靜脈內心電圖定位技術在PICC置管中的應用

楊婉儀　陳少敏　魏如蓉　田立美

?

靜脈內心電圖定位技術在PICC置管中的應用

楊婉儀陳少敏魏如蓉田立美

目的:探討靜脈內心電圖定位技術在PICC置管中的應用。方法:對2015年3～9月30例患者采用心電圖定位技術進行PICC置管，通過心電監護儀上Ⅱ導聯P波在上腔靜脈、右心房等不同部位的改變來判斷PICC尖端位置。結果:30例患者均成功置管，導管尖端在上腔靜脈的到位率為100%，其中在T6位置5例，T7位置21例，T8位置4例，置管后無需重新調整導管頭端位置。結論:心電圖定位技術在PICC置管中應用便捷、實時、安全，操作簡單易學，可有效提高PICC置管成功率及尖端到達最佳位置率。

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；心電圖；定位

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優點，但PICC導管尖端的位置直接影響使用效果。目前各項指南和標準均推薦導管頭端的位置應到達上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)[1-2]。研究顯示,PICC尖端異位發生率為9%～27%[3-6]，導管尖端的異位與堵管、化學性靜脈炎、血栓形成、心律失常等并發癥密切相關[7-9]，嚴重者引起心包填塞導致死亡[10]?；颊逷ICC置管后進行X線拍片，以確定導管尖端位置是否在上腔靜脈，是目前臨床上最廣泛應用的定位方法，若定位后發現導管尖端不在上腔靜脈時再重新調整導管位置。心房內心電圖變化，依據P波的變化來判斷中心靜脈導管尖端的位置，并且通過X線得到了證實[11]。近年，國內的姚輝等[12]、馮畢龍等[13]也開展靜脈內心電圖引導PICC置管，對導管尖端的定位有實用性價值。為此，我院從2015年3月起嘗試采用心電圖定位技術置入PICC，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3～9月需要長期輸注各種藥物、全靜脈營養化療及危重癥患者，納入標準：穿刺血管直徑在4.2 mm以上，無凝血功能障礙，簽署置管同意書的成年患者。排除標準：心電圖ECG異常、嚴重心律失常(房顫)、安裝心臟起搏器、凝血功能障礙、頸肩胸廓畸形及既往有心胸手術史等患者。符合納入標準的患者30例，其中男21例，女9例。年齡32～78歲，平均(47.00±4.38)歲。顱腦外傷5例，化療17例，全靜脈營養支持8例。PICC置管位置均為上臂，使用超聲引導下結合賽丁格穿刺置管，其中貴要靜脈置管24例，肱靜脈置管6例。

1.2方法

1.2.1儀器及材料采用HD11XE二維彩超，探頭頻率為11～12 MHZ，飛利浦監護儀、電極片3片，貝朗6 F雙腔45 cm長PICC導管(含“J”型支撐導絲和無菌連接線)及無菌穿刺包、6.5 F賽丁格穿刺套件、貝朗通用心電連接轉換器，無菌探頭罩、無菌耦合劑和橡皮圈、無菌棉簽。

1.2.2置管前準備置管前為患者連接心電監護并設置Ⅱ導聯、連接LA，RA，LL 3個導聯線，觀察體表心電圖和P波。B超探頭在肘關節上2 cm開始探查穿刺血管、分支，測量穿刺血管直徑、深度，選擇血管直徑在4.2 mm以上。選定穿刺位置后作標識，常規測量置管長度、臂圍。

1.2.3置管按常規置管流程消毒、超聲引導下結合賽丁格技術穿刺置管，將導管經鞘管送入靜脈血管內(送管前先將管口前端的“J”型支撐導絲頭拉進管口內，不突出管口)。導管送入離預測長度7 cm左右(靠上腔靜脈入口)，重新將拉出的導絲尾(約2～3 cm)全部推進導管內，使得“J”型導絲頭突出導管尖端口。用無菌導聯線將導絲尾端與接轉換器中部接口連接；轉換器的兩頭：一頭連接患者身上的RA電極片，另一頭連接原心電監護儀上的RA連接線，通過轉換器將導管、患者、心電監護儀三者聯通起來。將轉換器調至心內心電圖，在心電圖監控下緩慢推進導管；通過心電監護儀上Ⅱ導聯P波的變化，來判斷導管末端的位置：P波的振幅明顯升高，這表明導管頭端已經進入上腔靜脈，到P波與QRS主波平齊或升至最高時即到達上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ點)，進入右心房后P波呈雙向，由高尖再轉低。本研究操作時將導管送進出現P波從最高位逐漸下降的位置(約下降20%)，表示已過竇房結，再將導管緩慢逐漸撤出，并稍作停頓，以找準P波的最高點(CAJ點)，根據個體差異在CAJ點撤出導管0～2 cm，然后撤出導管鞘、導絲，固定導管。置管后常規拍片確定導管尖端位置。

2　結　果

本組30例患者PICC置管中，均發生P波改變，心電圖定位提示進入上腔靜脈30例，置管后拍胸片導管尖端在上腔靜脈的到位率為100%，其中在T6位置5例、T7位置21例，T8位置4例，置管后無需重新調整導管頭端位置。置管過程及留管期間患者無出現胸悶、心悸、心慌等癥狀。

3　討　論

3.1心電圖定位在PICC中的原理心電圖定位法是置管過程中，用電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據P波的特征變化指導導管尖端定位的一種方法[14]。心電圖的電生理起源于竇房結，竇房結位于上腔靜脈與右心房交界處。P波為心房除極波，其形態和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置，探測電極進入上腔靜脈近右心房的起搏點(竇房結)時，即可引出高振幅的直立P波[15]。該項技術的安全性和有效性已經被歐洲等國家麻醉師和ICU醫師所論證和接受。

3.2心電圖定位優點心電圖指導PICC尖端的定位是本研究的目的，通過心房內心電圖監測Ⅱ導聯P波的改變來判斷導管在上腔靜脈，置管和定位一體化，避免以往拍片后發現導管異位再進行調整的缺陷。也因導管已撤出導絲缺乏支撐力而導致調整困難，甚至調整失敗導致作廢，增加患者經費負擔。心電圖定位技術操作簡單易學，特別適合孕婦、兒童、免疫力低下的人群，對于行動不便、難以搬動及昏迷患者，減少繁瑣程序，節約來回到放射科拍片和等候的時間，避免放射線的損害。

3.3心電圖定位技術要點(1)熟悉心電圖，掌握P波的變化。(2)送導管時導絲推進不易過早，一般在預測長度剩7 cm左右(上腔靜脈長5～11 cm，平均7 cm)推進導絲，過早在外周靜脈推進導絲，突出的“J”型導絲頭會導致送管困難。(3)轉換器的連接要準確，連接后必須將轉換鍵調至心內心電圖，否則導管送進上腔靜脈也觀察不到P波的特異性改變，只在監測體表心電圖。(4)把控好P波最高峰，一般送導管至P波從最高位下降20%左右的位置，再將導管邊緩慢撤出邊停留，控制好高峰點，不必送管過深至P波雙向倒置(表示已進入心房)，以免引起患者心慌、心悸、胸悶等不適。(5)目前，國內使用的專門為實施心電定位的PICC導管為貝朗公司舒途坦6F雙腔導管，其長45 cm，體型高大的患者可能要根據導管長度選擇稍高的位置穿刺置管，否則有可能導管長度不及預測長度長。同時因導管為雙腔，管徑較粗，為2.1 mm，目前國內未有單腔引進，在患者選擇使用時有一定的局限性。為此，本研究后期將研究心電圖定位在其他導管上的應用，擴大技術的使用范圍。

總之，心電圖定位技術在PICC置管中的應用、便捷、實時、安全，可有效提高PICC置管成功率及尖端到達最佳位置率。

[1]DeChicco R，Seidner DL，Brun C，et a1．Tip position of long-term central venous access devices used for parenteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr，2007，31(5)：382-387．

[2]張紅，馬淑玲，董靜，等．PICC置管導管異位的發生情況及相關因素分析[J].護理管理雜志，2011，11(3)：203-204.

[3]Venkatesan T,Sen N,Korula P,et al. Blind placement of peripherally inserted antecubital central catheters tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth,2007,98(1):83-88.

[4]Fricke BL，Racadio JM,Duck worth T,et al. Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children:initial catheter tip position[J].Radiology,2005,234(3)：887-892.

[5]Minkovich L,Djaiani G,McCluskey SA,et al. Frequent malpositions of peripherally inserted central venous catheters in patients undergoing head and neck surgery[J].Can J Anaesh,2011,58(8):709-713.

[6]Haider G,Kumar S,Salam B,et,al. Determination of complication rate of PICC lines in oncological patients[J].J Pak Med Assoc,2009,59(10):663-667.

[7]Petrea RE，Koyfman F，Pikula A，et a1．Acute stroke，catheter related venous thrombosis，and paradoxical cerebral embolism：report of two cases[J].J Neuroimaging，2013，23(1)：111-114．

[8]Qiu xx，Guo Y，Fan HB，et a1．Incidence，risk factors and clinical outcomes of peripherally inserted central catheter spontaneous dislodgment in oncology patients：8 prospective cohortstudy[J].Int J Nurs Stud，2014，51(7)：955-963．

[9]Jain A，Deshpande P，Shah P．Peripherally inserted central catheter tip position and risk of associated complications inneonates[J].J Perinatol，2013，33(4)：307-312.

[10]范育英，胡雯，李秋梅，等.靜脈內心電圖引導在雙腔PICC置管術中的應用[J].中國社區醫師，2015，31(22)：128-129.

[11]卞鴻雁.心房內心電圖定位技術在中心靜脈置管中的應用體會[J].天津護理，2015，23(3)：264-265.

[12]姚輝，宋敏，劉玉瑩.靜脈內心電圖引導PICC尖端定位的臨床研究[J].中華護理雜志，2011，46(8)：748-750.

[13]馮畢龍，姚述遠，周素軍，等.PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理雜志，2010，45(1)：26-28.

[15]趙銳袆，江南，申屠英琴，等.心內心電圖用于PICC頭端定位的效果[J].中華急診醫學雜志，2013，22(4)：426-429.

[16]陳桂英，王惠琴，趙銳祎.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管頭端定位方法的研究進展[J].中華護理雜志,2011,46(10):861-864.

(本文編輯陳景景)

528300佛山市廣東省佛山市順德區同江醫院消化內科

楊婉儀：女，本科，副主任護師，科護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.057

2016-01-14)