人工膝關節置換術的護理及康復訓練指導

梁劍敏 黃曉

(廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021)

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人工膝關節置換術的護理及康復訓練指導

梁劍敏 黃曉

(廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021)

目的 探討對人工膝關節置換術患者的護理及康復訓練。方法 對58例人工膝關節表面置換術患者采取系統化的護理措施及康復訓練指導，觀察患者術后下床時間、關節屈伸活動達到預期目標的時間、半年后生活自理能力等指標，了解系統化護理措施及康復訓練對患者康復的影響。結果 58例患者均獲得隨訪，術后無關節感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥，術后下床時間(3.5±1.3)d，住院期間屈伸活動訓練均達到預期目標(0°～125°)，達到預期屈伸活動度的時間為(10.3±1.8)d，出院后隨訪6個月，6個月時58例患者疼痛及活動度均較術前改善，其中活動度0°～110°(±5°)、日常生活完全自理24例，活動度5°～90°(±5°)、日常生活基本自理30例，活動度10°～80°(±5°)、日常生活部分自理4例。結論 精湛高超的手術技術是膝關節置換術成功的關鍵，但術前、術后精心護理及全面、系統的康復訓練指導是保證手術效果、促進患者快速康復、提高患者生活質量的重要措施。

膝關節置換術； 康復訓練； 護理

Knee replacement surgery; Rehabilitation; Nursing

人工全膝關節置換術是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據人體關節的形態、構造及功能制成人工關節假體，通過外科技術植入人體內，代替患病關節功能，達到緩解疼痛，恢復關節功能的目的。人工全膝關節置換術主要用于治療嚴重的關節疼痛、畸形，日常生活受到嚴重影響，經保守治療無效或效果不佳的膝關節疾病患者[1]。近年來，社會老齡化程度的加劇以及人們對生活質量更高的追求，需要進行人工膝關節表面置換術的患者逐年增多。為保證手術后關節功能恢復及提高患者生活質量，除了良好的手術技術外，術前術后的護理及康復訓練指導顯得極為重要。現將我科對人工膝關節置換術患者的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者58例，其中男15例，女43例;年齡40～76歲，平均58.5歲。單側51例，雙側7例；骨性關節炎42例，類風濕性關節炎11例，創傷性關節炎5例；病史4～29年，平均14.8年。

1.2 方法 本組患者均有不同程度的疼痛、功能障礙、關節畸形，均行人工膝關節置換術。手術麻醉方式全麻18例，椎管內麻醉40例。

1.3 結果 經過系統化的護理措施及康復訓練指導，觀察患者術后下床時間、關節屈伸活動達到預期目標的時間、半年后生活自理能力等指標，58例患者均獲得隨訪，術后無關節感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥，術后下床時間(3.5±1.3)d，住院期間屈伸活動訓練均達到預期目標(0°～125°)，達到預期屈伸活動度的時間為(10.3±1.8)d，出院后隨訪6個月，6個月時58例患者疼痛及活動度均較術前改善，其中活動度0°～110°(±5°)、日常生活完全自理24例，活動度5°～90°(±5°)、日常生活基本自理30例，活動度10°～80°(±5°)、日常生活部分自理4例。

2 護理措施及康復訓練

2.1 入院時評估 接待新入院患者時，根據我科自制的《膝關節置換圍手術期健康教育表》中相應內容進行評估，包括：(1)了解患者受教育程度、心理狀況及社會支持系統的情況，評估其心理狀況。(2)了解過敏史及用藥史，特別要了解是否使用阿司匹林等抗凝藥物或其他活血類藥物。(3)進行全面細致的評估檢查，及時發現全身和局部的感染病灶。膝關節置換對皮膚條件要求嚴格，若術野皮膚有破損或感染灶，甚至其他部位的感染(如口腔潰瘍或齲齒等)都會增加術后感染的可能。此外，患者高齡、一般情況差(如合并高血壓、冠心病等)、糖尿病、免疫抑制治療、類風濕性關節炎、合并慢性泌尿系感染等均是術后感染的危險因素，需在術前予以控制，降低感染的風險。入院時對患者以上情況進行評估，有助于預防術后并發癥的發生，同時可與患者建立良好護患關系以及制訂個體化的健康教育方案。

2.2 術前護理

2.2.1 術前評估及準備 (1)及時關注患者的抽血化驗、B超、心電圖及影像學檢查結果，發現異常指標，及時報告主管醫生。(2)協助請會診，控制好基礎疾病。(3)告知互助獻血的流程及相關內容。(4)術前一日的準備：抽配血，嚴格備皮，術前宣教(告知禁食禁飲的時間，準備水墊，介紹拐杖助行器的使用方法，訓練床上大小便，教會抬臀部、深呼吸、深部咳嗽、踝泵運動、股四頭肌收縮等)，責任護士準備好影像學資料、術中用藥，遵醫囑備好晚睡前止痛藥或安眠藥。

2.3 術后護理

2.3.1 傷口及引流管護理 觀察記錄傷口敷料滲血滲液情況，準確記錄引流液的性質、量、顏色，定時擠管，保持引流通暢。如果引流量>100 mL/h；顏色為鮮紅色或引流液在管中可見滴水狀，則應立即報告醫生，很可能有活動性出血。

2.3.2 體位護理 患肢外展中立位，足跟下墊我科自制的水囊，膝下不墊枕頭，保持膝關節過伸位。本組有15例患者因為嚴重屈曲攣縮，不適應過伸位置，經主刀醫生同意，在膝下墊一薄枕。定時協助更換體位，保持患者舒適度。

2.3.3 疼痛護理 疼痛是膝關節置換術后的首要癥狀。研究[2]報道，膝關節置換患者中只有50%左右得到了最適度以下的疼痛控制，余下的患者術后早期都會經歷劇烈疼痛。疼痛是患者康復鍛煉的主要不利因素，因此，除了術后常規使用鎮痛藥物以及教會患者采用自我放松、注意力轉移法緩解疼痛外，在開展關節持續被動活動(Continuous passive motion, CPM)前，均使用止痛藥，如靜脈推注氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉。出院前，醫生根據患者情況開具口服止痛藥物，如塞來昔布膠囊或依托考昔片。

2.3.4 回病房時的交接及患者病情觀察 按照重點環節交接制度及流程，患者回病房時做好與手術室護士的交接，特別注意術中出血輸血情況、術中尿量、患者生命體征。手術后常規給予心電監測、血氧飽和度監測、動態血壓監測，密切觀察記錄患者意識、瞳孔、呼吸；術后48h嚴密觀察記錄患肢感覺末梢血液循環，如患肢腫脹程度、皮膚溫度、足背動脈搏動、患肢皮膚有無發紺等。注意詢問患者的主訴。本組所有患者術后均急查血常規及電解質，根據化驗結果及時給予相應處理，其中13例血紅蛋白值低于70 g/L，結合病情，術后遵醫囑給予輸血處理；9例發生電解質紊亂，均給予糾正。此外，由于手術的打擊，病情觀察還需特別注意高齡、有基礎疾病的患者。

2.3.5 術后認知功能障礙的觀察 術后認知功能障礙(Post-operative cognitive dysfunction，POCD)是指手術麻醉后數天內發生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[3-4]，其發病機制較復雜，目前尚不完全清楚。POCD多發于夜間，夜班護士需加強巡視。本組有6例高齡患者術后發生POCD，其中有4例主要表現為晝夜顛倒、胡言亂語，余2例表現為煩躁不安、不配合治療。對于發生POCD的患者，需做好安全管理，防止發生跌倒、墜床、意外拔管等，適當使用鎮靜藥物及保護性約束。

2.3.6 預防各種并發癥 (1)腓總神經損傷：術后要注意彈力繃帶松緊度，患肢擺放的位置，防止下肢外旋，腓總神經受壓。(2)假體周圍感染：術前嚴格皮膚準備，全面評估患者，降低感染風險；術中及術后預防性使用抗生素，嚴格各種無菌操作，保持傷口干燥清潔，及時更換敷料，監測體溫，定時抽血復查白細胞、血沉，預防尿路感染、上呼吸道感染及墜積性肺炎，控制陪護及探視人員等。(3)深靜脈血栓：可根據術前下肢彩超情況，手術當天給予氣壓治療，督促患者行踝泵運動、股四頭肌收縮，指導陪護人員對患者進行患肢按摩等，拔除引流管后根據醫囑使用抗凝藥物，鼓勵患者早期下床活動，進行系統化的康復訓練。(4)皮膚完整性受損：保持床單位干凈整潔，臀部下墊水墊減輕局部壓力，教會抬臀部，定時給予更換體位；囑患者加強營養，預防低蛋白血癥；觀察傷口周圍是否有膠布過敏或張力性水泡，注意保護患者皮膚。

2.4 系統化的術后康復訓練

2.4.1 手術當日 由于麻醉及手術創傷等原因，患者比較虛弱，以靜養和等張收縮運動為主，目的是促進血液循環。(1)指導陪護人員按摩患肢：按摩方向由足底開始，緩慢向上按摩至大腿中下1/3處。按摩時應注意保護傷口，避免加重傷口疼痛。每次間隔2 h，10 min/次。(2)指導患者行股四頭肌收縮及踝泵運動。10～15次/d，5 min/次。此外，指導患者抬臀部、深呼吸等。活動原則以不感到疲勞和疼痛為宜。

2.4.2 術后1～2 d 以靜養和被動活動為主。目的是促進血液循環，防止靜脈血栓形成和防止組織粘連。繼續行股四頭肌收縮、踝泵運動。協助進行屈膝運動：醫護人員一手握住患肢大腿下1/3處，另一手握住患肢足底，稍用力使距小腿關節做被動屈伸運動。10 min/次，可與下肢按摩交替進行。

2.4.3 術后3～7 d 被動運動與主動運動相結合，重點是恢復關節活動范圍，加強肌肉力量的練習。除之前的鍛煉內容外，需增加：(1)術后第3天開始進行CPM訓練。早期使用CPM鍛煉具有消腫、止痛、改善血液循環，避免血腫機化和纖維滲出造成的關節粘連，利于關節軟骨的再生和修復[5]。訓練起始角度30°～45°，50 min/次，2次/d。根據耐受情況及病情，每天增加6°～9°，術后1周可達90°～100°，術后2周后110°～125°。(2)懸垂小腿動作：在醫護人員或陪護人員幫助下，患者坐于床邊，雙側小腿自然懸垂于床沿下。如感覺疼痛劇烈，可將足擱于凳子上，當習慣小腿下垂后，將凳子移走。每2 h懸垂小腿約10 min。(3)坐位伸屈膝關節練習：患者坐于床邊，兩腿自然下垂，健側足與小腿放于患肢足踝上，稍用力壓向床底方向，慢慢彎曲膝關節，在最大彎曲位置保持5～10 s，然后慢慢回到自然下垂位置，接著將健側足勾于患肢足根部，協助患側小腿做向上抬的動作。重復以上練習， 5～8次/d，每次5 min。(4)臥位足跟滑動運動：平臥床上，健側下肢伸直，患側膝關節慢慢彎曲，使足跟及整個掌足緊貼著床面向大腿根部滑動，達最大彎曲角度保持10 s。3組/d，30～50次/組。

2.4.4 術后第2周(8～14 d) 除繼續前一周的練習外，需進行以下訓練：(1)行走訓練：行走前需進行起床“三部曲”，即平臥30 s，無頭暈則坐起30 s，無頭暈則站立30 s，目的為防止體位性低血壓引發跌倒；提起助行器架子放在前方，邁出患側腿至助行器后面兩條腿連線附近，向前方邁出健側腿至患側腿稍前方。重復上述步驟，行走過程中，如有頭暈、兩眼發黑、胸悶、氣喘等任何不舒服，則立即停止練習，就地休息。(2)坐位與站位交替的訓練：坐位到站位為雙手放在椅子的扶手上，身體前傾，重心前移，患側腿向前挪動半步，利用健側腿和雙手的力量站起，同時保持身體平衡，將與手術腿同側的手從椅子的扶手轉移到助行器上，將另一側手也轉移到助行器上，健側腿向前移半步；站位到坐位為準備一帶扶手的椅子，放于患者身后，患側足在前，健側足在后，將一側手轉移到椅子扶手上，將將另一側手也轉移到椅子的扶手上，利用健側腿和雙手的力量支撐身體，雙手扶住椅子扶手，緩慢坐下。

2.4.5 術后第3周后 患者一般均已出院，進行出院后康復訓練指導，以增加肌肉力量和膝關節活動度為主：(1)當能夠平穩站立或行走超過10 min后，可逐漸由患肢不完全負重到完全負重而放棄助行器練習平地行走。但在最初階段，應有陪護人員在旁邊保護，以防跌倒。3～4次/d，30 min/次。(2)坐位直腿抬高及抗阻力運動：坐于床邊或凳子上，主動將患側肢體抬起并盡量伸直，繃緊下肢保持5s后放下。重復練習，能夠抬起50次后，在距小腿關節上方加一個重物(如沙袋)，質量從1 kg開始，直到5 kg左右。3組/d，50次/組。(3)平臥位屈膝練習：方法同上述臥位足跟滑動運動。(4)站立位屈膝及抗阻力練習：利用健側腿單足站立，患側膝關節用力屈曲，達最大角度時保持5～10 s，然后將患側肢體緩慢放下。能夠連續完成50次后，在距小腿關節上方加一個重物，重量從0.5 kg開始，直到1.5 kg。3組/d，30次/組。(5)上下樓梯練習：上下樓梯時需要下肢的力量及身體調節能力。上樓時健側腿先上，下樓時患側腿先下，練習時要有人陪伴，以防意外發生。

3 小結

系統化的康復訓練是全面而具有針對性地對患者進行術后功能鍛煉的指導，使得醫護人員對膝關節置換術后患者的康復訓練實施及管理更加規范化、更加全面有效，同時也促進患者積極主動地參與到術后康復過程中，從而更好達到康復的效果，更快地改善患者日常生活能力，最終提高患者的生活質量。

[1] 任蔚紅,王惠琴.臨床骨科護理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007:524.

[2] Dorr LD, Chao L.The emotional state of the patient after total hip and knee arthrop lasty[J].Clin Orthop Relat Res，2007,463(10):7-12.

[3] Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J, et al.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients[J].Psychosomatics,2004,45(3):235-242.

[4] H?cker J, Stapelfeldt C, Leiendecker J, et al.Postoperative neurocognitive dysfunction in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery: a double-blinded randomized controlled pilot study[J].Anesthesiology,2009,110(5):1068-1076.

[5] 于共榮,凌云霞.雙側人工全膝關節置換術圍手術期護理[J].護士進修雜志,2011,26(22):2111-2112.

梁劍敏(1985- )，女，廣西南寧，本科，主管護師，從事臨床護理工作

黃曉，E-mail：516258670@qq.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.026

2016-01-13)