經胃鏡結合縫線捆綁快速放置鼻空腸營養管應用體會

黃德旺，梁振杰

(梧州市紅十字會醫院消化內科1、重癥醫學科2，廣西 梧州 543002)

·臨床經驗·

經胃鏡結合縫線捆綁快速放置鼻空腸營養管應用體會

黃德旺1，梁振杰2

(梧州市紅十字會醫院消化內科1、重癥醫學科2，廣西 梧州 543002)

目的 探討胃鏡下放置鼻空腸營養管的方法及應用效果。方法給2012年5月至2015年5月本院28例因疾病不適宜經口胃進食且下消化道無梗阻、需進行腸內營養患者放置鼻空腸管。先在鼻空腸管插入端小孔旁處捆綁扎緊縫線，每隔20 cm處用同樣方法捆綁扎緊縫線共4處，留出線頭2～3 cm，并在其中分段結扎2個結，在插入端小孔相間2 cm剪2個小側孔，反復多次用活檢鉗鉗夾縫線在胃鏡引導下將鼻空腸管送至十二指腸降段遠處。結果鼻空腸管放置達Treitz韌帶以下20～30 cm成功率為100%，置管時間為(10.5±5.5)min，置管深度達110～130 cm，平均放置時間為(18.5±1.5)d，未發生嚴重并發癥。結論經胃鏡結合縫線捆綁輔助引導放置鼻空腸管是一種安全有效、經濟便捷、準確快速、不易滑脫的腸內營養途徑，值得臨床推廣應用。

胃鏡；縫線；鼻空腸營養管；腸內營養

腸內營養比腸外營養更重要，更符合生理需要。放置鼻空腸管進行腸內營養是救治不適宜經口胃進食且下消化道無梗阻患者的重要措施，可減少醫療費用及疾病部分相關并發癥，在臨床上已得到廣泛應用[1]。其放置方法眾多，各施技巧，目的是提高成功率及患者的依從性、減少并發癥。我們采用胃鏡下結合縫線捆綁鼻空腸管放置方法，取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年5月至2015年5月共對28例患者因病情需要而放置鼻空腸管進行腸內營養，年齡26～78歲，平均52.5歲，其中男性16例，女性12例。急性重型胰腺炎20例，食管癌術后食管胃吻合口瘺3例，胃癌術后胃輕癱2例，十二指腸壅積癥致劇嘔1例，腦部疾病至昏迷、球麻痹2例。

1.2 儀器及材料 使用Olympus GIF260電子胃鏡、腸鏡鱷嘴活檢鉗、復爾凱螺旋形鼻空腸營養管(外徑3.3 mm，長150 cm)、黑色縫線(手術線或普通衣服縫線均可)，長約30 cm輸液管或斑馬導絲一條。

1.3 操作方法 患者多在胃鏡室或床邊進行，取左側臥位，危重患者給予吸氧，監測生命征，放好口墊后靜注地西泮5～10 mg或丙泊酚0.5～1.5 mg/kg鎮靜以使患者較好配合完成，必要時需麻醉醫師在場監測。準備好鼻空腸營養管并在插入端小孔旁處捆綁扎緊縫線，每隔20 cm處用同樣方法捆綁扎緊縫線共5處，留出線頭2～3 cm，并在其中分段結扎2個結，在插入端相間2 cm剪2個小側孔，用石蠟油潤滑外表及管內導絲。將鼻空腸管如插胃管方法從一側鼻孔插入約25 cm達食管內后進入胃鏡，在胃鏡直視下用活檢鉗鉗夾鼻空腸管頭端縫線，鉗緊拉入鏡頭端，在胃鏡引導下一起推送至十二指腸降段，送出活檢鉗繼續向前推進活檢鉗至遠離鏡頭端直至有阻力為止，此時活檢鉗保持原位不要松開，先退出胃鏡至胃竇處，再松開活檢鉗，上下稍移動擺脫縫線后退至胃竇，找到第二個縫線結扎處，用同樣方法鉗緊線頭拉入鏡頭端內再往十二指腸降段送鏡，拉直胃鏡盡量送入深處，依此方法把第四個縫線結扎處送達十二指腸降段遠處后，先退出胃鏡至胃體部，吸除胃腔部分氣體，再松開活檢鉗退至胃竇，找到最后一個縫線結扎處，鉗緊線頭后邊退鏡邊向里送活檢鉗，出入速度相等；至活檢鉗用盡后松開活檢鉗，退入活檢孔道內一起緩慢退出體外，在胃鏡退出過程中助手需用稍向前推進的力阻擋鼻空腸管向外滑出，最后才拔除鼻空腸管內的導絲，用蝶形膠布將其固定在鼻側。記錄置管深度，腹部平片或造影確定位置，觀察患者腹部情況，有無食物反流、腹脹，胰腺炎患者置管后3 h、24 h各測血淀粉酶，喂養前后用等滲鹽水或涼開水沖洗鼻空腸管，以防阻塞。若患者不配合或難以將鼻空腸管插入至食管內，可先用輸液管或導絲圈成半圓狀沿口墊腔內推入至咽后壁，再從鼻側插入鼻空腸管至咽部，向外拉出管內導絲約10 cm，此時將輸液管或導絲向口腔外拉，見到鼻空腸管頭端用手固定，從胃鏡活檢孔道伸出活檢鉗鉗緊此線頭后按常規入鏡方法附帶鼻空腸管通過食管入口達十二指腸降段。

2 結 果

本組28例患者通過在胃鏡結合鼻空腸管上捆綁縫線輔助下放置，鼻空腸管達Treitz韌帶以下20～30 cm成功率為100%，置管時間(10.5±5.5)min，置管深度達110～130 cm，平均留管時間為(18.5±1.5)d，置管后均無咽痛、咳嗽、腹痛加重、消化道出血及穿孔等。2例急性重型胰腺炎患者置管后出現呼吸道感染、呼吸衰竭加重，1例出現第一次注入生理鹽水不通暢、壓力高，后行透視見鼻空腸管在Treitz韌帶處打折盤卷，后在透視下向外拉出調整恢復通暢。其余病例均能在術后6 h開始順暢喂養，未見胰腺炎加重、胃內潴留及胃內食物反流、吸入性肺炎等相關并發癥。

3 討 論

經口腸內營養是人體生存攝取營養支持最基本、最經濟便捷的途徑，對不適宜經口胃進食、腸功能恢復且無梗阻患者放置鼻空腸管營養支持是首選方法，因其具有符合生理需要，有利于胃腸功能的恢復和腸黏膜屏障功能的維護、經濟簡便、安全有效等優點，已成為提高危重患者救治成功率的有效手段[2]。目前放置空腸管的方法有手術與非手術兩種方法，手術方法即術中放置空腸營養管及術中行空腸造口術；非手術方法包括常規盲插入法、X線透視下置入法、內鏡輔助下置入法及超聲引導下放置法[3]。其中內鏡輔助下置入法應用最為廣泛，成功率高，報道置管方法技巧甚多，如內鏡下直接鉗夾拖拉置管法、圈套器圈套推進法、鉗夾捆綁縫線置管法、經內鏡活檢孔道直接置管法、內鏡下留置導絲引導置管法等。李丹丹等[4]報道經胃鏡活檢孔道應用圈套器圈套推進法(常規法)56例與應用塘鱷嘴異物鉗鉗夾鼻空腸管反復推送法(改良法)70例相比較，成功率分別為87.5%、100%，置管長度分別為(78±3)cm、(105±5)cm，營養管移位發生率分別為12.5%、2.9%，兩組間差異有統計學意義。滕進波等[5]報道經結腸鏡活檢孔道鼻膽管直接放置鼻空腸營養管20例，18例患者一次放置成功，平均置管時間5 min。李婷婷等[6]報道對采用導絲置管法(A組)、經胃鏡導管推入法(B組)及內鏡工作通道異物鉗夾導管縫線法(C組)進行比較，C組置管成功率、平均置管時間明顯優于A、B組。另有報道經鼻超細胃鏡放置導絲引導下置入鼻空腸營養管成功率為100%，患者反應輕，操作步驟簡單，尤其對術后吻合口狹窄、胃竇、十二指腸球部變形狹窄有較大優勢，但存在鼻胃鏡設備普及不廣，導絲細、軟，易滑出、折回打圈等缺點[7-8]。

筆者采用胃鏡下結合縫線分段捆綁鼻空腸管，用活檢鉗鉗緊縫線逐一反復推送至十二指腸降段，可準確牢固鉗夾縫線線結處，明確送入的深度，達到理想的效果。28例置管成功率為100%，置管時間(10.5±5.5)min，置管深度達110～130 cm，平均留管時間為(18.5±1.5)d，而無相關并發癥。操作過程中我們的體會有以下幾點需注意：①術前準備充分，包括患者知情同意書及器械材料等。患者盡量以鎮靜達到最佳配合狀態，操作中無嘔吐、亂動現象，縫線盡量選擇柔韌性好的手術縫線，石蠟油潤滑鼻空腸管外表及管內壁導絲等。活檢鉗需用腭嘴帶齒腸鏡活檢鉗。②鼻空腸管每個縫線打結處需打緊，向前牽拉時不能打滑，預留縫線2～3 cm端分段打結2個，方便鉗夾不打滑，拉入活檢孔道內活檢鉗不外露。③胃鏡送達十二指腸降段后再推出活檢鉗繼續向前推進鼻空腸管至有阻力時，固定活檢鉗并不松鉗，先退出胃鏡至胃竇部，再松開活檢鉗并向前、后移動一下以利縫綁線與活檢鉗分離。在推進及退鏡過程中助手需在鼻腔外協助推進鼻空腸管并固定好防滑出。④若患者不配合或難以將鼻空腸管插入至食管內，可先把鼻空腸營從口墊腔內拉出，經活檢孔道伸出活檢鉗鉗住縫線端連同胃鏡一起通過食管入口。⑤整個操作過程中動作輕柔，以免對鼻咽部、消化道黏膜的損傷，助手需密切配合，密切監測生命征變化。

總之，胃鏡輔助下放置鼻空腸營養管操作技巧眾多，鼻空腸管縫線捆綁推送法具有置管成功率高，安全有效、經濟便捷、準確快速、不易滑脫的腸內營養途徑，值得臨床應用推廣。

[1]汪旭,周環,劉曉東,等.胃鏡下放置鼻空腸營養管186例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2013,19(8):891-893.

[2]梁紅亮,楊曦,陳旭平,等.經胃鏡放置空腸營養管對急性重癥胰腺炎的營養支持和預防感染價值[J].華西醫學,2012,27(11): 1617-1620.

[3]姜彤,趙玉斌.空腸營養管置管方法研究進展[J].解放軍醫藥雜志, 2011,23(5):94-96.

[4]李丹丹,張斌,李長鋒,等.胃鏡輔助下置放小腸營養管126例回顧性分析[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(5):285-286.

[5]滕進波,張麗紅,張文君,等.經結腸鏡活檢孔道鼻膽管輔助快速放置鼻空腸營養管技術探討[J].國際消化病雜志,2014,34(1):70-71.

[6]李婷婷,樊拖迎,幸軍,等.內鏡下放置螺旋型鼻空腸管方法的探討[J].現代消化及介入診療,2011,16(6):381-382.

[7]歐希龍,孫為豪,曹大中,等.胃鏡輔助下放置空腸營養管的方法[J].腸外與腸內營養,2009,16(3):170-172.

[8]趙志峰,宮照杰,楊卓,等.內鏡置入鼻空腸營養管兩種技術的比較[J].中華消化內鏡雜志,2014,31(4):213-215.

Experience of fast placing naso-jejunal feeding tube by endoscope combined with suture bundling.

HUANG De-wang1,LIANG Zhen-jie2.Department of Gastroenterology1,Intensive Care Unit2,Wuzhou Red Cross Hospital,Wuzhou 543002,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the method of placing naso-jejunal feeding tube under endoscope and its application effect.MethodsNaso-jejunal feeding tubes were placed for 28 patients in demand of enteral nutrition and not suitable for feeding by mouth.The push-in end of naso-jejunal feeding tube was bundled by suture,and the same bundling approach was applied four times with 20 cm interval.The end of suture kept 2 to 3 centimeters and ligated 2 knots.At the push-in end hole,two side holes were made with 2 cm interval.Naso-jejunal feeding tube was delivered to the far end of descending duodenum under endoscope guidance using biopsy forceps tie up suture.ResultsThe success rate of placing naso-jejunal feeding tube to 20～30 cm below Treitz anadesma was 100%,and the average duration was (10.5±5.5)min.The depth of placement was 110～130 cm,and the average service days of the tube was(18.5±1.5)d. There was no severe complication in this group.ConclusionThe placement of naso-jejunal feeding tube by endoscope combined with suture bundling is a safe,economic,fast and stable way for enteral nutrition.It is worth to be recommended in the clinical application.

Endoscopy;Suture;Naso-jejunal feeding tube;Enteral nutrition

R573

A

1003—6350（2016）06—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.042

2015-11-10)

廣西壯族自治區梧州市科技計劃項目(編號：201202080)

黃德旺。E-mail：wzhdwang@163.com