再次心臟手術行三尖瓣置換患者的圍術期護理

黃斐 熊劍秋 胡岳秀 金花 徐貞俊

(江蘇省南京市鼓樓醫院心胸外科，江蘇 南京 210008)

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再次心臟手術行三尖瓣置換患者的圍術期護理

黃斐 熊劍秋 胡岳秀 金花 徐貞俊

(江蘇省南京市鼓樓醫院心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的 探討再次心臟手術行三尖瓣置換術患者的圍術期護理要點。方法 回顧性分析2013年4月-2015年9月，20例再次心臟手術行三尖瓣置換術患者的臨床資料，重點分析圍術期的護理，總結重癥監護的要點。結果 20例患者中治愈出院19例，死亡1例。結論 術后加強右心功能的維護，及時處理心律失常，有效預防呼吸系統并發癥，加強出院宣教是促進患者康復的關鍵。

再次手術； 三尖瓣置換術； 圍術期護理； 重癥監護

Reoperation; Tricuspid valve replacement surgery; Peri-operative nursing; Intensive care

三尖瓣置換是心外科最具挑戰性的手術之一，因為其手術時機、手術指征、理想的手術方法、瓣膜種類的選擇和遠期結果方面存在許多不確定性[1]，所以此類手術在外科手術中比較少見。有文獻[2]報道，三尖瓣置換約占瓣膜置換手術總數的2%。我院心胸外科從2013年4月-2015年9月共收治20例再次心臟手術行三尖瓣置換術的患者中總結了該類患者的圍術期護理要點及重癥監護要點。現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共20例，其中男性7例，女性13例，年齡為25～71(52.3±12.78)歲，按美國紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)的心功能分級，Ⅱ級6例，Ⅲ級14例；超聲心動圖診斷均為中-重度或以上的三尖瓣關閉不全患者,其中中度8例，重度及以上12例。本組患者術前均存在心律失常，其中心房顫動16例，心房撲動3例，交界性心律1例。術前合并肝腎功能不全者1例。首次行二尖瓣置換加三尖瓣成形5例，雙瓣置換7例。本次三尖瓣置換術與首次手術間隔的時間為4～24(11.95±5.86)年。本次手術前13例患者存在明顯的右心衰癥狀，3例合并肺動脈高壓。

1.2 結果 本組在全身麻醉體外循環下手術，在主動脈阻斷心臟停跳下手術19例，在并行循環心臟不停跳下手術1例，替換機械瓣6例，生物瓣14例，同期行二尖瓣置換3例，迷宮術12例，左房折疊術4例。19例患者術后超聲心動圖均提示瓣膜功能良好，無明顯返流及瓣周漏，心功能較術前改善，早期因腦部并發癥死亡1例。早期并發癥包括：心律失常2例，腎功能不全3例，術后右胸大量皮下氣腫1例。

2 護理

2.1 術前護理 本組均為再次手術的患者，14例患者術前NYHA心功能分級為Ⅲ級。(1)氧療：給予持續床邊吸氧，連續3～5 d,重點關注吸氧時間與濃度。及時發現患者不吸氧狀況，告知吸氧的必要性和重要意義，督促吸氧，達到33%氧濃度、每天>12 h的目標值。(2)營養支持：術前使用含硫酸鎂的極化液(GIK)250 mL bid，持續3～5 d。(3)呼吸功能鍛煉：指導患者使用呼吸鍛煉器， 3次/d， 20 min/次。(4)用藥指導：停止服用華法林，改為克賽0.4 mL皮下注射Q12 h,因為華法林半衰期長，改為半衰期短的克賽可以減少出血的風險。(5)心理護理：本組20例均為再次心臟手術，術前存在恐懼。我們通過交流了解患者恐懼、焦慮的原因，針對原因行及時有效地疏導。

2.2 術后護理

2.2.1 右心功能的維護 Filsoufi等[3]研究表明右心功能衰竭是導致三尖瓣置換術后患者早期和遠期死亡的主要原因之一，所以右心功能維護是本組患者術后護理要點。(1)漂浮導管的監測與護理：本組患者術后均運用漂浮導管監測肺動脈壓和肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓(CVP)，體外循環手術，尤其是長時間的轉流，缺血再灌注損傷、微栓形成、血管功能內皮受損和血漿內皮素升高，這些均可造成術后肺動脈壓和肺血管阻力升高。術后煩躁、氣道內吸痰時間過長、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、以及使用高濃度的正性肌力藥物均可誘發肺動脈的急劇收縮，肺動脈壓迅速升高，這些均可引起肺動脈高壓危象。此類患者應充分鎮靜，減少吸痰次數及時間，吸痰前后均給予3 min純氧吸入，盡量少刺激患者，維持PCO2在3.33～4.67 kPa(25～35 mmHg)之間，堿性環境可以擴張肺動脈。本組患者均未發生肺動脈高壓危象。(2)液體管理：根據醫生治療目標，控制液體入量及出量，根據血壓，中心靜脈壓(CVP)或左房壓(LAP)來決定正平衡或負平衡。適當增加膠體輸入量，維持中心靜脈壓(CVP)在1.07～2.00 kPa(8～15 cmH2O),以克服右心功能不全帶來的循環系統壓力改變，保證回心血量。但又要避免循環血量過多而引起的體循環淤血，觀察有無肝脾腫大，水腫，腹水等癥狀。(3)血管活性藥的應用：遵醫囑應用增強心肌收縮力的藥物，防范任何可能引起心功能不全的誘發因素。本組經微量注射泵泵入多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油，硝普鈉，米力農等藥物，尤其是多巴酚丁胺，對右心功能不全要優于多巴胺。確保藥物輸入精確，通暢。縮血管藥物可以從左房管進入，防止從中心靜脈管進入而增加右心室后負荷，改為從左房管進入可以大大減小右心室的后負荷。(4)呼吸機參數的調節：呼吸機輔助期間采用0.49～0.78 kPa(5～8 cmH2O)的低呼氣末正壓(PEEP)，以減輕右心室前負荷。本組20例均未發生低心排綜合癥。

2.2.2 呼吸系統并發癥的觀察和預防 再次手術患者無論是胸部正中切口分離粘連還是右胸前外側切口、單肺通氣下手術均對患者的肺功能造成比較大的打擊，術后肺損傷發生率高。本組患者中9例是右胸前外側切口路入，11例胸骨正中切口路入。(1)氧合功能的觀察：術后3 d均給予床邊全胸片檢查，并嚴密觀察患者呼吸情況，每2～4 h查血氣分析一次，觀察氧合指數變化，當低于40 kPa(300 mmHg)時，應高度警惕有無肺損傷出現并及時匯報,調整呼吸機輔助參數與帶管時間。撤出呼吸機拔除氣管插管后，有效的咳痰是預防肺部感染維持良好肺功能的關鍵。(2)積極鎮痛，促進排痰：術后疼痛是護理關注重點之一。患者再次開胸手術，曾經的疼痛體驗會增加患者的疼痛閾值，使患者對本次手術的疼痛更為敏感，因而不敢咳嗽，造成痰液潴留，影響患者氧合狀態增加二次插管、肺部感染等嚴重并發癥的風險。所以我們術后要及時關注疼痛程度，進行數字式疼痛評分，大于3分者及時進行心理疏導或藥物干預。使用鎮痛泵的患者教會患者使用自控按鍵，處理20 min后再進行疼痛評分，觀察效果。同時加強拍背體療，向患者及家屬解釋拍背咳痰的重要性，與患者家屬協同消除患者的顧慮，鼓勵患者主動咳嗽排痰。排痰治療后肺部聽診，確保排痰有效徹底。經過有效的呼吸指標檢測，有效的疼痛護理及排痰治療后，未出現二次插管、肺部感染等肺部并發癥。(3)早期處理并發癥：TVR是安全有效的手術方法，但對于再次心臟手術患者，并發癥發生率明顯提高[4]，如胸腔積液，腹腔積液。在監護室期間，每天行床旁超聲，如發現胸腔積液，盡早放置胸腔引流管。

2.2.3 出血的觀察與護理 二次開胸患者，胸腔粘連嚴重，術后容易滲血。(1)鑒別手術后滲血與活動性出血：可以從引流液的顏色、溫度、速度及有無凝血塊來觀察，胸腔滲血時顏色較淺，出血速度慢，活動性出血顏色較鮮艷偏紅，溫度溫熱接近人體溫度，速度較快，一般有凝血塊出現；滲血時血紅蛋白下降速度較慢，而活動性出血血紅蛋白會進行性下降。(2)二次開胸手術的指征與處理：術后連續3 h出血量≥200 mL，要及時匯報醫生,遵醫囑予魚精蛋白30～50 mg靜注，人纖維蛋白原10 g靜脈滴注后，如出血未見減少，血紅蛋白進行性下降，要及時開胸止血。本組有6例患者術后出血>100 mL/h，給予藥物處理后，出血量逐漸減少，無患者行二次開胸手術。

2.2.4 心律失常的監護與處置 再次行心臟瓣膜置換術的患者心肌損害較重，惡性心律失常發生率較高，尤其是病程長，病情嚴重，長期服用利尿劑導致體內缺鉀，特別是細胞內缺鉀可誘發嚴重心律失常而猝死[5]。本組1例心律失常，手術后出現頻發室性早搏，術后常規給予利尿藥和呼吸機輔助治療，而大量尿液的排出和呼吸機輔助期間的禁食常是低鉀血癥和低鎂血癥高發的危險因素。因此，本組患者術后每2～4 h查血氣分析一次，及時關注電解質變化，維持血清鉀在4.5 mmol/L以上，以預防因低鉀血癥引起的心律失常，這是護理的關鍵。TVR容易損傷傳導束而導致房室傳導阻滯，Ⅲ度房室傳導阻滯發生率為2%～21%[6]，本組發生1例Ⅲ度房室傳導阻滯，后轉到心內科行永久起搏器安置。

2.2.5 抗凝治療及護理 本組患者術中置換機械瓣6例，生物瓣14例。機械瓣替換術后需終生抗凝，抗凝不足者血栓栓塞可增加兩倍以上。而生物瓣則無需長期抗凝治療，但術后早期也存在血栓栓塞風險，故術后3～6個月的抗凝治療也是必須的。本組患者術后需每日測定抗凝指標國際標準比值(International normalized ratio,INR)，其術后國際標準比值(INR)維持在2.0～3.0[7]，術后護理需要嚴密觀察有無異常出血情況，如鼻出血、血尿、血痰、牙齦出血、皮膚異常出血點等并及時匯報醫生，調整抗凝藥物用量。本組患者未出現抗凝相關的不良事件。

2.2.6 快速康復 減少手術應激患者術后在監護室期間實施分階段早期活動[8]:第一階段拔除氣管插管后予半臥位;主動上下肢運動，如深呼吸運動、踝泵運動、握力器鍛煉；第二階段在第一階段的基礎上加大患者活動量,并協助床邊坐和床邊站立，直至轉出監護室。

2.3 出院指導 為促進右心功能恢復，TVR患者出院后需服用強心、利尿藥6個月以上。教會患者服用地高辛等洋地黃類藥物之前應自測脈搏，小于70次/min時不能服用此類藥物并需及時就診。服用完利尿劑后應能把每日尿量記下，觀察利尿效果，并同時注意定期復查血鉀，增加富含鉀的食物的攝入，防止低鉀血癥及相關的心律失常。抗凝藥物的服用也是不容忽視的，告知按時服藥，不可擅自停藥或減藥，出院后去抗凝門診就診每周一次，平穩后改作每兩周一次，而后每月一次，逐漸延長間隔時間，但最長不超過3個月。注意觀察鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，女性患者月經量有無增多，一旦出現異常增多，立即就診；育齡期婦女應做好避孕。將每日服藥劑量、不良反應和檢驗結果記錄在瓣膜置換術記錄本上，就診時攜帶。

3 小結

心臟瓣膜再次置換手術難度較大，風險較高，術后并發癥發生率和圍手術期病死率較高，術前有效的氧療及心理疏導，術后早期心功能、肺功能、心律失常及抗凝治療的監測與護理，出院時的用藥指導是減少該類患者手術并發癥及死亡率，改善患者預后的重要護理措施。對重癥監護病房各監護設備及血管活性藥的了解，熟練掌握設備的參數與意義，及時發現相關異常，掌握緊急狀況的處理是該類患者護理的核心內容。通過完善而有效的護理，該類患者術后可以取得良好的療效。

[1] Kuwaki K， Morishita K， Tsukamoto M， et al.Tricuspid valve surgery for functional tricuspid valve regurgitationassociated with left-sided valvular disease [J].Eur J CardiothoracSurg，2001，20(3)：577-582.

[2] Rizzoli G， Vendramin I， Nesseris G， et al. Biologicalor mechanical prostheses in tricuspid position A meta-analysis of intra-institutional results[J]. Ann Thorac Surg， 2004，77(5)： 1607-1614.

[3] Filsoufi F，Anyanwu AC，Salzberg SP， et al.Longtermoutcomes of tricuspid valve replacement in the current era[J].Ann Thorac Surg 2005，80(3)： 845-850.

[4] 張寶仁，徐志云，邢建洲，等.單純二尖瓣置換術3416例療效分析[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21(4)：196-198.

[5] 劉曉莉，朱學敏，任梅影，等.再次心臟瓣膜置換術患者的護理體會[J].解放軍護理雜志，2008，25(7)：60-61.

[6] 范景秀，蒙煒，安琪，等.三尖瓣置換術的臨床應用[J].中國胸心血管外科雜志，2008，15(2)：145-147.

[7] 劉燕，張梅，朱曉紅，等.三尖瓣置換術患者圍術期的護理體會[J].華西醫學，2008，23(4)：874.

[8] 劉小春.快速康復理念在體外循環心臟患者圍術期護理中的應用[J].護士進修雜志，2011，26(13)：1198-1199.

黃斐(1986-)，女，江蘇南京，本科，護理師，從事心胸外科危重癥監護

熊劍秋，E-mail：13854866408@163.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.018

2016-02-14)