肺葉切除術近期急性肺栓塞后溶栓護理

鄧麗萍 錢慧敏

(同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科，上海 200437)

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肺葉切除術近期急性肺栓塞后溶栓護理

鄧麗萍 錢慧敏

(同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科，上海 200437)

肺葉切除； 肺栓塞； 溶栓； 護理

Lobectomy; Pulmonary embolism; Thrombolysis; Nursing

肺動脈栓塞(Pulmonary arterial embolism，PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床病理生理綜合征。對于肺葉切除術后的患者。由于手術創傷，肺的通氣以及彌散功能在術后會有一過性下降，在此基礎上再并發肺栓塞往往會引起患者呼吸衰竭。若合并有血液動力學不穩定甚至是心跳驟停的肺栓塞患者稱為急性重癥肺栓塞，這部分患者死亡率極高。盡管目前臨床上對于肺栓塞的認識不斷提高，預防措施不斷增加，然而肺葉切除術后肺栓塞尤其是重癥肺栓塞仍然有一定的發生幾率。對于這些重癥肺栓塞的患者，由于循環不穩無法耐受機械性的介入取栓術，常規抗凝治療不足以恢復有效循環，因此溶栓治療成為唯一的選擇[1]。我院外科自2011年10月-2013年12月共有3例術后近期合并有呼吸心跳驟停的肺栓塞患者，心肺復蘇后采用溶栓治療得以康復，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 (1)病例1，女性，57歲，因左下肺癌行胸腔鏡左肺下葉切除術后第2天，患者初次下床站立后突發胸悶氣急，意識模糊，床旁心電監護顯示SPO2∶50%，血壓9.33/6.67 kPa(70/50 mmHg)，心率80次/min，立即給予面罩吸氧。10 min后患者心跳驟停，立即予床旁氣管插管以及胸外按壓配合腎上腺素靜脈推注后心臟復跳，床旁心超提示右心室血液大量反流，考慮右心室流出道梗阻。(2)病例2，女性，62歲，因左上葉肺癌行左肺上葉切除術后第4天，患者初次下床活動后突發胸悶氣急伴胸痛，心電監護示SPO2:70%，血壓不能測出，心率120次/min。5min后患者心跳驟停，緊急床旁插管以及胸外按壓后心跳復蘇，但患者心臟復跳后血壓不能維持，予以腎上腺素和多巴胺維持血壓，床旁心超提示右心室明顯增大。(3)病例3，男性52歲，因右下肺癌行右肺下葉切除術后3 d，初次下床活動后突發胸悶氣急，床旁心電監護示SPO2:60%，血壓不能測出，心率100次/min，急予床旁氣管插管，插管期間心跳驟停，后經胸外按壓，腎上腺素以及阿托品靜推后心跳恢復，但血壓不能維持，床旁心超示右心室血液反流，患者心跳復蘇后血液動力學不穩，之后20 min內出現三次停跳，均以胸外按壓以及腎上腺素靜推后復跳。

3例患者術前下肢靜脈B超均未見血栓。結合起病當日臨床病史以及實驗室檢查(心超表現以及3例患者D-二聚體均大于20 000 ng/mL)，臨床診斷急性肺栓塞，予溶栓治療。

1.2 結果 3例患者均立即行氣管插管接呼吸機，早期采用多巴胺、多巴酚丁胺以及腎上腺素靜脈泵入維持血壓。臨床診斷肺栓塞后，采用愛通立(阿替普酶；rt-PA)50 mg，首劑25 mg靜脈立即推注，后25 mg采用推泵2 h內靜推完畢。3例患者在愛通立靜推完畢后，循環趨于穩定，后予肝素800～1 000 U/h靜脈泵入維持，調整APTT在正常值的1.5～2.5倍之間。患者均予留置胃管。溶栓治療后第2天患者恢復意識，但出現胸腔引流量增多。病例1溶栓當日胸腔引流2 000 mL，次日引流量3 200 mL，溶栓治療后第3天引流量為600 mL，手術后16 d康復出院；病例2溶栓當日胸腔引流量為1 100 mL，次日為500 mL，手術后14 d康復出院；病例3溶栓當日引流量3 300 mL，次日引流量2 800 mL，第3天900 mL，該患者在溶栓后第3天并發上消化道出血以及腎功能衰竭，經過抑制胃酸以及CRRT治療后，最終術后35 d康復出院。

2 護理

2.1 肺栓塞的早期識別 肺動脈栓塞的栓子主要來源于雙下肢深靜脈[2]，因此，到3例患者都是術后初次下床步行后出現嚴重的呼吸困難和難以糾正的血氧飽和度下降，首先要考慮到肺栓塞的可能。立即通知醫師并迅速做好氣管插管以及心肺復蘇的準備，早期識別肺栓塞以及第一時間心肺復蘇對于后續搶救成功與否至關重要[3]。

2.2 溶栓護理

2.2.1 溶栓后再出血的觀察和護理 相對于抗凝治療，在大手術后采用溶栓治療有很大的出血風險。因此就愛通立本身而言，大手術近期是用藥相對禁忌。但是根據最新的治療指南，對于出現心跳驟停而又不能耐受機械性取栓的術后患者，溶栓是唯一選擇。本組3例患者都是術后1周之內，且肺癌手術需進行系統性的淋巴結清掃，因此胸腔內創面大。3例患者都出現術后再次出血，其中病例1和病例3在溶栓治療后2 d內術側引流總量都在5 000 mL以上。

引流瓶和傷口護理對于胸腔引流液的量和顏色觀察非常重要。在溶栓治療開始后，患者逐漸進入纖溶亢進期，需要對胸引流量和顏色密切注意，嚴格記錄每小時引流量。根據引流量判斷患者的大致失血量，引流增多同時開始輸血支持以及擴容治療。與此同時傷口的滲出液也會增多，需要每小時觀察傷口覆蓋紗布是否有滲液，及時換藥，保持傷口干燥。

在患者引流量增多的同時需要密切注意其他系統的出血可能。在靜脈應用質子泵抑制劑拮抗胃酸分泌同時觀察患者的胃腸減壓中引流液顏色。一旦引流液出現褐色則立即送檢隱血實驗。病例3在溶栓治療后約3 h后胃管內出現深褐色液體，隱血實驗陽性，證實上消化道并發出血。3例患者心跳復蘇后都處于昏迷狀態，采用冰帽進行腦保護同時，每小時需要觀察患者瞳孔大小，對光反射。每小時檢測雙側肌張力是否對稱，有無病理征出現，嚴密觀測有無肢體抽搐，以此推測有無并發顱內出血。同時密切觀測患者尿量和顏色，及時發現有無泌尿系統出血。

2.2.2 血液動力學監測 從心肺復蘇開始至循環趨于穩定前,需要嚴密監測患者的血壓、中心靜脈壓以及心率變化。無創血壓監測一般5 min/次，因此每2 h更換手臂進行無創血壓測量以免局部皮膚反復擠壓造成皮下出血，根據血壓變化調整多巴胺用量。3例患者心肺復蘇后早期，血壓和心率不穩定，采用多巴胺、多巴酚丁胺以及腎上腺素維持血壓，隨著溶栓治療開始，肺動脈內血栓逐漸縮小，右心流出道梗阻逐漸解除，循環系統得以穩定，但很快溶栓治療引起出血傾向造成胸腔內引流量增多再次給循環系統帶來很大考驗[4]。中心靜脈壓能很好的反應右心功能變化，因此每小時測量一次。本組3例起病時中心靜脈壓在2.55～3.43 kPa(26～35 cmH2O)，在溶栓治療第3天全部下降至接近正常。

2.3 靜脈通路及補液管理 在胸腔引流量增多時，根據每小時引流量控制補液速度，量出為入，使患者每小時總體出入量趨于平衡，避免容量不足再次休克的同時也要避免容量負荷過大加重心衰。由于肺動脈栓塞多來自于下肢深靜脈，因此在建立外周靜脈補液通路時盡量采用雙上肢。

2.4 氣管插管及氣道管理 患者心肺復蘇同時即行經口氣管內插管，短期內處于昏迷狀態無咳嗽反射。氣道內分泌物需要人工吸除，在采用了溶栓治療后，氣道內吸痰應動作溫柔，每次吸痰時間不宜太長，避免氣道黏膜擦傷出血加重呼衰。患者心肺復蘇搶救成功后均采用經口氣管插管接呼吸機應用。3例患者在術后第1天均采用CMV控制呼吸模式，氧濃度為100%純氧。次日神志清醒后改為SIMV模式，經過溶栓后次日氧濃度都可調至60%以下，飽和度維持于98%以上。溶栓治療后第3天，患者出血傾向改善，此時應加強氣道濕化管理，氣道濕化護理改為持續氧氣霧化濕化[5]，濕化液采用0.45%氯化鈉溶液250 mL加鹽酸氨溴索30 mg。每次吸痰時間也可適當延長，盡量吸盡氣道內分泌物以減少二次感染的發生率。

2.5 心理護理 本組3例患者在溶栓后次日神志轉清，由于患者起病急，發病后很快陷入昏迷狀態，因此再次清醒時患者往往對自身情況產生驚恐感。此時應用簡單易懂的話語告知患者大致病情，同時告知患者目前所有情況正朝好的方向發展，預計幾天內會拔除氣管插管，同時鼓勵患者配合吸痰。本組病例3由于并發腎功能衰竭，因此將患者情況如實告知并幫助患者建立足夠耐心和信心應對后續治療。

3 小結

對于肺栓塞的圍術期預防治療已經有不少的文獻報道，盡管肺栓塞尤其是重癥肺栓塞的發生率并不高，但因其發病突然，搶救成功率低，病死率高，一直被視為胸外科術后最嚴重的并發癥之一。在肺葉切除特別是肺癌根治術，系統性淋巴結清掃或者術中有血管成型，血管袖式切除，體型肥胖的患者，術后仍然有較高的肺栓塞發生率。對于發生嚴重血液動力學不穩且不能耐受介入取栓的患者，溶栓治療是一項有效但又十分危險的治療。本組3例患者在肺栓塞診斷確立后，盡快進行溶栓治療，隨之而來的出血傾向依靠護理期間密切的觀測，并配合醫師及時進行補液和藥物調整，嫻熟的操作技術，最終獲得痊愈出院。

[1] Condliffe R,Charlie A Elliot,Rodney J Hughes,et al.Management dilemmas in acute pulmonary embolism[J].Thorax，2014，69(2)：174-180.

[2] 黎金玲，胡敏，孫春燕,等.肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的觀察與護理[J].上海護理,2013,13(4):39-41.

[3] 原紅，馮月亮，王麗娟.胸部腫瘤病人開胸術后肺栓塞的預防與護理[J].中華護理雜志.2004,39(6):417-418.

[4] 陸艷輝,米玉紅,劉雙,等.急性肺血栓栓塞癥患者左心室結構與功能的改變[J].中華結核和呼吸雜志.2012,35(5):329-332.

[5] 王昭昭.急性肺動脈栓塞并呼吸心跳驟停患者的搶救護理[J].中華護理雜志.2012,47(2):178-179.

·知 識 角·

行消化道特殊檢查前的病人應如何準備？

答：(1)胃腸X線檢查：應指導和幫助病人配合檢查，檢查當日應空腹，行鋇劑灌腸前，要求排盡大便，在檢查前應限制飲食、腹瀉劑或清潔灌腸。(2)行膽囊、胰腺的B型超聲檢查：在檢查前應空腹并排尿；做脂肪餐試驗時，應準備油煎雞蛋。(3)CT檢查：在檢查前病人應少食有渣和產氣食物、做碘過敏試驗，檢查當日空腹，必要時用胃管抽盡胃內容物與氣體。(4)行纖物胃、十二指腸鏡檢查：在檢查前應禁食、禁煙12 h，有幽門梗阻者，在檢查前2～3 d進流食。檢查前1 d晚上應洗胃。曾做胃腸鋇餐造影者，3 d內不宜做胃鏡檢查，檢查前取出活動假牙。(5)纖維結腸鏡檢查：在檢查前2～3 d進少渣飲食，檢查前1 d進流食，檢查當天空腹或飲水量糖水。腸道準備要求嚴格，以免影響檢查結果，應于檢查前晚服瀉劑，檢查前2 h用生理鹽水灌腸或使用開塞露2支，幫助病人排空大便。必要時可在檢查前半小時肌注安全10 mg及阿托品0.5 mg。

——摘自《護士繼續教育手冊》

鄧麗萍(1984-)，女，本科，護師，護士，從事臨床護理工作

錢慧敏，E-mail：gardenia4519@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.031

2015-11-11)