一例四腦室腫瘤術后并發吞咽障礙的康復護理

饒穎 何小俊

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060)

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·個案護理·

一例四腦室腫瘤術后并發吞咽障礙的康復護理

饒穎 何小俊

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060)

四腦室腫瘤； 吞咽障礙； 護理

Fourth ventricle tumor; Dysphagia; Nursing

延髓是腦干的一部分，攝食—吞咽障礙在腦干病變的患者中較為常見，屬于咽期吞咽障礙，患者喉部有梗阻感，環咽肌完全不開放或開放不完全[2]。2014年7月本院收治了一例四腦室內腫瘤(延髓背側)術后并發吞咽障礙患者，術后經康復護理1個月，取得了滿意的效果，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，24歲，頭痛、頭暈8年余，加重半年。2014年6月在外院行頭顱MRI，結果顯示四腦室內腫瘤，梗阻性腦積水，為求進一步治療特來本院就診。入院后診斷為四腦室內腫瘤、梗阻性腦積水，于2014年7月行腫瘤切除術。術后患者出現吞咽障礙，提喉欠充分，進食有阻塞感、異物感，咽反射減弱，左側比右側稍敏感，同時伴有頻繁咯痰，痰液為白色黏液狀。診斷為:吞咽障礙、環咽肌失遲緩。遵醫囑對其進行康復護理?；颊呖祻妥o理1個月后，一般狀況良好，并于2014年8月拔除胃管，經口自主進食狀況良好，無異常發生，痊愈出院。

2 護理

2.1 吞咽功能訓練

2.1.1 VitalStim神經肌肉低頻電刺激 該患者屬于咽部及喉部運動障礙，應用吞咽障礙電刺激治療儀VitalStim[3]，電刺激每天1次，每次30 min，每周5次,同時指導患者做其他的吞咽功能訓練。

2.1.2 咽部冰刺激 用一次性咽拭子管制成的冰棒或冰棉簽刺激軟腭、腭弓、咽后壁或舌后根部，然后擴大活動范圍，前后左右交替進行冰刺激摩擦4～5次，然后做一次空咽，如出現嘔吐反射則終止。每次冰刺激全過程約15 min，每周5次。值得注意的是，制作的冰棒或是冰棉簽在冰箱進行冰凍前不宜浸泡過多的水分，防止咽部冰刺激時，冰融化出過多的水，患者發生嗆咳。剛從冰箱內取出的冰棉簽應用常溫潔凈水進行沖洗，從而磨平棱角，避免冰刺激摩擦時損傷患者口腔黏膜。

2.1.3 用力吞咽訓練 囑患者吞咽時頭稍低使下頜內收，雙唇緊閉，口角向外展開，讓舌頭在口中沿著硬腭向后每一點以及舌根部都產生力，調動咽部所有肌肉用力擠壓，產生吞咽動作；同時囑在病房的不同時期，用水或食物進行用力吞咽，強化吞咽訓練。

2.1.4 門德森吞咽技術訓練 吞咽康復護理的早期，因患者喉上抬無力，此時采用門德森吞咽技術訓練?？祻妥o理人員先自己做吞咽動作，讓患者觀察吞咽時喉結上抬動作；然后康復護理人員再做吞咽動作，握住患者的手置于康復護理人員甲狀軟骨上方，讓其感覺喉上抬；最后讓患者自己做吞咽動作，此時，康復護理人員可以用拇指、食指置于患者環狀軟骨下方，輕捏喉部并輔助上推患者喉部，囑患者屏氣盡可能使喉部上抬停留幾秒。由此引導患者逐漸有意識上抬喉部，之后患者自主進行門德森吞咽技術訓練。

2.1.5 Shaker訓練法 也稱頭抬伸訓練，方法是患者仰臥于床上，盡可能的抬高頭部使眼睛看自己的腳尖，并且盡可能的維持這個姿勢一定時間，注意患者的肩部不能離開床面。如此重復數次，使患者做盡可能多的次數。每次康復訓練時間應根據患者體力盡可能的延長。這一訓練方法有助于上食管括約肌(USE)開放的肌力，可以減少咽腔食團內的壓力，使食團通過USE時阻力減小，改善患者吞咽后食物殘留和誤吸。

2.2 攝食訓練 (1)體位：患者意識清楚，無肢體偏癱，因此取坐位?；颊哂覀妊史瓷漭^左側差，當患者吞咽時，右側的“梨狀隱窩”很容易殘留食物，因此，患者吞咽時，囑其向左側傾斜，使食物因重力的作用移向左側，同時使右側梨狀窩變窄，擠出殘留食物，有利于食物的下咽，咽部殘留減少。(2)食物的形態：患者攝食訓練遵從空咽—半流質食物—泥狀食物—正常飲食的順序進行。(3)一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人流質約為1～20 mL。需要注意的是對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射[3]。一般先以少量約流質1～4 mL，然后酌情增加[3]。

2.3 飲食健康教育 患者嚴格按照飲食計劃飲食。雖進行攝食訓練，但患者不能自己獨立經口進食時，須通過鼻飼飲食，以免發生誤吸。當患者可以慢慢經口進食后，指導患者少食多餐，進食半流質或軟食，避免一次進食時間過長致吞咽無力發生誤吸；同時指導患者在安靜環境下進食；指導患者每次吞咽后咳嗽清嗓，清潔口腔，防止殘留在口腔與咽部的食物進入呼吸道?；颊唛_始攝食訓練后嚴密觀察體溫變化，適時進行肺部X片檢查，觀察吸入性肺炎的發生。

2.3 拔除胃管前的護理 患者經口進食兩周，痰液為白色黏液狀，考慮拔除胃管。拔管前行電視內鏡吞咽功能檢查評估吞咽功能是否恢復。檢查中注意事項：(1)檢查前充分解釋檢查的過程及目的，做好患者心理護理，避免患者過于焦慮，影響檢查結果。(2)檢查時指導患者頭稍低使下頜內收，利用吞咽訓練時的用力吞咽法進行吞咽；一次吞咽完成后咳嗽清嗓。(3)注意觀察患者面部表情，一旦發生誤吸嗆咳，立即停止喂食，暫停檢查，必要時采取緊急處理措施。上述評估結果顯示患者經過兩周吞咽功能訓練，吞咽功能尚未完全建立，可能存在誤吸合并肺部感染的風險。但考慮患者已經口進食兩周，未出現咳嗽、發熱等肺部感染癥狀，遂遵醫囑對患者進行攝食-吞咽過程的評估，連續進食數次3 mL半流質飲食，起始患者吞咽啟動快，后期吞咽啟動延長，考慮咽縮肌無力，提喉欠充分；行頸部聽診示呼吸音清晰。攝食-吞咽過程的評估結果顯示：考慮患者即使有誤吸，但患者有咳嗽反射，存在自我保護氣道的能力，因此，遵醫囑指導患者繼續經口進食，吞咽后咳嗽清嗓，進食觀察1周后再考慮拔管。

患者繼續經口進食，觀察1周后，患者體溫正常，無咳嗽咳痰，考慮患者確實存在自我保護氣道的能力，經口進食較為安全。因此，考慮拔除胃管，患者康復出院。

2.4 出院指導及隨訪 患者康復出院時，指導患者進軟食；進食時集中注意力，不講話，在安靜環境下進食，同時指導家屬密切關注患者體溫變化，一旦出現發熱，應立即停止經口進食，到醫院就診，以排除誤吸引起的肺部感染。通過網絡、微信等信息工具與患者保持密切聯系，隨時跟蹤患者康復狀況，患者出院后隨訪至今，患者吞咽進食正常，狀況良好。

3 討論

吞咽障礙易使患者發生吸入性肺炎、營養不良、脫水、窒息等[4]，因此早期康復護理干預十分重要。本案中VitalStim吞咽治療儀可以增加生物活性，增強吞咽相關肌肉群的運動協調性，促進吞咽功能的恢復[5]；冰刺激可以提高相應區域的敏感性，強化吞咽反射；門德森吞咽技術增加喉上抬的幅度和時長，增加環咽肌開放的時長與寬度，改善整體吞咽的協調性。Shaker改善患者吞咽后食物殘留和誤吸。本例患者在進食兩周后，雖然行電視內鏡吞咽功能檢查結果并不理想；但患者實際情況顯示：經口進食兩周，肺部CT檢查正常，未出現發熱、咳嗽、咳痰現象，考慮患者具有自我保護氣道的能力，繼續觀察經口進食1周，仍未出現異常，后拔除胃管。因此，吞咽障礙康復護理時，應結合患者實際情況積極的早期進行康復護理將有助于患者的康復。

[1] Pollak IF，Hoffman HJ，Humphreys RP,et al.The long-term outcom after sugical treatment of dorsally exphytic brainstem gliomas[J].Neurosurgery，1993，78(6):859-863.

[2] 蘭月,竇祖林,萬桂芳，等.球囊擴張術治療腦干病變后環咽肌失弛緩癥的療效研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(12):0254-1424.

[3] 李勝利.語言治療學[M].北京：人民衛生出版社，2013：3.

[4] 王曉松,曾慧.腦卒中后吞咽障礙的治療新進展[J].中國老年學雜志,2014,34(22):6538-6540.

[5] 宋福聰,呂洲,張璇，等.VitalStim吞咽治療儀治療急性腦梗死后不同階段吞咽障礙的療效[J].臨床神經病學雜志，2014，27(3):222-224.

[6] 伍少玲,燕鐵斌,馬超，等.神經肌肉電刺激結合功能訓練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2007,29(8):537-539.

湖北省武漢市科技局課題(編號：2013062301010820)

饒穎(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：老年護理

何小俊，E-mail：13908653137@139.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.040

2015-08-20)