長程錄像腦電圖監測診治兒童非驚厥性癲癇持續狀態的護理配合

項慧慧 何彩英

(湖北省武漢市兒童醫院神經內科，湖北 武漢 430015)

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長程錄像腦電圖監測診治兒童非驚厥性癲癇持續狀態的護理配合

項慧慧 何彩英

(湖北省武漢市兒童醫院神經內科，湖北 武漢 430015)

目的 探討長程錄像腦電圖監測在診治兒童非驚厥性癲癇持續狀態的護理配合。方法 采用的錄像腦電圖是日本光電9200k型，根據國際10-20系統定位法安裝頭皮盤狀電極，監測時間為24～48 h左右，做好監測前、監測中及監測后的護理配合。監測前做好頭皮準備；飲食、藥物及穿衣的管理；監測病床安全設置；患兒上肢穿刺留置針；備好心電監護儀等急救物品；備無菌治療盤并用20 mL注射器抽取生理鹽水18 mL加氯硝西泮2 mL。監測中做好心理護理；電極線安裝及執行誘發試驗；觀察發作前的先兆；即刻治療藥物評價配合；抗非驚厥性癲癇持續狀態及抗癲癇治療的護理；藥物不良反應預防；腦保護護理；減少儀器對腦電圖干擾。監測后繼續抗癲癇治療，定期復診。結果 3例患兒靜脈推注氯硝西泮后，臨床發作停止或好轉，腦電圖異常節律可恢復正常。結論 懷疑非驚厥性癲癇持續狀態患兒，通過長程錄像腦電圖監測患兒發作期腦電圖，及時靜脈推注氯硝西泮評價，護理配合到位，可以明確患兒診斷。

非驚厥性癲癇持續狀態； 長程錄像腦電圖； 兒童； 護理配合

Non epileptic status; Long range video EEG; Children; Nursing cooperation

癲癇持續狀態(Status epilepticus,SE)是神經科危重癥，尤其多見小兒，根據臨床發作的形式分為驚厥性(Convulsive slalus epilepticus,CSE)和非驚厥性持續狀態(Nonconvulsive slalus epilepticus,NCSE)。人們對前者有較深刻的認識，但后者因無驚厥發作且臨床表現復雜多樣，常表現為煩躁、肢體或面部輕微抽動等認知，行為意識狀態的異常，表現形式多樣且缺乏特征性，在做長程錄像腦電圖(Video electroencephalogram,VEEG)監測前極易被漏診，常被漏診或誤診為病毒性腦炎，精神病，癔癥等，而延誤治療致不可逆腦損害。近年來，VEEG監測的應用已能有效診治NCSE的發作，現將我科VEEG監測診治3例兒童NCSE的護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院神經內科2014年2月-2015年10月共收治3例NCSE患兒，其中，男2例，女1例，年齡分別為12,10歲,8歲，神經系統查體均無陽性定位體征，頭顱MRI檢查均未見明顯異常。

1.2 臨床癥狀及腦電圖表現

1.2.1 病例1 患兒男,12歲，表現為抽搐伴精神、行為異常3 d入院，抽搐時表現雙眼斜視、口唇發紺、口吐白沫、四肢抖動、意識喪失，持續2～10 min自行緩解，伴煩躁、無發熱，在外予抗感染、脫水治療無好轉。入院后初步診斷“癲癇”、“情緒障礙”。患兒入院后主要表現為喃喃自語，反應能力較慢，間斷性出現左側上肢突發伸直，活動欠靈敏，請外院精神科醫生助診，做心理輔導無效。靜脈推注氯硝西泮后癥狀明顯好轉。入院后第1次做VEEG監測，腦電圖顯示：大腦左側前頭部大量局限性不規則活動及節律間斷或持續陣發，懷疑小兒NCSE，即加用奧卡西平口服，患兒煩躁無明顯好轉，繼而出現了焦慮、幻視、幻聽。第2次做VEEG監測，在腦電圖監測下予氯硝西泮2 mg緩慢靜脈推注，腦電圖監測顯示大腦右側前頭部慢波活動明顯減少，可恢復到正常節律，支持小兒NCSE，由于氯硝西泮應用后仍有臨床發作，沒有達到滿意效果，即給予咪達安定1 μg/(kg·min)靜脈泵入，每15～20 min增加1 μg/(kg·min),直至發作控制為止。

1.2.2 病例2 患兒男,10歲，表現為表情呆滯，自覺胸前區不適，喜歡用雙手交替拍打胸前區，隨后無自發言語，四肢無力，嚴重時倒地，能咀嚼吞咽，但不主動進食，無抽搐發生，呼之無應答，但能執行簡單指令，每次持續數小時。入院前5 d每天均有發作，外院一直按“癔癥”治療無效，入院后診斷“心因性疾病”，“癲癇”。 常規腦電圖描記彌漫性慢波發放，靜脈推注氯硝西泮后病情有好轉。做VEEG監測，腦電圖描記發作期背景節律活動變慢，全導持續性1.5～3.5 Hz棘慢綜合波或彌漫性慢波發放，即予氯硝西泮1 mg靜脈緩慢推注，患兒腦電圖慢波活動明顯好轉，可恢復到正常節律，臨床發作停止。

1.2.3 病例3 患兒女，6歲，表現為發作性雙眼無神，呼叫名字無反應，有時可以進行簡單對答，但答非所問，有時可以聽懂并執行簡單命令，事后患兒基本不能回憶發作過程，偶有片面的符合事實的記憶，否認身體各部位有肌陣攣的動作，每次持續時間15 min至2 h，每天發作10余次。入院后常規腦電圖描記發作期一次，表現為雙側大腦半球對稱同步、彌慢性高波幅節律，即給予抗癲癇藥物丙戊酸鈉口服后，病情有好轉，每日發作減少至4～5次,即行VEEG監測，監測中記錄到2次上述發作，靜脈推注氯硝西泮2 mg后發作終止，腦電圖恢復到正常節律。

1.3 方法 采用VEEG日本光電9200k型，患兒常規用肥皂洗頭和/或剃頭，已用抗癲癇藥物者不停藥。根據國際10-20系統定位法安裝頭皮盤狀電極，做好監測前、監測中及監測后的護理配合工作，監測時間為24～48 h左右。其中,1例患兒1次住院期間先后做了2次VEEG監測，2例患兒分別做了1次VEEG監測。患兒發作期即刻治療藥物評價。

1.4 藥物反應性判斷標準 顯效：臨床發作完全控制，EEG癲癇性放電抑制50%以上，作用維持30 min以上；有效：臨床發作控制，EEG癲癇性放電抑制50%以下，作用維持10～30 min以上；無效：臨床及EEG無改善，或改善作用不足10 m[5]。

1.5 結果 3例患兒靜脈推注氯硝西泮后，臨床發作停止或好轉，2例顯效，1例有效，腦電圖異常節律可恢復正常。

2 護理配合

2.1 提高認識，有效溝通 NCSE由于缺乏明顯的運動特征，再加上患兒大都是首次發作，臨床診斷有一定難度，容易漏診。NCSE極少自然緩解，持續時間長會導致患兒腦細胞的損傷和死亡。護理人員和患兒家屬提高對NCSE的認識非常重要。確診NCSE是一個反復的過程，有時患兒住院期間需反復做腦電圖檢查以明確診斷，會給患兒家屬增加一定的經濟負擔，由于患兒做VEEG監測時要限制患兒活動，只能在床上和床周活動，也會給患兒增加身體的不適，護理人員要認真做好解釋工作。VEEG監測解決了描記患兒發作期腦電圖的問題，發作期給予即刻治療藥物評價，能有效明確診斷。文獻報道NCSE的診斷標準如下：明確的和持久的大于30 min行為、意識狀態或感知覺改變；通過臨床或神經心理檢查證實上述改變；腦電圖持續或接近持續的陣發性放電；不伴持續性的驚厥癥狀如肌肉強直、陣攣等。給予苯二氮唑后腦電圖和臨床癥狀改善。

2.2 監測前準備 頭皮準備:檢查前的當天上午用肥皂洗頭，必要時剃頭，不留發根，去除頭皮油脂以減低電阻，使頭皮與電極完好接觸。飲食和口服抗癲癇藥與平時一樣常規執行，穿對襟紐扣的棉織內衣，避免產生靜電，同時方便給患兒擦洗身體和更換內衣[4]。患兒多有精神、意識癥狀，監測患兒的病床最好靠墻，備好護欄，同時做好家長的健康教育工作，最好要有兩位家長輪流看護，防止患兒墜床，妥善地放置好床邊放大器和電極線等貴重儀器，防止患兒煩躁時拉扯電極線和破壞儀器。避開患兒頭部，盡量在上肢、手背的大血管處穿刺好留置針，并妥善固定，便于患兒發作時及時靜脈用藥。床邊備好氧氣、吸痰器、心電監護儀及輸液泵等急救物品， NCSE也能導致腦細胞的損傷和死亡，應及時保持呼吸道通暢和吸氧，減少并發癥的發生。備無菌治療盤，用20 mL注射器抽取生理鹽水18 mL加氯硝西泮2 mL,連接留置針的頭皮針、棉簽及消毒劑等相關物品。必要時備好輸液推注泵。

2.3 監測中的護理

2.3.1 心理護理 認真評估患兒及家長的心理狀態，做好患兒及家長的解釋工作，患兒存在煩躁，不合作，護士要耐心引導患兒，充分鼓勵患兒配合護士的工作；家長面對煩躁的患兒通常不知所措，有的家長認為是患兒不聽話，表現出對患兒不耐煩，甚至采取粗暴的打、罵方式對待患兒，護士要及時阻止，向家長講解患兒煩躁是疾病的一種表現，監測VEEG就是為了明確診斷，及時、有效的治療，取得患兒和家長的配合。

2.3.2 電極線安裝及執行誘發試驗 根據國際10-20系統定位法安裝頭皮盤狀電極，安裝好電極線后開始采集腦電圖，待患兒腦電圖背景波穩定后，耐心指導患兒完成睜眼、閉眼、過度換氣、閃光刺激等誘發試驗，必要時可借助眼罩完成。

2.3.3 觀察發作前的先兆，及時和醫生聯系 如果患兒在監測中出現煩躁加重，有精神、行為、感覺、情緒及性格等方面的變化，腦電圖出現背景活動變慢，有持續性的癇樣放電，患兒有可能處于NCSE的發作期，要立刻通知醫生，腦電圖的醫生到患兒監測病房，多科協助做下一步處理。

2.3.4 即刻治療藥物評價 護士將事先備好的治療盤端到患兒床旁，先檢查患兒留置針是否完好，再將稀釋好的裝有氯硝西泮藥物的注射器連接在留置針上，醫生評估患兒及患兒的腦電圖后，待醫囑開始推注藥物時，即刻緩慢推注，開始推注時嚴密觀察患兒呼吸、面色、心率的變化，同時注意觀察患兒煩躁、情緒的變化，醫生根據患兒腦電圖表現及患兒的臨床癥狀停止藥物的推注。停止后及時記錄藥物的用量和剩余的劑量，按0.1 mg/mL計算，并報告醫生。根據患兒腦電圖及患兒的臨床發作，30 min后可給予第2次氯硝西泮推注。護士要做好第2次推注藥物的準備工作。

2.3.5 抗NCSE及抗癲癇治療的護理 患兒明確診斷后需立即進行治療。抗小兒NCSE首選氯硝西泮靜脈給藥，劑量每次0.03～0.06 mg/kg,30 s推完，30 min后可重復給藥一次。本組2例對氯硝西泮顯效，1例患兒靜脈推注2次氯硝西泮有效，但不能完全控制NCSE臨床發作，即選擇靜脈泵入咪達安定，咪達安定按1 μg/(kg·min)靜脈維持，如果NCSE仍有發作，每15～20 min增加咪達安定1 μg/(kg·min)直至發作控制， 控制劑量維持24～48 h后再減量，按每3～4 min減1 μg/kg直至減完；抗癲癇治療需和抗NCSE同時進行，根據患兒的臨床表現和發作期腦電圖特點，3例患兒分別選用了卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鈉。靜脈推注氯硝西泮、咪達安定時，要有心電監護儀監測，密切注意患兒面色、呼吸、血壓及心率的變化。開始服用抗癲癇藥時要注意有無低鈉血癥，皮疹及肝腎功能的損害[6]。保證抗癲癇藥按時、按量服用到位，如果患兒煩躁不配合，必要時鼻飼。

2.3.6 藥物不良反應預防 氯硝西泮、咪達安定都是苯二氮唑類藥，苯二氮唑類藥有肌肉松弛的作用，靜脈用藥后，患兒要盡量平臥休息，不要馬上進水、進食，待體力恢復后才能進水、進食，以免患兒吞咽無力而出現誤吸。為了保證能量及水分的供給，藥物的服用要到位，必要時鼻飼；咪達安定泵入5～8 h后容易導致血栓性靜脈炎發生，選擇穿刺部位時盡量選擇上肢粗、大血流豐富的大血管，咪達安定充分稀釋，選擇水膠體敷料固定，密切觀察穿刺部位的皮膚情況，及時處理[7]。

2.3.7 腦保護護理 最好安排患兒在單獨的病房，吸氧，保持病室安靜，光線暗淡，適宜的溫濕度；也可播放舒緩的輕音樂，降低患兒煩躁的程度；也可在患兒前額進行冷敷，降低腦細泡的耗氧量。遵醫囑靜脈泵入20%的甘露醇，降低腦水腫。

2.3.8 減少儀器對腦電圖干擾 腦電活動是一種非常微弱的生物電信號，因而需要經過數百倍的放大才能在頭皮上記錄到。由于患兒病情的特殊性，需要應用吸痰器、心電監護儀及輸液泵等。降低儀器的干擾可執行以下幾方面的措施。更換頭皮電極地線，保證長程錄像腦電圖監測儀外接地線良好；吸痰器和輸液泵事先充足電，盡量少在病房使用電源；心電監護儀的插座禁止和長程錄像腦電圖監測儀同插座，并且盡量遠離腦電圖的放大器，而且有良好的接地裝置[7]；如果患兒病情穩定，可間斷使用心電監護儀或在泵入苯二氮唑類藥時使用，以上儀器使用完后盡快關閉電源，減少干擾。

2.4 監測后的護理 患兒病情穩定后，取下電極，溫水清除頭皮上的導電膏，注意保暖，防止著涼。告知患兒及家長長期、規律服用抗癲癇的重要性，一般3～5年，遵醫囑定期復查血常規、肝腎功能，抗癲癇藥的血藥濃度及長程錄像腦電圖。患兒如有異常及時就診。

3 討論

兒童NCSE沒有典型特征性表現，以往不被醫護人員和家長認識和重視，但NCSE和CSE一樣，如果不及時治療可造成患兒認知功能損害。目前VEEG監測解決了患兒NCSE診斷難的問題，同時通過對監測中腦電圖的動態觀察，判斷抗NCSE藥物靜脈應用的效果，指導藥物的調整和藥物劑量的增減。為了及時判斷患兒NCSE發作期腦電圖的變化，即刻治療評價藥物氯硝西泮要事先處于待用狀態，心電監護儀也要事先接上，保證患兒在監測的第一時間出現NCSE發作時進行診治。護士應掌握兒童NCSE的相關知識，善于觀察和發現NCSE表現的患兒，及時、認真、科學地做好VEEG監測在診治兒童NCSE的配合工作，為成功診斷和治療患兒NCSE起到重要作用。

通過對兒童NCSE認識地不斷提高，回顧分析小兒神經內科的危重病例，有些病例疑似NCSE，如有意識障礙的癲癇性腦病、中毒性腦病、病毒性腦炎及缺血缺氧腦病等。今后有待加強意識障礙危重患兒的VEEG監測，及時診斷或排除NCSE。也有文獻[9]報到昏迷患者存在NCSE。護士要進一步加強NCSE知識的健康宣教，進一步探討VEEG監測在意識障礙患兒中的護理配合。同時也認識到小兒神經內科病房設置VEEG監測的重要性和必要性。

[1] 李克偉.兒童驚厥性與非驚厥性癲癇持續狀態的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014,35(23):3511-3512.

[2] 朱麗評，席加水，王學禹，等.兒童非驚厥性癲癇持續狀態12例臨床特征與預后分析[J].中國實用兒科雜志，2012,27(4):285.

[3] 中國抗癲癇協會.臨床診療指南:癲癇病分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009:66-67.

[4] 何彩英.長程錄像腦電圖監測在糾正兒童醫源性難治性癲癇中應用的護理配合[J].中國實用護理雜志，2014,30(14)：47.

[5] 朱麗評，席加水，王學禹，等.兒童非驚厥性癲癇持續狀態12例臨床特征與預后分析[J].中國實用兒科雜志,2012,27(4):286.

[6] 師海波，王克林.臨床最新藥物手冊[M].北京：軍事醫學科學出版社，2008：354-355，304-305.

[7] 劉曉燕.臨床腦電學[M].北京：人民衛生出版社，2005:164.

[8] 申浩，常亮，管軍，等.昏迷患者非驚厥性癲癇持續狀態的臨床特點[J].臨床神經病學雜志，2013,26(3)：228.

項慧慧(1982-)，女，遼寧，本科，主管護師，副護士長，從事神經內科護理及護理管理工作

何彩英，E-mail：hecaiying936@163.com

R473.74,R742.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.019

2016-01-11)