低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治體會

范振宇

河南漯河市第三人民醫院外三科　漯河　462000

?

低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治體會

范振宇

河南漯河市第三人民醫院外三科漯河462000

【摘要】目的總結低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治體會。方法2011-6—2014-6，共實施低位直腸癌保肛手術138例，發生吻合口瘺7例(5.07%)。回顧性分析吻合口瘺的發生原因及防治方法。結果7例吻合口瘺經非手術治療治愈6例，1例因引流不暢、伴盆腔感染，行乙狀結腸造瘺術。2個月后行Ⅱ期閉瘺術治愈。發生吻合口瘺的主要原因包括吻合口張力過大、全身因素、局部因素及手術操作不當等。結論充分術前準備、術中規范操作、術后正確管理，是預防術后發生吻合口瘺的關鍵。及時診斷及有效灌洗，瘺口可在短期內愈合。若引流不暢引起盆(腹)腔感染時應及時開腹行乙狀結腸造瘺術,以保證患者生命安全。

【關鍵詞】低位直腸癌保肛術；吻合口瘺；防治體會

隨著人們生活水平的提高，越來越多的低位直腸癌患者要求保肛手術。隨著雙吻合器的普及應用及手術水平的提高，術后吻合口瘺的發生率有所下降，但仍約4.4%[1]，不利于患者術后恢復。所以如何防治顯得尤為重要[2]。2011-06—2015-06，我科共實施低位直腸癌保肛手術138例，發生吻合口瘺7例(5.07%)。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組7例患者，其中男6例，女1例；年齡43～82歲。腫瘤下緣距肛門5～7 cm，Dukes分期： B期3例，C期4例。病理分型：低分化腺癌2例，中分化腺癌5例。均嚴格按照TME手術操作標準行雙吻合器Miles根治術。吻合瘺發生時間：術后3～5 d。臨床表現：骶前引流管有氣體及腸內容流出，1例患者伴有盆腔感染。

1.2治療方法

1.2.1保持骶前引流管通暢及灌洗(1)灌洗管制作：在引流管前壁用尖刀戳一小孔。由該孔置入剪去針頭的靜脈輸液管，并用膠布將該孔封閉。靜脈輸液管一端接鹽水袋。(2)灌洗方法：用溫生理鹽水由靜脈輸液管滴入。直至引流液變清，再滴入30～50 mL甲硝唑液，夾閉靜脈輸液管。若引流管中再次出現腸內容物，按上述方法繼續灌洗。記錄每天引流量(滴入量減去引流量)，若連續3 d引流量<5 mL/d，患者體溫正常，拔去引流管。

1.2.2乙狀結腸造瘺術若引流不暢引起盆(腹)腔感染時應及時開腹行乙狀結腸造瘺術，2個月后行Ⅱ期閉瘺術。

1.2.3其他(1)飲食：進無渣流質飲食，熱量不足部分由腸外營養支持補充。(2)抗感染：依據分泌物培養及藥敏實驗選用有效抗生素。(3)提高機體抵抗力：糾正低蛋白血癥、貧血及營養不良等，控制高血壓、糖尿病等并存疾病。

2結果

本組7例吻合口瘺經非手術治療治愈6例，1例因引流不暢、伴盆腔感染，行乙狀結腸造瘺術。2個月后行Ⅱ期閉瘺術治愈。發生吻合口瘺的主要原因包括全身因素(營養狀況較差，糖尿病、貧血)、局部因素(吻合口張力過大、吻合口血供不良)及手術操作不當(吻合口兩端的腸管裸區過長、吻合器使用方法不當)等。

3討論

由于雙吻合器的普及應用，中低位直腸癌已在臨床普及開展，在不影響治療效果的前提下，極大提高了患者的生活質量。但吻合瘺時有發生，一旦發生吻合瘺，輕者增加患者的痛苦或經濟負擔，重者可危及患者生命，必須給予重視。

3.1吻合瘺診斷術后3～5 d，骶前引流管有氣體及腸內容流出。若引流不暢，漏出腸內溶物進入腹(盆)腔，引起腹膜炎時，可引起發熱、體溫增高、脈搏增快等全身中毒癥狀。直腸指診可觸及瘺口。

3.2治療一旦確診為吻合瘺，囑患者進無渣流質飲食，減少大便對吻合口刺激。保持骶前引流管通暢，經引流管持續進行生理鹽水和甲硝唑灌洗。若引流不暢引起盆(腹)腔感染時應及時開腹行乙狀結腸造瘺術，2個月后行Ⅱ期閉瘺術。依據分泌物培養及藥敏實驗選用有效抗生素。糾正低蛋白血癥、貧血及營養不良等，控制高血壓、糖尿病等并存疾病，提高機體抵抗力。

3.3預防術前充分評估患者對手術的耐受能力，積極控制并存疾病，規范進行術前準備。術中規范操作，保證吻合口有良好的血運、張力適中[3]；確保吻合口無張力；準確精細操作，避免誤傷吻合口兩端的腸管[4]。選擇適當口徑吻合器進行吻合，規范進行吻合器操作，避免腸黏膜撕裂及吻合器機械故障[5]。保證吻合口“上空、中正、下通”。必要時行手工間斷縫合以加強吻合的牢固性。術閉吻合口附近酌情放置1～2根引流管。術后定期擴肛，保持引流管通暢。順暢的引流能及時排除盆腔積液，防止盆腔感染、避免發生腹膜炎。同時防止吻合口在積液中浸泡，影響愈合。通過引流液的性狀判斷吻合口是否出現瘺。對于超低位吻合口可放置肛管，以降低腸內容物對吻合口的刺激。吻合口瘺多在術后1周左右發生，引流管至少留置1周以上[6]。本組結果顯示，低位直腸癌保肛手術術后吻合口瘺的發病率5.07%，充分的術前準備，術中正確使用吻合器，重視術后管理，是預防術后發生吻合口瘺的關鍵措施。吻合口瘺經有效的沖洗引流治療預后較好，大多數可痊愈。

4參考文獻

[1]鄒聲泉，龔建平.外科學-前沿與爭論[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：581.

[2]荀江,周曉華,周欣，等.老年低位直腸癌患者行全直腸系膜切除保肛術后吻合口瘺的防治[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(6):375-376.

[3]王君強,張楷.超低位直腸癌前切除術后吻合口瘺的防治體會[J].中國現代普通外科進展,2012,15(5):401-403.

[4]杜春彬.低位直腸癌保肛術160例吻合口瘺防治體會[J].中國當代醫藥,2012,19(4):191-192.

[5]仲發銀,戴煒煒,王平，等.低位直腸癌前切除術后吻合口瘺的預防和治療[J].臨床外科雜志,2012,20(10):755-756.

[6]梁海峰,劉新艷.低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的分析研究[J].中國醫藥指南,2013,16(13):444-445.

(收稿2015-12-19)

【中圖分類號】R735.3+7

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0067-02