分級護理實施現狀及展望

何歡 張春舫 周金娜 閏曉麗 丁俊琴

(1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學醫學院，河北 保定 071000；3.河北大學附屬醫院，河北 保定 017000；4.河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050000 )

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分級護理實施現狀及展望

何歡1張春舫2周金娜3閏曉麗4丁俊琴4

(1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學醫學院，河北 保定 071000；3.河北大學附屬醫院，河北 保定 017000；4.河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050000 )

分級護理； 生活自理能力； 護理管理

Grading nursing; Life self-care ability; Nursing management

分級護理在國際上稱為患者分級系統(Patient classification systems，PCS)，是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力確定并實施不同級別的護理[1-2]，在醫院臨床護理和護理管理中，對于保證護理質量以及保障病人安全方面發揮著重要作用[3]。

1 我國分級護理的發展

我國的分級護理制度于1956年由護理前輩張開秀和黎秀芳首次提出。1982年衛生部下發了衛醫字第10號《醫院工作制度》：患者入院后，應根據病情決定護理分級，分為特級、一級、二級、三級護理4個級別，并對每個級別的護理內容作了明確的規定，至今已沿襲使用了50多年[3]。但在實施過程中發現：單純以病情作為確定分級護理的依據存在很多問題，因為護理級別所涵蓋的內容不應僅是病情程度的輕重，還應涵蓋患者的自理能力，需要護士照顧的程度以及患者的資源等情況。然而臨床上常常出現醫囑的護理級別與患者實際所需的護理級別不一致，造成護士如果按照醫囑執行，則導致患者實際需要的護理服務不能得到滿足，在很大程度上影響了護理服務的提供，醫療安全存在較大隱患[4-5]。

衛生部于2009年頒布實施了《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》[6]，在一定程度上完善了原有分級護理制度并規定了實施分級護理所要遵循的三條基本原則，其一，確定護理級別的主體為醫護人員，護士可以根據病人的病情和生活自理能力確定護理級別,這將促使護士在工作中發揮主觀能動性,為病人提供更加優質、滿意的護理服務；其二，確定護理級別的依據為病情和生活自理能力，使得護理級別的判定有更加客觀科學的依據；其三，具化了分級護理內容，明確了工作任務。然而，在實施過程中,發現該原則仍然存在諸多問題，如護理級別的劃分仍然主要是以病人的病情為依據，未考慮病人的實際護理需求及臨床護理工作量；分級比較模糊，多以主觀判斷為主，級別的劃分沒有客觀、明確、量化的標準等，嚴重影響了臨床護理工作質量等[7-8]。如何修訂、完善分級護理的內容和標準，使其適應當前護理學科的專業發展趨勢，成為目前關注和研究的熱點問題之一。因此，制訂科學、嚴謹、具體、可量化且操作性強的分級護理依據是必要的[8]。2013年，國家衛生和計劃生育委員會首次將《Barthel指數評定量表》納入到護理級別評定之中，頒布了護理分級行業標準[9]，即依據對日常生活活動進行評定所得總分，劃分住院患者自理能力等級，這使得分級護理中自理能力的評定有了客觀科學的指標。

2 國內外分級護理實施現狀

2.1 國外現狀 目前，國際上對于分級護理沒有統一的標準和要求。美國秉承整體護理觀念，以責任制的護理形式為患者提供護理服務，將護理程序運用到護士排班和護士每班工作中。護理部于上午4時、下午4時根據患者病情嚴重程度將其劃分為四級，并經科學計算將每項護理操作所需的時間輸入電腦，得出每班所需護士人數，護士長根據各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配護士[10]。日本的分級護理是根據患者需要觀察的程度分為A、B、C三度，同時根據患者的生活自由度分為四級，三個度四個級可以組合為12個類別，分別為A1～A4，B1～B4，C1～C4[11]。在德國是根據老年人身體各系統功能狀態、生活自理能力及社會交往能力等劃分護理級別，分為Ⅰ級(輕度護理)、Ⅱ級(中度護理)、Ⅲ級(重度護理)，每一護理級別都包括基礎護理、精神心理護理、運動與康復等內容[12-13]。英國則沒有將護理明確分級，醫生根據病情定位危重或一般，護士非常細致地對患者進行護理評估，制訂護理措施及健康教育計劃，滿足患者的需求[14]。

2.2 國內現狀 香港護理級別分四級：Ⅰ級護理要求最低，Ⅳ級護理要求最高，級別由護士確定，護理標準涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內容，原則性和操作性均強，既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛[15]。臺灣榮民總醫院采用護理人員自我記錄法及觀察法，完善了因素型病人分類系統量表,該量表包括護理評估、護理措施、護理指導及咨詢、醫療輔助行為四項。其依據護理時數，將患者分為四類，一、二、三、四類患者的時間分類點分別為1.78 h、2.56 h、3.61 h、5.01 h[16]。大陸護理級別指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理[1]。

查閱近5年文獻，可見分級護理的相關研究明顯增多，說明分級護理已經受到國內科研、臨床等部門人員的普遍重視，指出尋找更為客觀可測量的指標來劃分患者的護理級別，指導臨床工作是值得探討的研究方向[4]。針對當前我國分級護理制度存在的缺陷和不足，李玉樂等[17]采用文獻法、半結構訪談法、改良的Delphi專家函詢法，對臨床護理、臨床醫療、護理管理、護理教育及衛生行政管理部門專家共35人進行了兩輪函詢，最終明確了我國分級護理標準要素指標體系應涵蓋的關鍵內容,即包含有病情嚴重程度、日常生活活動能力、精神心理狀態、認知能力4個一級指標和生命體征、意識狀態、呼吸狀況、排泄狀況、營養狀況等23個二級指標的分級護理標準要素指標體系，為今后進一步量化分級護理標準及相關研究奠定了一定的理論依據和基礎。

丁俊琴等[20]在李玉樂等分級護理標準要素指標研究的基礎上，參考APACHEⅡ[18]、MEWS[19]等評分方法，經過多次討論分析、小樣本預評分及大樣本驗證建立了包含體溫、收縮壓、呼吸、脈搏或心率、血氧飽和度、意識、進食情況、年齡、疾病性質、基礎疾病10個項目的《疾病嚴重程度評價量表》，并用三種方法對2 095例住院患者進行調查，結果顯示評分組與標準組的相關性高于醫囑組與標準組，證明評分更接近標準組；三組護理級別比較，醫囑組與標準組比較χ2=82.744，P<0.05,差異有統計學意義；評分組與標準組比較，χ2=4.340，P>0.05，差異無統計學意義；從而印證了該量表的可靠性，避免了人為因素的影響。然而，丁俊琴等在臨床不同科室運用《疾病嚴重程度評價量表》所得的護理級別與標準護理級別的一致性不同，其Kappa系數不一致。究其原因是由于以下幾方面內容：(1)《護理分級行業標準》明確指出：確定護理級別的依據為病情和生活自理能力。在實際工作中，《疾病嚴重程度評價量表》和《Barthel指數評定量表》宜同時使用，最后護理級別的確定以級別高者為準。丁俊琴等人的研究的不足之處在于僅僅依據病情來判斷護理級別，其研究中，神經內科、呼吸科以老年患者居多，有些患者病情較平穩，但從自理能力上評價，其護理級別較高，而《疾病嚴重程度評價量表》更注重病情的評價，無自理能力方面的考量，導致了運用《疾病嚴重程度評價量表》所得的護理級別與標準護理級別不一致。(2)評分表忽視了《護理分級行業標準》中規定的分級依據。如：某全麻術后患者，即使患者術后病情較平穩，也會常規下達一級護理，這符合《護理分級行業標準》規定，但是運用《疾病嚴重程度評價量表》評測平穩的生命征使得得分較低，這樣就導致了標準護理級別與評分級別的不一致，這種情況普遍存在于外科及骨科系統。(3)評分表無法囊括影響護理級別的所有因素，只是從中找出共性的指標進行評價，而各種專科疾病特點的不同，評價患者護理級別時考察的指標也不同。如：在心血管內科應用過程中發現其缺乏對心臟功能的評價，這使得量表評分可能低于實際值。

3 小結

依據量化評分表判定護理級別，使患者護理級別的判定有據可循，是對患者提供針對性護理及有效提高護理質量的關鍵。判定指標客觀也有效避免了現行護理級別判定中關于疾病嚴重程度判定的主觀性。總結前人研究，筆者認為各專科應進行進一步研究，建立具有專科特色的評分系統，使其更好的指導臨床工作，為護理人員實施更貼合患者需求的護理服務提供依據。

[1] 中華人民共和國衛生部.《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》[S].2009.

[2] Giovannetti P.Understanding patient classification systems[J].The Journal of Nursing Administration，1979，9(2)：4-9.

[3] 賴秀香,龐溯擯.《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》實施情況調查[J].護理研究，2011，25(2)：407-408.

[4] 蔡虻,趙芹芹,王霞.分級護理的現況及其展望[J].中國護理管理，2008,8(2):7-10.

[5] 楊紅葉.分級護理實施的現狀與展望[J].廣西醫學，2008，30(2):222-224.

[6] 魏暢，郭俊艷，王建榮，等.落實《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》管理對策[J].中國護理管理，2010，10(12):86-88.

[7] 徐淑莉，劉曉丹，宮建美，等.護士對新分級護理制度認知狀況調查分析[J].護士進修雜志，2010,25(22):2069-2070.

[8] 翁霞,馬麗.我國現行分級護理制度存在的問題及分析[J].中國老年保健醫學雜志，2013,11(6):126-127.

[9] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.護理分級[S].2013.

[10] Malloch K，Conovaloff A.Patient classification systems part 1;The third generation[J] .Journal of Nursing Administration，1999，29(7):49-56.

[11] 楊潔.介紹日本分級護理制度[J].中華護理雜志，2004，39(9):680.

[12] 劉曉敏.德國的老年護理[J].中華護理雜志，2001，36(7):559-560.

[13] 黃希芳.德國老年護理概況[J].中華現代護理雜志，2011，17(29):3595-3596.

[14] Knowledge and skills framework outlines for nursing posts[EB/OL].[2008-01-06].http:www.rcn.org.uk/agendaforchange.

[15] 楊紅葉.國內外分級護理的研究進展[J].華夏醫學，2008,21(4):829-831.

[16] 徐南麗,馮容莊,羅秀媛,等.因素型病人分類系統之建立[J].護理雜志,1996,43(3):22-3.

[17] 李玉樂，吳欣娟，曹晶，等.我國護理分級標準要素指標體系構建的初步研究[J].護理管理雜志，2010,10(5)：317-327.

[18] Knaus WA,Draper EA,Wagner DP,et al.APACHE Ⅱ：A severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13(10)：818-829.

[19] Heitz CR,Gaillard JP,Blumstein H.Performance of the maximum modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients[J].J Hosp Med,2010,5(1):E46-52.

[20] 丁俊琴，閆曉麗，崔怡，等.疾病嚴重程度評價量表的建立與應用研究[J].中華護理雜志，2015，50(1)：53-56.

何歡(1987-)，女，河北保定，碩士在讀，研究方向：臨床護理

張春舫，E-mail：hdfyzcf@sina.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.009

2015-09-25)