1例回腸袢式造口周圍醫源性皮膚潰瘍的護理

陳世妮　謝玲女

?

1例回腸袢式造口周圍醫源性皮膚潰瘍的護理

陳世妮謝玲女

回腸袢式造口由于具有手術方法簡便、創傷小、易于還納等優點，而被多數臨床醫師所采用[1]，臨時性袢式造口雖已廣泛應用于臨床，但護理存在很多難點：有支撐管者套袋時支撐管很難放人袋內；有些為解除腸梗阻而手術的患者糞便稀、量較多[2]，采用常規造口袋粘貼方法收集糞便較難，從而容易發生滲漏而出現皮炎，若不及時處理，很快就會發生造口周圍皮膚潰瘍、感染、黏膜分離。一旦出現并發癥，不但加重了患者的肉體痛苦，也加重了經濟、心理負擔。2015年9月我科護理了1例直腸癌行低位前切除+保護性回腸造口術，術后出現由于電刀灼傷和造口支撐管壓迫引起造口周圍皮膚潰瘍并感染的患者，經積極治療后愈合，現報道如下。

1　病例介紹

患者，女，61歲，因“大便出血2月余”，診斷“直腸惡性腫瘤”于9月30日步行入院。入院后完善相關檢查，于10月9日在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(直腸前切除+保護性回腸造口術)，術后給予造口護理指導和常規造口健康教育，術后第2天更換造口袋時見造口左上方(1點方向)即支撐管縫線固定處皮膚潰瘍0.6 cm×0.6 cm×0.2 cm，造口右上方(10～11點方向)距離造口0.5 cm處一皮膚潰瘍，約0.8 cm×0.8 cm×0.2cm，考慮術中電刀灼傷，給予水膠體敷料覆蓋傷口并換藥處理，于10月21日好轉出院，并囑患者2～3 d后造口門診復查。10月26日(術后17 d)移除造口袋時見造口底盤腐蝕嚴重，造口旁皮膚因滲漏附著大量黃色稀便，疼痛評分5分，造口評分(DET評分)10分。用生理鹽水清潔皮膚后可見造口左上方及右上方皮膚潰瘍面積較前稍有縮小，支撐管兩端陷入皮膚內，用PVP碘消毒后拆除支撐管縫線，拔除支撐管后見新增2處造口旁皮膚潰瘍，左側潰瘍離造口0.5 cm處位于造口3～5點方向，右側潰瘍緊貼造口根部位于7～9點方向，潰瘍傷口基底黃色為主，創緣紅腫，予清創后用愛康膚銀敷料填塞和水膠體敷料覆蓋保護，門診隔天換藥1次。10月30日(術后21 d)造口周圍4處創面創緣紅腫消失，4個創面均有新鮮肉芽生長，疼痛評分3分。11月9日(術后31 d)1點方向和7～9點方向創面愈合；3～5點方向創面變淺且縮小，創面呈新生肉芽組織；10～11點方向創面變淺，大小無改變，創面呈粉色爬皮期，DET評分5分。11月16日(術后38 d)創面完全愈合。

2　護　理

2.1護理評估

2.1.1創面評估將造口作為時鐘面看，本例4個潰瘍傷口位置及大小為：1點方向距離造口0.8 cm處創面大小為0.6 cm×0.6 cm×0.2 cm,基底100%紅色；10～11點方向距離造口0.5 cm處創面大小為0.8 cm×0.8 cm×0.2 cm，75%黃色，25%紅色；7～9點方向緊貼造口根部創面大小為1.0 cm×1.5 cm×0.5 cm，100%黃色；3～5點處方向距離造口0.5 cm處創面大小為0.5 cm×0.8 cm×0.2 cm，100%黃色。4個創面滲液量少(<5 ml/24 h)，1點方向創面滲出液澄清、無色、無異味，其余3處創面滲出液微濁、淡黃、有輕微異味；造口周圍皮膚黏膜及4個創面創緣均有輕度紅腫，無潛行，未與腹腔相通；疼痛評分5分；DET評分10分。

2.1.2腸造口評估本例造口為回腸袢式造口，呈橢圓形，黏膜紅潤，大小為2.2 cm×1.7 cm，乳頭高出皮膚約0.5cm，造口縫線為可吸收縫線，支撐管未拆除，觸碰支撐管時患者感覺疼痛，DET評分5分。造口無陷凹，有黃色稀便排出，量多。

2.1.3全身評估患者體型消瘦，輕微貧血貌，無糖尿病及高血壓病病史。血常規顯示，白細胞2.2×109/L，中性粒細胞計數1.4×109/L，血紅蛋白10.0 g/dl。

2.1.4心理評估患者家庭經濟條件不好，這次住院做手術花光了所有積蓄，還向親戚借了不少錢，自覺拖累了家人而感到內疚；另外，害怕自己管理不好造口，身上有異味，也害怕別人知道自己大便從造口排出后排斥自己，而不敢出門跟人交往。尤其是發生并發癥后帶來的痛苦及不便，更進一步加重了其心理壓力。

2.2預防和處理

2.2.1回腸袢式造口皮膚潰瘍相關危險因素的識別和預防袢式造口患者術后均留置支撐管，留置時間一般為2～3周，早期支撐管尚未拔除，導致粘貼造口袋困難，容易發生滲漏；本例所用支撐管為16號消毒肛管，用縫線固定于造口兩旁皮膚，對局部皮膚存在壓力風險；更換安裝底盤時要把底盤置于支撐管兩端之下，常常會因牽拉縫線導致疼痛、出血，甚至會發生皮膚損傷。而回腸造口排出物為水樣便，偏堿性并含有消化酶，對皮膚刺激性強，一旦發生滲漏很容易就出現皮炎，若不及時處理，很快就會發生造口周圍皮膚潰瘍、感染、黏膜分離等。在院期間不間斷的對患者進行自我護理技能的指導和訓練，告知皮膚問題的危險因素和預防方法，直到患者或家屬掌握后才能出院。

2.2.2創面和造口處理輕柔揭除造口袋，評估滲漏情況，清潔造口及周圍皮膚的糞便，用PVP碘消毒創面和造口周圍，拆除造口支撐棒之固定縫線，拔除支撐棒。4個創面均未出現潛行，未與腹腔相通，用無菌生理鹽水(溫度37～39 ℃)棉球清洗，再用PVP碘消毒創面，然后再用無菌生理鹽水(溫度37～39℃)棉球清洗。無菌鑷子清除掉各個創面松垮的黃色腐肉，然后用PVP碘消毒后再用無菌生理鹽水(溫度37～39℃)棉球清洗創面，注意動作輕柔，避免損傷創緣皮膚及肉芽組織。干紗布擦干造口周圍皮膚及創面；在3～5點和7～9點處創面填塞愛康膚銀敷料(具有高吸收、抗感染作用)，注意不要填塞太緊，以免壓迫肉芽組織影響其正常生長；1點方向和10～11點方向創面內放造口粉。造口周圍皮膚均勻噴灑造口護膚粉(具有吸收滲液，促進肉芽生長作用)，后噴灑3M液體敷料2遍(注意避開創面，2次噴灑間隔時間30 s)，以隔離創面滲液，保護皮膚；造口周圍涂防漏膏，防止糞便滲漏到周圍皮膚及創面；測量造口大小，把造口形狀描畫在水膠體的黏膠保護層上，根據描畫的形狀把水膠體中間開孔，大小、形狀與造口一致，去掉水膠體底層保護膜，貼在造口周圍皮膚上，注意水膠體敷料的大小要求超過創面邊緣2 cm，如此創造一個密閉的濕性愈合環境及平整的粘貼造口袋的平面，有效隔離糞便保護創面。選擇微凸的造口底盤(能有效收集糞便，防止滲漏)，裁剪口徑比造口大1 mm左右，貼上透明開口造口袋，使用造口腰帶。指導患者2～3 d造口門診換藥1次。經精心護理患者2015年10月30日(術后21 d)造口周圍皮膚及4個創面創緣紅腫消失，1點方向創面100%紅色；3～5點方向創面100%紅色；7～9點方向創面25%紅色，75%黃色；10～11點方向創面25%紅色，75%黃色；4個創面滲液量少(<5 ml/24 h)，1點處創面滲出液澄清、無色、無異味，其余3處創面滲出液微濁、淡黃、無異味；疼痛評分3分。11月2日(術后24 d)1點處創面100%紅色，3～5點方向創面100%紅色，7～9點方向創面75%紅色，25%黃色，10～11點方向創面75%紅色，25%黃色；4個創面滲液量少(<5 ml/24 h)，滲出液澄清、無色、無異味；疼痛評分2分；停用愛康膚銀敷料。11月9日(術后31 d)后1點方向和7～9點方向傷口愈合；3～5點方向創面變淺且縮小，創面呈新生肉芽組織；10～11點處傷口創面變淺，大小無改變，創面呈粉色爬皮期，DET評分5分。11月16日(術后38 d)后創面完全愈合。

2.3重視人文關懷，給予心理支持造口改變了患者原有的排便模式，患者尚未完全適應和接受，容易產生悲觀甚至絕望的心理[3]。針對患者現存心理狀況，特地安排了1名造口探訪者與她進行真誠、耐心地交流與溝通，幫她逐漸樹立積極樂觀面對造口的心態；同時，每次創面換藥和造口護理時，請家屬積極參與到其中，并向患者講解換藥方法、造口進展情況，詢問患者感受，讓患者感受到家人的關愛，慢慢接受造口的存在。

2.4加強飲食指導患者造口通暢，排便正常，可正常飲食，除了多飲水外，指導家屬給予優質蛋白質、高碳水化合物、高維生素、少渣飲食，如魚肉、雞蛋、米飯等，以供給組織營養，促進傷口創面愈合。回腸造口患者適當進食可溶性纖維或吸水性強的粗纖維固體食物后排出的大便較稠，如紅薯、葉類蔬菜等容易使糞便成形，便于收集而不易滲漏[4]。告知其注意飲食衛生，避免進食易產氣食物，如蘿卜、洋蔥、豆制品等；避免高碳酸飲料，如雪碧、可樂；避免進食容易產生腹瀉的食物，如啤酒、綠豆等。

2.5加強延續護理有研究顯示，實施延續性護理，有利于提高患者疾病相關知識認知程度，從而有利于改善患者健康行為的依從性，證明延續性護理可以改善患者疾病認知，改良生活習慣，對預防或減少疾病復發有積極意義[5]。對永久性腸造口患者的護理不要局限于住院時期，需要貫穿于患者治療康復全程[6]，臨時性造口患者同樣如此。本病例為門診患者，每次換藥后都根據創面情況預約下次換藥時間，并強調一定要按時換藥不能等到造口袋貼不牢才來換藥；教會患者家屬加入并學會使用我科的造口微信平臺，遇到問題及時與造口治療師溝通，同時造口治療師利用微信平臺了解患者情況，關心、支持并安慰患者，幫助其心理康復，鼓勵其學會造口護理方法，樹立其重返正常生活的信心，并提醒患者按時來換藥。

3　討　論

本例回腸袢式造口術后造口周圍皮膚潰瘍因電刀灼傷、支撐管壓力等原因引起，需要和醫師一起探討手術的精細化操作及造口手術的細節管理，積極預防類似并發癥的發生。造口周圍皮膚潰瘍創面雖然不大，但分散在造口周圍，且DET評分較高，嚴重影響底盤粘貼，極容易引起滲漏，患者心理負擔重，給護理帶來了一定的挑戰性。經造口治療師會診并全面評估后，采用DET評分系統對造口周圍皮膚狀況進行客觀量化評估，制定了有效的造口處理方案。及時預防和去除危險因素，應用銀離子、水膠體等新型傷口敷料和合適的造口護理用品，積極抗感染并有效收集糞便，保護創面和皮膚，減少換藥次數，有效促進創面愈合。同時，重視人文關懷，給予心理支持，注重患者的院后及延續護理等是該患者順利康復的關鍵。

[1]朱曉峰，張濤．回腸袢式造口術在老年梗阻性直乙狀結腸癌患者中的應用[J].臨床醫學工程，2012，19(4)：551-553．

[2]袁寶芳，陸風英，徐旭娟，等．袢式造口術后粘貼造VI袋“三一致”法的效果觀察[J]．護理學報，2012，19(3A)：55-57．

[3]梁艷.腸造口患者手術前后心理分析與護理干預[J].全科護理，2011,9(9B):2404-2405.

[4]鈡紫鳳，王飛霞.回腸造口周圍刺激性皮炎的護理[J].護理與康復，2009，8(3)：215-217.

[5]劉春,路潛,鄭楊,等.微創治療尿石癥術后實施延續性護理對患者疾病相關知識認知情況的影響[J].中國微創外科雜志，2015，15(3)：256-260.

[6]何瑗年.院外連續護理中永久性腸造口患者生活質量及影響因素[J].中國醫藥報道，2015,12(12)：165-168.

(本文編輯劉學英)

537000玉林市廣西玉林市第一人民醫院結直腸肛門外科

陳世妮:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.070

2016-01-06)