腹膜外隧道式乙狀結腸造口術在Miles手術中的應用效果

陳雙軍　李志民

河南西平縣人民醫院普外科　西平　463900

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腹膜外隧道式乙狀結腸造口術在Miles手術中的應用效果

陳雙軍李志民

河南西平縣人民醫院普外科西平463900

【摘要】目的探討Miles手術中腹膜外隧道式乙狀結腸造口術的方法及效果。方法隨機將64例接受Miles手術的低位直腸癌患者分為2組，各32例，對照組采用腹膜內乙狀結腸造口術，觀察組采用腹膜外隧道式乙狀結腸造口術。術后隨訪6～12個月，觀察對比2組造口時間及造口并發癥情況。結果2組患者的造口時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組造口并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論Miles手術中采用腹膜外隧道式乙狀結腸造口術造口并發癥發生率顯著低于腹膜內乙狀結腸造口術，有臨床推廣價值。

【關鍵詞】低位直腸癌；Miles手術；腹膜外隧道式乙狀結腸造口術

直腸癌約占大腸癌的60%,其中低位直腸癌(距齒狀線5 cm以內)占整個直腸癌的60%～75%。近年來，隨著吻合器械的普及，雖然直腸低位前切除術(Dixon手術)已成為目前應用最多的直腸癌根治術式[1]，但腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)原則上仍適用于腹膜返折以下的直腸癌[2]。Miles手術需行乙狀結腸造口，為探討造口術的方法和效果，2008-01—2015-01，我們對64例接受Miles手術的低位直腸癌患者，術中分別采取腹膜內乙狀結腸造口術和腹膜外隧道式乙狀結腸造口術。現將兩種造口術式的效果分析比較如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組64例患者術前均經直腸指診、纖維結腸鏡檢查、病理學檢查和影像學檢查確診為低位直腸腺癌，腫瘤下緣距齒狀線3～4 cm，并排除遠處轉移的患者。隨機將64例患者分為2組，每組32例。對照組：男20例，女12例；年齡(52.46±4.22)歲。體質量指數(23.2±1.8)m2/kg。Dukes分期：A期6例,B期5例,C期21例。對照組：男21例，女11例；年齡(53.32±5.11)歲。體質量指數(24.1±2.0)m2/kg。2組患者的性別、年齡、體質量指數及Dukes分期等臨床資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2造口方法2組患者均由同一手術組醫生施術。均在全麻下按全系膜直腸切除術原則完成Miles直腸癌根治術。

1.2.1對照組按傳統Miles直腸癌根治術的方式，直接將近端乙狀結腸由腹膜內經左下腹壁切口提出造口。

1.2.2觀察組采用腹膜外隧道式乙狀結腸造口術。(1)用血管鉗提起已打開的降乙交界處的側腹膜，在腹膜外鈍性分離出3～4 cm的隧道內口。(2)在左下腹臍與髂前上棘連線中點作直徑3 cm的圓形切口，切除皮膚及皮下組織。(3)“+”切開腹直肌前鞘，術者用雙手示指將腹直肌鈍性向兩側分離開，作為隧道外口。(4)在隧道內口左手示指的引導下，術者右手示指沿腹膜外向隧道內口分離，直至兩示指會師。將隧道擴大至2～3橫指寬。(5)將近端乙狀結腸由腹膜外隧道拖出到腹壁圓形切口外，斷端高出皮膚3～4 cm。(6)觀察乙狀結腸無成角、扭曲及血供良好后，將乙狀結腸前方的降乙交界處的側腹膜撫平，將乙狀結腸腸壁與腹直肌前鞘的間隙行間斷縫閉。(7)術后第4天敞開乙狀結腸造口，2周左右乙狀結腸造口可自行外翻并與造口處的皮膚愈合在一起。

1.3觀察指標分析比較2組的乙狀結腸造口時間；記錄2組患者住院期間造口腸段缺血壞死、水腫及乙狀結腸系膜與側腹膜裂隙疝的發生率；隨訪3～12個月，觀察2組患者造口皮炎及造口旁疝等并發癥的發生率。

1.4統計學處理應用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組造口手術時間為30～38 min,對照組為32～40 min，2組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者共發生造口并發癥8例(25.0%)，其中造口處腸段缺血壞死1例、水腫6例，造口皮炎1例。對照組患者共發生造口并發癥16例(50.0%)，其中造口處腸段缺血壞死1例、水腫4例、回縮4例，乙狀結腸系膜與側腹膜裂隙疝2例，造口皮炎1例，造口狹窄1例，造口旁疝3例。2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

直腸癌是臨床上常見的消化道腫瘤之一，近年來其發病率呈上升趨勢，其中腫瘤下緣距齒狀線5 cm以內的低位直腸癌占直腸癌總數的70%左右[3]。對低位直腸癌患者，Miles手術仍是目前低位直腸癌通用的手術方式[4]。Miles手術的切除范圍包括全部直腸、腸系膜下動脈及其區域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛管及肛周3～5 cm范圍的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌。然后于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口[2]。該術式切除范圍廣，遠期效果較好，但除了給患者的日常生活帶來不便外，術后易發生諸多造口并發癥，其中造口旁疝不僅發病率高而且影響患者的生活質量。此外小腸內疝可嚴重威脅到患者的生命安全。

文獻報道[5]，造口旁疝的主要原因為腹膜內造口通常將側腹膜與腸壁間斷縫合，造口處腸段與腹壁連接處不夠致密；小腸內疝的直接原因為乙狀結腸系膜與側腹膜間隙關閉不全，小腸由此間隙疝出。采取腹膜外隧道式腸造口術，不存在乙狀結腸系膜與側腹膜的間隙，因此可有效避免由此間隙形成的小腸內疝。此外腹膜外隧道式腸造口，乙狀結腸由腹膜外隧道拖出，乙狀結腸與腹壁緊密相貼，且被腹膜覆蓋，幾乎不存在間隙，故可有效預防發生造口旁疝。本組結果顯示，腹膜外隧道式腸造口術同腹膜內腸造口術的手術時間、住院期間造口腸段缺血壞死、水腫的發生率無顯著差異，但腹膜外隧道式腸造口術未發生1例小腸內疝、造口回縮及造口旁疝。表明Miles手術中采用腹膜外隧道式乙狀結腸造口術，療效顯著，可有效減少腸造口并發癥的發生率，改善患者的生活質量。

4參考文獻

[1]茹海明，張傳珉.中低位直腸癌保肛手術并發癥的原因分析及處理[J].吉林醫學，2012,33(11)：2 363.

[2]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013：406-408.

[3]高艷龍，龐鵬.低位直腸癌術后吻合口瘺的預防和治療[J].當代醫學，2013,19(29)：96-97.

[4]張成才，劉志民，徐其佐，等. 腹膜外隧道式造口在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(4)：278.

[5]張劍平.直腸癌根治術經腹膜外結腸造口的治療體會[J].蚌埠醫學院學報,2009,14(5)：426-427.

(收稿2015-11-10)

【中圖分類號】R656.8

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0060-02