逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在足跟部軟組織缺損中的應(yīng)用

劉偉　馬國(guó)武　薛俊才

河南鶴壁市人民醫(yī)院顯微外科　鶴壁　458030

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逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在足跟部軟組織缺損中的應(yīng)用

劉偉馬國(guó)武薛俊才

河南鶴壁市人民醫(yī)院顯微外科鶴壁458030

【摘要】目的探討應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療足跟部軟組織缺損的效果。方法對(duì)40例足跟部軟組織缺損患者采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果40例患者中36例皮瓣完全成活，4例皮瓣遠(yuǎn)端有部分壞死，經(jīng)二期植皮后痊愈。隨訪2 a，皮瓣彈性、質(zhì)地和血運(yùn)等均恢復(fù)良好。結(jié)論逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療足跟部軟組織缺損，操作層次淺表、皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、皮瓣血運(yùn)好、容易成活而且遠(yuǎn)期效果佳。

【關(guān)鍵詞】足跟部；軟組織缺損；逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

足跟部承載人體大部分的重量，是人體主要負(fù)重部位之一，但是其表面覆蓋軟組織少，角質(zhì)層厚，血液供應(yīng)差，導(dǎo)致足跟部受損后極易引起軟組織缺損、骨和肌腱外漏，修復(fù)難度大。傳統(tǒng)游離皮瓣、鄰近轉(zhuǎn)移皮瓣和交腿皮瓣修復(fù)術(shù)均存在不同程度的缺陷[1]。2012-01—2013-12，我院采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例患者中男25例，女15例；年齡6～55歲，平均31.76歲。缺損面積：(5.0 cm×4.0 cm)～(11.0 cm×13.0 cm)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)排除有既往外傷或手術(shù)病史等易導(dǎo)致皮瓣血供不足的患者。(2)患有糖尿病、高血壓合并眼底動(dòng)脈重度狹窄的患者。(3)患者均知情同意，簽署同意書(shū)。1.2方法(1)術(shù)前定位：采用超聲多普勒血流儀對(duì)蒂部血管皮穿支的位置進(jìn)行定位，標(biāo)記為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。之后依據(jù)足跟部受區(qū)的情況確定皮瓣的切取范圍。(2)皮瓣的設(shè)計(jì)與切取：皮瓣中心線為腓腸神經(jīng)體表投影即跟腱旁1 cm處與腘窩中點(diǎn)的連線。旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)為外踝尖1～5 cm處，平均3 cm左右。蒂的長(zhǎng)度要比旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到創(chuàng)面近緣的距離長(zhǎng)2 cm。(3)手術(shù)方法：硬膜外麻醉或全身麻醉，取側(cè)臥位或俯臥位。傷肢使用氣囊止血帶止血。將壞死組織徹底清除，盡可能保證跟腱的連續(xù)性，不損傷脛后動(dòng)脈。清創(chuàng)結(jié)束后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，松開(kāi)止血帶。創(chuàng)面電凝止血并用腎上鹽水(1∶200 000)濕紗布覆蓋。按術(shù)前設(shè)計(jì)好的皮瓣線切開(kāi)，先在皮瓣遠(yuǎn)端中軸線上做一小切口，切開(kāi)皮膚和皮下淺筋膜，顯露位于腓腸肌內(nèi)外兩側(cè)頭之間的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈。根據(jù)患者足部的神經(jīng)走向調(diào)整皮瓣的切取范圍。皮瓣切取中嚴(yán)密注意腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和小隱靜脈的走向，以免損傷其周?chē)甜B(yǎng)血管。沿設(shè)計(jì)線將皮瓣掀起，將深筋膜和皮下組織臨時(shí)縫合，防止術(shù)中操作損傷皮下淺筋膜，破壞皮膚血運(yùn)，并防止腓腸神經(jīng)和小隱靜脈游離于皮瓣范圍外。根據(jù)術(shù)中情況，解剖至外踝上旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，蒂部?jī)蓚?cè)需保留3～5 cm 的筋膜蒂，同時(shí)筋膜蒂上需帶有寬約1～2 cm的皮膚。觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，若出現(xiàn)皮瓣淤血、靜脈怒張和腫脹等現(xiàn)象，可結(jié)扎小隱靜脈遠(yuǎn)端，減少靜脈血液的灌注量。切開(kāi)創(chuàng)面和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間皮膚，在淺筋膜呈向兩側(cè)均剝離2 cm，旋轉(zhuǎn)皮瓣120～180°至創(chuàng)面。將皮瓣和蒂部的位置調(diào)整好，放置引流條或引流管，在無(wú)張力或低張力狀態(tài)下縫合皮瓣，用無(wú)菌肝素濕紗布濕敷。供皮瓣區(qū)的中厚皮層使用植皮覆蓋。

2結(jié)果

40例患者中36例術(shù)后皮瓣完全成活，4例患者皮瓣遠(yuǎn)端有部分壞死，經(jīng)二期植皮后痊愈。隨訪2 a，患者皮瓣彈性、質(zhì)地和血運(yùn)等均恢復(fù)良好。

3討論

腓腸神經(jīng)由腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和由脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共同組成。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管則是滋養(yǎng)血管為腓淺動(dòng)脈的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管。此血管來(lái)源于腓動(dòng)脈肌間支、脛后動(dòng)脈肌間支和肌皮動(dòng)脈穿支的腓腸淺動(dòng)脈，在進(jìn)行皮瓣切取時(shí)，要保留神經(jīng)干周?chē)纳罱钅ぃ靡员Ｗo(hù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，使神經(jīng)旁血管網(wǎng)的連續(xù)性得以保證[3]。

足跟部皮膚缺損在選擇皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)需要遵循以下原則：(1)需采用帶有血管蒂的皮瓣，且不是主干血管的皮瓣、次要部位的皮瓣。(2)能用同側(cè)肢體轉(zhuǎn)位的皮瓣就不用對(duì)側(cè)肢體的皮瓣。(3)盡可能選用血供豐富的、有適量軟組織的、能耐摩擦的皮瓣[4]。需注意[5]：(1)術(shù)前使用超聲多普勒血流儀確定外踝上的穿支位置并做好標(biāo)記。(2)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置及高度適當(dāng)，過(guò)高會(huì)影響皮瓣切取面積，過(guò)低會(huì)破壞穿支血管，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)需高于外踝上5 cm左右。(3)術(shù)前進(jìn)行皮瓣大小設(shè)計(jì)時(shí)需要比創(chuàng)面略大10%，盡量利用無(wú)張力修復(fù)創(chuàng)面。(4)切取皮瓣時(shí)要保護(hù)好腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。(5)切取皮瓣時(shí)要保證深筋膜下血管叢的完整，并附帶有深筋膜下的薄層疏松組織。(6)在解剖皮瓣時(shí)為保證完整的皮瓣血運(yùn)需將深筋膜和皮膚縫合固定。(7)在解剖皮瓣蒂部時(shí)不需分離出穿支血管。(8)皮瓣緣和創(chuàng)緣在縫合時(shí)需適當(dāng)稠密，皮下層無(wú)需縫合，使蒂部保持松弛。(9)手術(shù)前須嚴(yán)格控制感染，皮瓣轉(zhuǎn)移前要徹底清洗，采取有效的止血措施。術(shù)后要放置引流條或引流管，以保證引流順暢。(10)術(shù)后采取良好保暖、抗凝和解痙等手段[6]。

綜上所述，逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)具有操作層次淺表、皮瓣血運(yùn)好、皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、容易成活等優(yōu)點(diǎn)，治療足跟部軟組織缺損的修復(fù)效果理想。

4參考文獻(xiàn)

[1]劉勇. 逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植并復(fù)元活血湯加減治療足踝部軟組織缺損的療效觀察[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2011, 17(7): 819-820.

[2]馮利君，劉凱.逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2013,33(12): 52-53.

[3]梁鳴. 手術(shù)修復(fù)手指損傷殘端及軟組織缺損43例[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 9(10): 77-78.

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[5]湯玉泉, 曾凱生, 譚屏，等. 足部軟組織皮膚缺損的皮瓣修復(fù)[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2015, 23(8): 143-144.

[6]張峰, 王江澤. 低位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2015, 21(5): 470-472.

(收稿2015-12-09)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R658.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)02-0082-02