腹腔鏡在進展期胃癌D2根治術(shù)的應用進展

石鑫，劉宏斌，王朝陽，吉翔

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州730000；2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

腹腔鏡在進展期胃癌D2根治術(shù)的應用進展

石鑫1，劉宏斌2，王朝陽2，吉翔2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州730000；2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

本文就腹腔鏡在胃癌D2根治術(shù)中的應用進行綜述，主要內(nèi)容為淋巴結(jié)清掃范圍、幾組重要淋巴結(jié)清掃的研究進展及腹腔鏡技術(shù)在胃癌D2根治術(shù)中的可靠性與優(yōu)勢。

腹腔鏡技術(shù)；胃癌D2根治術(shù)；淋巴結(jié)清掃；文獻綜述

胃癌是最常見的癌癥之一，每年造成的死亡人數(shù)約占全世界因腫瘤而死亡人數(shù)的24.2%[1]。在我國，大部分的胃癌患者在診斷時已進入中晚期，胃癌根治術(shù)被認為是治療進展期胃癌患者的最有效的手段。胃癌D2根治術(shù)因其術(shù)中較高的癌組織可分離程度、淋巴結(jié)清掃的徹底性以及消化道重建的高效性已被日本胃癌規(guī)約推薦為進展期胃癌的標準術(shù)式[2]。腹腔鏡下進行的淋巴結(jié)清掃能否符合胃癌根治的要求在醫(yī)學界一直有爭議，但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與推廣，越來越多的臨床研究與報道表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面并不遜于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)；更因其創(chuàng)口小、恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡技術(shù)在進展期胃癌D2根治術(shù)中的應用已逐漸有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢。

1 腹腔鏡技術(shù)的應用現(xiàn)狀與前景

1994年，日本kitano等[3]完成了首例在腔鏡輔助下行胃大部切除術(shù)。經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在全世界范圍內(nèi)發(fā)展并逐漸成熟。其術(shù)后效果、實用性及可靠性也得到了國內(nèi)外醫(yī)學專家的認可。在經(jīng)歷了手助腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)、腹腔鏡輔助微創(chuàng)術(shù)兩個階段后，全腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)已趨于穩(wěn)定與成熟[4]。與腹腔鏡技術(shù)的前沿科技—達芬奇機器人相比，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)更顯得實用與易于推廣。腹腔鏡技術(shù)更因其觀察角度的多方位性與其微創(chuàng)性等優(yōu)勢，已在腹部外科的各類手術(shù)中得以廣泛應用。

2 胃癌D2根治術(shù)及其淋巴結(jié)清掃

2.1 胃癌D2根治術(shù)D2根治術(shù)作為治療進展期胃癌的標準術(shù)式早已得到國內(nèi)外專家的一致認可，日本的第14版胃癌治療規(guī)約(2010修訂)更是將胃癌D2根治術(shù)稱為標準的胃癌根治術(shù)，適用范圍包括IB (T1N1，T2N0)期，所有類型的Ⅲ期[5]。淋巴結(jié)清掃范圍是D2根治術(shù)與胃大部切除術(shù)的根本區(qū)別所在。由于胃癌根治術(shù)必須完成第二站淋巴結(jié)的清掃，所以實際上胃癌D2根治術(shù)也就包含了D2淋巴結(jié)清掃術(shù)和胃切除-消化道重建術(shù)。

2.2 胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃

2.2.1 根治性遠端胃大部切除術(shù)的D2淋巴結(jié)清掃行根治性遠端胃大部切除，指的是切除胃的3/4～4/5，幽門下3～4 cm切斷十二指腸，距癌邊緣5 cm切斷胃，同時清除第一、二站淋巴結(jié)。所需清除的淋巴結(jié)包括：第1、3、4d、4sb組及部分4sa、5～8a、9、11p組淋巴結(jié)，同時，因胃中下部癌在第12組淋巴結(jié)有較高的轉(zhuǎn)移率，故也將第12組淋巴結(jié)列入此術(shù)式的清掃范圍，并且在清掃第12組淋巴結(jié)的同時清掃第13組淋巴結(jié)。

2.2.2 D2全胃切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃胃體與胃近端癌可行根治性全胃切除術(shù)，此術(shù)式所要求的淋巴結(jié)清掃范圍包括：第1～12組淋巴結(jié)、第13～16組淋巴結(jié)的部分或全部。此外，U區(qū)胃癌的第4d組淋巴結(jié)是第2站淋巴結(jié)，故有此組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也應行D2全胃切除術(shù)。

2.2.3 根治性近端胃切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃對于是否該行胃全切以及術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍一直存在有很大的爭議，筆者認為有一點是已經(jīng)達成普遍共識的：進展期近端胃癌患者的第5、6組淋巴結(jié)一定要清掃。

3 D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的相關(guān)研究進展

3.1 D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(PAND)D2+ PAND屬于胃癌擴大根治術(shù)，研究表明，D2+PAND會導致手術(shù)時間相對延長以及術(shù)中出血量增多，但若在良好的淋巴結(jié)清掃技術(shù)下行PAND是不會增加手術(shù)并發(fā)癥的，同時將會使T4期合并有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預后有所改善[6]。Malekzadeh等[7]認為，與D2淋巴結(jié)切除術(shù)相比，D2+PAND治療并不能提高胃癌患者的生存率(5年生存率對比數(shù)據(jù)為D2:D2+PAND=69.2: 70.3)。但中國抗癌協(xié)會理事梁寒教授的研究資料顯示，約47.1%的BorrmannⅣ型胃癌患者合并有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；與D2和D1比較，行D2+PAND可以顯著提高患者的5年生存率(26.9%，16.6%和7.7%，P= 0.015)，因此對于T4期以及N3期局部進展期胃癌患者來說，D2+PAND術(shù)式在改善患者的遠期生存情況上所達到的效果相當可觀[8]。Sasako教授建議：對于胃癌合并腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，強化化療聯(lián)合D2+ PAND可以達到更好的治療效果；同時提出，腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅局限于第16A2、16B1組淋巴結(jié)或有N2淋巴融合轉(zhuǎn)移但沒有腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是行D2+ PAND的可靠指征[9-10]。

3.2 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與D2+第14組淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測非常困難，所以淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移對胃癌術(shù)后復發(fā)產(chǎn)生的影響一直存在較大的爭議。近些年，隨著分子技術(shù)的發(fā)展與普及，越來越多的證據(jù)表明淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是少數(shù)早期胃癌患者術(shù)后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的潛在原因。Jeuck等[11]和Ru等[12]利用免疫組化化學染色法對淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移進行了研究，結(jié)果表明：淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對胃癌患者的預后產(chǎn)生著較大的影響。徐克鋒等[13]采取端粒酶活性檢測手段，對44例常規(guī)行HE染色檢測無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的第14組淋巴結(jié)進行檢測，發(fā)現(xiàn)有13例患者存在微轉(zhuǎn)移，提出通過行D2+第14組淋巴結(jié)清掃可阻斷已有癌灶向腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的觀點。日本胃癌診治指南(第三版)也提出：如果發(fā)現(xiàn)有第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，D2+第14組淋巴結(jié)清掃可能使患者獲益。

4 腹腔鏡技術(shù)在D2根治術(shù)中的應用

4.1 安全性與可靠性腹腔鏡技術(shù)已廣泛應用于腹部外科的各類手術(shù)中。國內(nèi)外大批的學者與臨床專家對胃癌根治術(shù)中的腹腔鏡技術(shù)進行了大量的研究。早在2002版的日本胃癌治療規(guī)范中就已將腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)定為IA期胃癌的標準術(shù)式。而對于進展期的胃癌，腹腔鏡技術(shù)能否達到開腹手術(shù)所要求的淋巴結(jié)清掃的數(shù)目、范圍以及清掃的徹底性，決定著腹腔鏡應用于胃癌D2根治術(shù)的安全性與可靠性。Obama等[14]做了一項關(guān)于腹腔鏡胃切除術(shù)的可行性與激進胃癌淋巴結(jié)解剖的研究，提出腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃在數(shù)量上與開腹手術(shù)并無明顯的劣勢與差異的觀點。Hamabe等[15]研究認為，腹腔鏡下良好的放大效果、清晰的解剖平面以及精細的血管走行大大有利于病灶的切除和淋巴結(jié)的清掃。在術(shù)后生存率方面，Shuang等[16]在對同一時期進行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療的進展期胃癌患者進行了長達50個月的隨訪之后，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后生存率差異并無統(tǒng)計學意義。筆者在綜合大量文獻之后大膽預測：隨著科技以及鏡下攝像技術(shù)的進步、腹腔鏡技術(shù)的成熟運用與快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對于進展期胃癌患者的安全性與可靠性的問題也會得到良好的保證。

4.2 優(yōu)勢如果腹腔鏡技術(shù)的安全性與可靠性問題得以解決，其在進展期胃癌D2根治術(shù)應用中的優(yōu)勢便顯而易見了。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡遠端胃切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹進行胃切除術(shù)有較大優(yōu)勢，包括切口小、術(shù)后并發(fā)癥少、短期內(nèi)提高生活質(zhì)量等[17-18]。Muhammed等[19]綜合了1990年1月至2007年6月的研究資料對行腹腔鏡下手術(shù)和開腹手術(shù)的患者在術(shù)中失血以及等結(jié)果變量患者的住院時間、并發(fā)癥率、腫瘤復發(fā)率、死亡率進行了薈萃分析，結(jié)果如下：術(shù)中失血量(WMD-104.26，95%CI-189.01～-19.51；P=0.015 9)，住院時間(WMD 3.32，95%CI 7.69～1.05；P=0.136 5)，并發(fā)癥率(OR 0.66，95%CI 0.27～1.60；P=0.353 0)，死亡率(OR 0.94，95%CI 0.21～4.19；P=0.936 3)，與腫瘤復發(fā)(OR 1.08，95%CI 0.42～2.79；P=0.880 6)。可以看出除了在術(shù)中失血量方面腹腔鏡下手術(shù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，其他方面并無統(tǒng)計學意義(住院時間和并發(fā)癥率的對比結(jié)果更趨向于腹腔鏡)。筆者認為，腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)口小、失血量少以及術(shù)中對機體的干擾小使得患者術(shù)后的并發(fā)癥明顯少于開腹手術(shù)；傷口恢復快，患者臥床時間縮短，這可以減少因長期臥床而可能出現(xiàn)的全身其他各系統(tǒng)的術(shù)后并發(fā)癥，比如墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、骨質(zhì)疏松等，國內(nèi)也有大量的研究資料對此觀點進行了佐證[20-21]。

5 結(jié)論

科技的發(fā)展日新月異，就腹腔鏡技術(shù)而言，現(xiàn)在也已有它的后繼科技——達芬奇機器人，筆者在此不作贅述。需要指出的是，就目前而言，腹腔鏡技術(shù)越來越顯示出其巨大的優(yōu)越性，同時其技術(shù)的成熟與推廣，也使得其在未來相當長的時間內(nèi)被醫(yī)學專家所推崇。但是，在進展期胃癌D2根治術(shù)的應用中，要想在清掃淋巴結(jié)方面令人滿意，這就要求術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)的純熟掌握與大量的經(jīng)驗總結(jié)。雖然腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)并沒有寫入國內(nèi)外的胃癌治療規(guī)約與官方治療準則，但是這并不能否定腹腔鏡在治療胃癌尤其是進展胃癌過程中的作用與地位。筆者相信，經(jīng)過一代代醫(yī)者的努力，精益求精，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能夠更好的造福于胃癌患者。

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R735.2

A

1003—6350（2016）21—3542—03

2016-03-27)

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劉宏斌。E-mail：liuhongbin999@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.033