靜脈的橫截面位置或縱向走行進行定位穿刺。

采用常規方法進行深靜脈穿刺術時，穿刺者只能依靠體表解剖標示及手感進行定位。要求穿刺者具有豐富的臨床經驗及熟練的手法。操作者的主觀性對穿刺成功率有較大不利影響，可導致穿刺費時費力，且誤傷頸總動脈、穿刺部位血腫、血胸及氣胸等發生率的明顯升高，甚至可發生嚴重并發癥[5]?；純河捎陬^大、頸短及深靜脈較細等特殊原因，穿刺難度大。同時小兒個體血管存有差異性及解剖結構的特殊性，深靜脈穿刺并發癥發生率更高。

與常規解剖定位技術比較，超聲引導下定位技術具有可視化的最大優點，避免穿刺盲目性。在超聲引導下，穿刺者可對深靜脈及其周圍組織結構進行直觀觀察，可直接準確定位到深靜脈的位置，并可準確觀察和定位深靜脈置管的位置及深度，從而確定最佳穿刺點、穿刺方向及進針深度，提高穿刺成功率，減少穿刺并發癥發生率[6]。我們采用超聲引導技術行嬰幼兒深靜脈穿刺置管術，顯著縮短穿刺時間，提高一次穿刺成功率和總穿刺成功率，降低并發癥的發生率。顯示在超聲引導技術下行嬰幼兒深靜脈穿刺置管術是一種快速、準確且安全有效方法。

4參考文獻

[1]鄭鐵華,高鐵光,郝唯,等. 7 kg以下最低位頸內靜脈置管嚴重并發癥四例[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(9):789.

[2]Milling TJ Jr, Rose J, Briggs WM, et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial [J]. Crit Care Med, 2005, 33(8):1 764-1 769.

[3]蘇向上,蔣俊丹.超聲引導在嬰兒股靜脈穿刺置管中的應用[J].福建醫藥雜志,2013,35(6):109-111.

[4]Mallory DL, Shawker T, Evans RG, et al. Effect of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation [J]. Crit Care Med, 1990(18):1 269-1 273.

[5]Ouriel K. Preventing complications of central venous catheterization [J]. N Engl J Med, 2003, 348(26):2 684-2 686; author reply 2 684-2 686.

[6]張明,李超,彭曉晗,等.超聲引導技術在新生兒頸內靜脈穿刺術中的應用價值[J].中國醫療前沿,2013,8(6):29.

(收稿2015-09-22)

通信作者：△王習海，鶴壁市人民醫院麻醉科

【中圖分類號】R614.2+4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0043-02

E-mail：zdyfy_zw@163.com